陳開(kāi)瀾，李建新，熊昊，李暉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院，武漢430016)

兒童系統(tǒng)性EB病毒(EBV)陽(yáng)性的T細(xì)胞淋巴瘤既往也稱作兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性的T細(xì)胞淋巴細(xì)胞增殖性疾病，由于其暴發(fā)性、高侵襲性和高增殖性，WHO于2016年將其從EBV感染相關(guān)淋巴增殖性疾病中劃分出來(lái)并歸類為EBV相關(guān)的NK/T細(xì)胞淋巴瘤[1]。但由于該病在臨床上與EBV感染相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征(HLH)、暴發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)相似，在病理形態(tài)上又與慢性活動(dòng)性EBV感染、外周T細(xì)胞淋巴瘤相仿，造成該病診斷和評(píng)估困難，影響治療方案的選擇。因此，有必要詳細(xì)了解這類疾病的病因、臨床過(guò)程、診斷要點(diǎn)及治療方案。提高對(duì)兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴瘤的認(rèn)識(shí)，有助于減少病死率，使患兒獲得更多生存機(jī)會(huì)。現(xiàn)回顧性分析1例系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴瘤患兒的診治過(guò)程，為該病的合理診斷及治療策略提供參考。

1 資料分析

1.1 癥狀體征 患兒，女，3歲7個(gè)月，因間斷發(fā)熱20余天入院。病初為低熱，1周后出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)39.9 ℃，伴間斷腹痛，無(wú)咳嗽、嘔吐及腹瀉，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部B超提示腸系膜淋巴結(jié)炎，給予抗感染治療1周發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)。起病以來(lái)，精神食欲欠佳，睡眠一般?；純杭韧鶡o(wú)反復(fù)感染病史，否認(rèn)結(jié)核接觸史?；純合档?胎第1產(chǎn)，出生體重1.8 kg。18個(gè)月會(huì)獨(dú)立行走，2歲能夠說(shuō)話。入院時(shí)查體：神志清，反應(yīng)可，身高90 cm(

1.2 輔助檢查 血常規(guī):白細(xì)胞3.02×109/L，中性粒細(xì)胞1.07×109/L，血紅蛋白78 g/L，血小板正常。外周血未見(jiàn)異常淋巴細(xì)胞。真菌1-3-β-D葡聚糖陰性。超敏C反應(yīng)蛋白32 mg/L(參考值0～8 mg/L)。降鈣素原0.230 ng/mL(參考值0～0.046 ng/mL)。結(jié)核芯片及結(jié)核感染γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)(T-SPOT)陰性。血培養(yǎng)陰性、肥達(dá)反應(yīng)、細(xì)小病毒B19 DNA陰性。EBV衣殼抗原(VCA)IgG、IgM均陽(yáng)性、核抗原(NA)及早期抗原(EA)IgG陰性。血EBV-DNA 5.03×104copies/mL?？偰懠t素38.6 μmol/L(參考值2～19 μmol/L)，白蛋白35.7 g/L(參考值39～53 g/L)，余項(xiàng)正常。LDH 673 U/L(參考值120～300 U/L)。甘油三酯3.36 mmol/L(參考值0.32～1.46 μmol/L)。甲狀腺功能正常。鐵蛋白813 ng/mL(參考值10～291 ng/mL)?？扇苄訡D25>7 500 U/mL(參考值223～710 U/mL)。免疫全套：IgG 10.8 g/L(參考值4～10.39 g/L)，IgA 9.35 g/L(參考值0.28～1.08 g/L)，IgM 1.89 g/L(參考值0.42～1.73 g/L)，C32.14 g/L(參考值0.8～1.26 g/L)，C40.5 g/L(參考值0.1～0.4 g/L)。T細(xì)胞亞群：CD3+88.47%(參考值38.56%～70.06%)、CD4+53.91%(參考值14.21%～36.99%)、CD8+正常、CD16+CD56+3.11%(參考值7.92%～33.99%)、CD19+8.38%(參考值10.86%～28.03%)。抗核抗體：ANA核仁型1∶320。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示增生明顯活躍，紅系比例增高，有核細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)粗大溶酶體顆粒，偶見(jiàn)噬血細(xì)胞。遺傳代謝性疾病篩查：尿有機(jī)酸氣相質(zhì)譜及串聯(lián)氨基酸和?；鈮A譜均無(wú)明顯異常。胸腹部CT提示雙肺紋理增強(qiáng)，胸腔少量積液，心包積液，肝脾腫大，雙側(cè)腋下及胸骨上窩、腔靜脈周圍淋巴結(jié)增多、增大并中度強(qiáng)化。頭顱MRI平掃示雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室稍大。

1.3 病理檢查和基因檢測(cè) 入院1周后行頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)。病理結(jié)果：兒童EBV陽(yáng)性T細(xì)胞增殖性疾病。表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分被破壞，濾泡消失伴開(kāi)放的淋巴竇，副皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)增伴有較多同質(zhì)性中小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，該淋巴細(xì)胞核深染且形態(tài)不規(guī)則。免疫組化檢查：CD1a、CD30、CD56、Lysozyme均陰性，Ki67、PGM1、、CD3、CD7、CD4、CD8均陽(yáng)性。EBER原位雜交陽(yáng)性，基因重排TCRβ顯示單克隆性條帶。同時(shí)用二代測(cè)序技術(shù)行遺傳性血液和免疫系統(tǒng)疾病基因篩查(由天津血液病研究完成檢測(cè))發(fā)現(xiàn)患兒LYST基因存在非等位基因的兩個(gè)雜合突變，分別是5號(hào)外顯子的1183位點(diǎn)C>T，6號(hào)外顯子2813位點(diǎn)G>T，先證者驗(yàn)證提示此兩處突變均來(lái)源于其母親(母親身體健康)。

1.4 治療及隨訪 患兒入院后仍有反復(fù)發(fā)熱，給予抗感染及抗病毒治療后效果不佳，考慮其臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果已滿足HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)8條中的5條(發(fā)熱、肝脾腫大、鐵蛋白>500 ng/mL，骨髓可見(jiàn)噬血細(xì)胞，sCD25>2 500 U/mL)，故于患兒入院第9天按照HLH-2004方案給予誘導(dǎo)緩解治療(地塞米松、環(huán)孢素A、依托泊苷及丙種球蛋白沖擊治療)。治療1周后患兒體溫正常，頸部及腋下淋巴結(jié)較前有縮小，繼續(xù)按原方案治療2周后地塞米松減量，并改為每周1次依托泊苷。治療第3周患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞1.45×109/L、中性粒細(xì)胞0.94×109/L、血紅蛋白82 g/L、血小板正常，EBV-DNA 9.44×105copies/mL較前明顯升高，鐵蛋白也進(jìn)一步增高至1 117.4 ng/mL。同時(shí)發(fā)現(xiàn)雙眼球明顯突出，眼部MRI提示雙眼球外上方眶內(nèi)肌錐外腫塊影。此時(shí)結(jié)合患兒病理結(jié)果及臨床表現(xiàn)和進(jìn)展情況，診斷為兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴瘤。患兒家長(zhǎng)要求轉(zhuǎn)外院治療，患兒1周后死于多器官功能衰竭并感染性休克。

2 討論

兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性的T細(xì)胞增殖性疾病由于其侵襲性及單克隆性的特點(diǎn)，2016年WHO將其明確歸類于NK/T細(xì)胞淋巴瘤。該病臨床表現(xiàn)為EBV感染后大量單克隆性T細(xì)胞增殖并呈全身系統(tǒng)性改變。發(fā)病原因有兩種：一種為急性EBV感染[1，2]。正如本例患兒EBV-VCA IgM、IgG均陽(yáng)性，而NA IgG及EA IgG陰性(原發(fā)感染與慢性活動(dòng)性感染，EBV有不同的抗體表達(dá))，表明為EBV急性原發(fā)性感染[3]，同時(shí)伴有肝脾淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等表現(xiàn)，淋巴結(jié)病理EBER原位雜交陽(yáng)性，TCR重排單克隆條帶，均說(shuō)明EBV感染的淋巴結(jié)病變已經(jīng)出現(xiàn)全身系統(tǒng)性改變及克隆性增殖。另一種病因是慢性活動(dòng)性EBV感染加重型[1，4]，主要表現(xiàn)為反復(fù)3個(gè)月以上的EBV感染后，出現(xiàn)暴發(fā)性臨床改變。從病理特點(diǎn)上，系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴瘤主要表現(xiàn)為正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)被破壞，惡性程度越高、破壞越明顯，副皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)增，一群核質(zhì)深染且形態(tài)不規(guī)則的同一性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。由于浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞是EBV陽(yáng)性αβ殺傷性T細(xì)胞，免疫組化結(jié)果主要為CD2、CD3陽(yáng)性，CD4、CD8單陽(yáng)性或CD4、CD8雙陽(yáng)性；同時(shí)，反映細(xì)胞毒性功能的分子如細(xì)胞毒顆粒相關(guān)TIA-1及granzyme B為陽(yáng)性，而CD56為陰性[5]。

2008年有研究者曾將EBV相關(guān)T細(xì)胞/NK細(xì)胞淋巴組織增殖性疾病根據(jù)病理形態(tài)及組織克隆性分為A1、A2、A3、B類共4類[6]。A1為多形性病變/多克隆性；A2為多形性病變/EBV感染細(xì)胞單克隆性；A3為單形性病變/單克隆性；B為暴發(fā)性臨床表現(xiàn)(單形性病變/單克隆性)。從臨床表現(xiàn)來(lái)說(shuō)A3相當(dāng)于慢性活動(dòng)性EBV感染加重型，而B(niǎo)類似于急性EBV感染導(dǎo)致的兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴瘤。然而在實(shí)際工作中，病理分型為A1、A2患者臨床上卻迅速惡化呈暴發(fā)性表現(xiàn)，病理類型為A3或單克隆性改變者也有可能呈現(xiàn)緩慢、溫和的疾病過(guò)程。免疫分型方面，有研究認(rèn)為CD8單陽(yáng)性、T細(xì)胞抗原的丟失(如CD5表達(dá)減弱)提示淋巴瘤，但在EBV感染相關(guān)HLH患者骨髓中也同樣可以發(fā)現(xiàn)一群CD5、CD7表達(dá)下調(diào)且HLA-DR異常表達(dá)的淋巴細(xì)胞[7]。有研究認(rèn)為染色體核型異常才是導(dǎo)致EBV感染后惡性腫瘤轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵因素[8]。因此，兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性的T細(xì)胞淋巴瘤的診斷類型雖然屬于淋巴瘤，但病理診斷并不是其惟一診斷依據(jù)，應(yīng)是基于病理檢查、免疫分型、克隆性分析及臨床表現(xiàn)各因素綜合診斷[9]。

由于兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性的T細(xì)胞淋巴瘤臨床上類似HLH，因此對(duì)于疑似HLH的患兒需要根據(jù)病史、影像學(xué)表現(xiàn)、遺傳學(xué)背景及必要的病理組織活檢來(lái)明確診斷[10]。首先根據(jù)病史明確患兒有無(wú)進(jìn)行性體重下降，有無(wú)肝脾及淋巴結(jié)腫大和新發(fā)腫塊等臨床資料，進(jìn)一步通過(guò)MRI或PET-CT檢查明確有無(wú)淋巴瘤相關(guān)影像學(xué)證據(jù)，最終需要對(duì)病變組織進(jìn)行活檢病理、免疫分型及染色體檢測(cè)，才能確定兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴瘤的診斷。其次，EBV檢測(cè)對(duì)本病診斷也是必不可少的。EBV陽(yáng)性可見(jiàn)于原發(fā)和繼發(fā)性HLH中，同時(shí)也是很多淋巴瘤的致病因素。因此，EBV感染相關(guān)HLH可能實(shí)際上也是淋巴瘤。EBV在淋巴瘤及感染性疾病中的裂解和潛伏狀態(tài)不同，監(jiān)測(cè)EBV在不同淋巴細(xì)胞亞群的感染水平有利于評(píng)估預(yù)后及進(jìn)行針對(duì)性治療[11，12]。最后基因檢測(cè)也是確診兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴瘤的必要步驟，存在HLH相關(guān)基因缺陷者往往淋巴瘤患病風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。有已知HLH相關(guān)基因缺陷的淋巴瘤患者，診斷上應(yīng)為原發(fā)性HLH[14]，治療上通過(guò)化療控制淋巴瘤后，往往需要行造血干細(xì)胞移植替代缺陷基因才能根本治療疾病。本例患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大，符合HLH；外周血EBV-VCA IgG、IgM均陽(yáng)性，EBV-DNA增高，淋巴結(jié)EBER原位雜交陽(yáng)性，有明確的EBV感染組織學(xué)證據(jù)；淋巴結(jié)活檢提示CD3+、CD7+、CD4+、CD8+T細(xì)胞克隆性增殖；HLH相關(guān)基因測(cè)序顯示LYST基因存在不同位點(diǎn)的兩個(gè)雜合突變，但均來(lái)源于其健康的母親，故不具有致病性，不是原發(fā)性HLH?；純涸诳刂艸LH后還出現(xiàn)新發(fā)淋巴瘤包塊浸潤(rùn)，最終診斷為兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性的T細(xì)胞淋巴瘤。

系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴瘤目前還沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案，該病病情進(jìn)展快，病死率甚至高達(dá)90%[8]。本研究患兒采用HLH-2004的初始誘導(dǎo)治療，病情短暫控制后再度發(fā)熱，EBV-DNA、鐵蛋白均進(jìn)一步增高，并且出現(xiàn)雙眼眶外肌腫塊浸潤(rùn)，病情迅速惡化導(dǎo)致死亡。目前普遍認(rèn)為造血干細(xì)胞移植是惟一能治愈該淋巴瘤的方法。針對(duì)移植前的治療可以借鑒日本學(xué)者的3步方案[15]：一是采用類似HLH早期誘導(dǎo)方案抑制被激活的淋巴細(xì)胞；二是采用聯(lián)合化療如改良的CHOP方案、ESCAP方案進(jìn)一步清除被EBV感染的T細(xì)胞及NK細(xì)胞；三是2～3個(gè)療程化療后橋接減低劑量預(yù)處理的造血干細(xì)胞移植(可選擇臍血移植或親緣性半相合移植)。但考慮到兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性的T細(xì)胞淋巴瘤常常合并HLH，對(duì)化療的耐受性差，同時(shí)由于移植前供者的選擇需要一段時(shí)間而疾病呈暴發(fā)性，患者往往沒(méi)有機(jī)會(huì)進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。由于該類淋巴瘤與EBV的感染密切相關(guān)，也有研究報(bào)道通過(guò)激素或EBV特異性T細(xì)胞輸注等方式成功治療的病例[16]，因此需要探索造血干細(xì)胞移植以外的針對(duì)EBV感染的靶向治療手段。例如,受利妥昔單抗治療移植后淋巴細(xì)胞增殖性疾病的啟發(fā)，有學(xué)者認(rèn)為利妥昔單抗清除了EBV對(duì)T細(xì)胞的持續(xù)刺激，故對(duì)EBV陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴增殖性疾病可能有效[17]。人源化抗CD52單抗(阿侖單抗)、抗胸腺細(xì)胞球蛋白ATG和抗CCR4單克隆抗體能非特異性清除T細(xì)胞，故對(duì)EBV感染的T細(xì)胞可能有效[11，18]。熱休克蛋白抑制劑Ganetespib可選擇性殺滅EBV感染的B細(xì)胞和T細(xì)胞[19]。還可考慮針對(duì)EBV靶向治療，如體外擴(kuò)增自體EBV相關(guān)的抗原特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞后回輸，或?qū)BV特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞治療[20]。

總之，兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性的T細(xì)胞淋巴瘤是EBV感染后T細(xì)胞克隆增殖的高致死性淋巴瘤，臨床常常表現(xiàn)為HLH的癥狀。該病需要與慢性活動(dòng)性EBV感染及其他類型的淋巴瘤相鑒別，通過(guò)臨床表現(xiàn)、分子生物學(xué)指標(biāo)及病理檢查綜合考慮方可確診。該病僅采用HLH相關(guān)治療并不能完全控制病情，最終需要行造血干細(xì)胞移植治療。同時(shí)也可通過(guò)針對(duì)EBV感染的靶向治療或特異性T細(xì)胞輸注來(lái)治療該疾病。