李樹源,周琦石,周宏亮,楊佳寶,胡檉
(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣州510405;2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)
感染性骨髓炎是骨科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其病原菌以金黃色葡萄球菌最為常見,其次為表皮葡萄球菌、鏈球菌等[1]。感染性骨髓炎嚴(yán)重者可引起廣泛骨缺損,骨髓炎清創(chuàng)后大段骨缺損一直是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)難題[2]。1986年,法國學(xué)者M(jìn)asquelet等報(bào)道了一種新的骨重建方法,通過兩階段手術(shù)重建長骨骨缺損,這種骨重建方法被稱為誘導(dǎo)膜技術(shù)[3,4]。該手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,術(shù)后骨缺損愈合率高。但誘導(dǎo)膜技術(shù)二期植骨后也存在骨愈合時(shí)間較長、骨延遲愈合或不愈合、植骨吸收等問題[5]。強(qiáng)骨膠囊是一種中藥制劑,主要成分為骨碎補(bǔ)總黃酮?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),骨碎補(bǔ)總黃酮具有促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收、提高骨強(qiáng)度等作用[6]。此外,骨碎補(bǔ)總黃酮還能促進(jìn)誘導(dǎo)膜中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(BMP-2)表達(dá),加速血管化進(jìn)程,促進(jìn)骨缺損重建[7]。但目前強(qiáng)骨膠囊輔助誘導(dǎo)膜技術(shù)治療感染性骨髓炎并骨缺損的報(bào)道較少。本研究觀察了強(qiáng)骨膠囊輔助誘導(dǎo)膜技術(shù)治療感染性骨髓炎并骨缺損的臨床效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選擇2013年1月~2018年1月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的感染性骨髓炎并骨缺損患者45例。感染性骨髓炎并骨缺損診斷依據(jù):①有急性血源性骨髓炎、開放性骨折或創(chuàng)傷史;②病變局部紅腫,有壓痛或叩擊痛;③皮膚上有竇道口并流出稀薄膿液,竇道分泌物可培養(yǎng)出致病菌;④患肢增粗變形,局部肌肉萎縮,局部皮膚色素沉著;⑤X線檢查可見,局部骨質(zhì)增生、硬化,有大小不等的死骨或骨缺損區(qū)形成;MRI檢查可見,骨與軟組織炎癥改變征像。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合感染性骨髓炎診斷,一期清創(chuàng)后,骨缺損長度大于其長骨直徑的1.5倍;②采用誘導(dǎo)膜技術(shù)治療;③年齡16~65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病,如高血壓、糖尿病、冠心病等,經(jīng)治療病情仍不穩(wěn)定者;②治療依從性差或無法配合治療者;③臨床資料或隨訪資料不完整者。根據(jù)患者是否接受強(qiáng)骨膠囊輔助治療,分為觀察組24例、對(duì)照組21例。其中,觀察組男15例、女9例,年齡(42.9±8.2)歲,發(fā)病到手術(shù)時(shí)間(5.1±2.3)個(gè)月,骨缺損部位:股骨5例、脛骨19例,感染原因:開放性骨折細(xì)菌直接感染3例、骨折內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)感染21例,骨缺損長度(9.2±2.7)cm;對(duì)照組男13例、女8例,年齡(43.5±8.3)歲,發(fā)病到手術(shù)時(shí)間(5.7±2.8)個(gè)月,骨缺損部位:股骨4例、脛骨17例,感染原因:開放性骨折細(xì)菌直接感染4例、骨折內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)感染17例,骨缺損長度(9.9±2.6)cm。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或其家屬知情同意。
1.2 治療方法 兩組均采用誘導(dǎo)膜技術(shù)治療。術(shù)前完善X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查及相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果,針對(duì)性使用抗生素治療。病灶區(qū)周圍軟組織條件較差者,先行皮肌瓣移植,其中觀察組行皮肌瓣移植6例、對(duì)照組行皮肌瓣移植7例。入手術(shù)室,常規(guī)麻醉,取仰臥位,消毒、鋪巾、上止血帶,術(shù)區(qū)貼無菌保護(hù)膜。誘導(dǎo)膜技術(shù)分兩階段手術(shù)。第一階段手術(shù)沿術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)入路,縱行切開皮膚和皮下組織,逐層分離,清除竇道以及松動(dòng)的內(nèi)固定物,用刮勺刮除壞死骨組織,直至骨皮質(zhì)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血征。固定骨端,骨缺損部位置入柱狀骨水泥占位器,占位器內(nèi)填充含萬古霉素的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(每20 g聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥含萬古霉素2~4 g),待骨水泥干固后,閉合創(chuàng)口。第一階段手術(shù)后6~8周,骨水泥周圍會(huì)形成誘導(dǎo)膜,然后進(jìn)行第二階段手術(shù),沿原切口縱形切開皮膚、皮下組織和誘導(dǎo)膜,取出骨水泥占位器。取自體髂骨松質(zhì)骨或混合骨(異體骨與自體骨比例不超過1∶3)剪成細(xì)小骨粒,植入誘導(dǎo)膜內(nèi),無張力縫合、包扎手術(shù)切口。第二階段手術(shù)后早期行患肢鄰近關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,植骨1個(gè)月患肢開始部分負(fù)重,刺激局部骨痂生長。當(dāng)影像學(xué)檢查提示缺損骨臨床愈合,開始完全負(fù)重。兩組麻醉和手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。
觀察組在第一階段手術(shù)完成次日開始,餐后溫水送服強(qiáng)骨膠囊,1粒/次、3次/d。3個(gè)月為一療程,連續(xù)服用2個(gè)療程。
1.3 觀察指標(biāo) ①植骨6個(gè)月內(nèi),每個(gè)月進(jìn)行1次患肢X線檢查,植骨6個(gè)月后,每3個(gè)月進(jìn)行1次患肢X線檢查,記錄骨缺損臨床愈合時(shí)間,計(jì)算植骨1年骨缺損臨床愈合率。骨缺損臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[8]:局部無壓痛,無縱軸叩擊痛;局部無異常活動(dòng);X線檢查顯示,骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂通過骨折線;在解除外固定情況下,能連續(xù)徒步行走3 min,并不少于30步。②植骨6個(gè)月,評(píng)估植骨區(qū)骨痂Lane-sandhu X線評(píng)分[9]和疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[10]。③統(tǒng)計(jì)手術(shù)期間及植骨6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況,如關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、感染等。
2.1 兩組骨缺損臨床愈合時(shí)間和植骨1年骨缺損臨床愈合率比較 觀察組與對(duì)照組骨缺損臨床愈合時(shí)間分別為(29.96±5.05)、(34.71±5.47)周,植骨1年骨缺損臨床愈合率分別為87.5%(21/24)、85.7%(18/21)。觀察組骨缺損臨床愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05),但兩組植骨1年骨缺損臨床愈合率比較P>0.05。
2.2 兩組植骨6個(gè)月骨痂Lane-sandhu X線評(píng)分、VAS比較 觀察組與對(duì)照組植骨6個(gè)月骨痂Lane-sandhu X線評(píng)分分別為(9.25±1.75)、(7.67±1.83)分,VAS分別為(1.90±0.85)、(2.20±1.14)分。觀察組植骨6個(gè)月骨痂Lane-sandhu X線評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),但兩組VAS比較P>0.05。
2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 所有患者隨訪11~45(20.4±1.3)個(gè)月。觀察組第一階段手術(shù)后出現(xiàn)脛骨深部感染3例,其中1例因感染未能控制,行截肢手術(shù),另2例采用Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)治療,實(shí)現(xiàn)臨床骨缺損愈合;遺留膝關(guān)節(jié)僵硬伴患肢肌肉萎縮2例,經(jīng)手法松解和后期積極功能鍛煉,患肢功能逐漸恢復(fù)。對(duì)照組第一階段手術(shù)后出現(xiàn)脛骨深部感染3例,其中1例因感染未能控制,行截肢手術(shù),另2例采用Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)治療,實(shí)現(xiàn)臨床骨缺損愈合;第二階段植骨后出現(xiàn)骨質(zhì)吸收1例,經(jīng)再次植骨,實(shí)現(xiàn)臨床骨缺損愈合。觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.83%(5/24)、19.05%(4/21),兩組比較P>0.05。
感染性骨髓炎是細(xì)胞、真菌或寄生蟲感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜引起的炎癥性疾病,多數(shù)由血源性引起,也可由外傷或手術(shù)感染引起。感染性骨髓炎常伴隨骨質(zhì)的侵蝕性破壞,患者往往遺留不同程度骨缺損[11~13]。目前,修復(fù)骨髓炎合并大段骨缺損的方法主要有帶血管的腓骨移植、Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)和誘導(dǎo)膜技術(shù)[14]。其中,誘導(dǎo)膜技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,術(shù)后骨缺損臨床愈合率較高,并且術(shù)后并發(fā)癥較少,近年來被臨床醫(yī)師廣為接受[15,16]。但誘導(dǎo)膜技術(shù)二期植骨后也存在骨愈合時(shí)間較長、骨延遲愈合或不愈合、植骨吸收等問題。因此,加快植骨后成骨細(xì)胞的增殖與分化為完善誘導(dǎo)膜技術(shù)提供了一種新的思路。
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎主骨、腎藏精?!秲?nèi)經(jīng)》曰:“腎生骨髓……在體為骨。”腎精充足,則骨髓充盈,骨骼得到骨髓滋養(yǎng),才能強(qiáng)勁堅(jiān)固?!墩切姆ㄒ肌分赋?,“筋骨間作痛者,肝腎之氣傷也,用六味地黃丸”,明確指出骨傷科疾病要從肝腎論治,并列舉了大量補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨的方藥,如補(bǔ)筋丸、六味地黃丸、復(fù)元通氣散等。臨床研究證實(shí),中醫(yī)補(bǔ)腎可通過多種途徑影響骨代謝,促進(jìn)鈣磷沉積,抑制成骨細(xì)胞凋亡,促進(jìn)骨形成。強(qiáng)骨膠囊是治療骨折、骨質(zhì)疏松癥等骨傷科疾病的常用中成藥,具有補(bǔ)腎壯骨、散瘀止痛等作用。研究表明,強(qiáng)骨膠囊的主要成分為骨碎補(bǔ)總黃酮,其能促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖與分化、抑制成骨細(xì)胞凋亡等,從而發(fā)揮改善骨微結(jié)構(gòu)、增加骨密度、緩解骨痛等作用[17,18]。張軍等[19]研究發(fā)現(xiàn),骨碎補(bǔ)總黃酮含藥血清具有促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖作用,并呈量效、時(shí)效關(guān)系。蔡群斌等[20]研究發(fā)現(xiàn),骨碎補(bǔ)總黃酮在誘導(dǎo)膜形成期可促進(jìn)誘導(dǎo)膜內(nèi)VEGF、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)表達(dá),加速誘導(dǎo)膜內(nèi)血管化進(jìn)程,使誘導(dǎo)膜內(nèi)血管數(shù)量增加。王雷等[21]研究證實(shí),骨碎補(bǔ)總黃酮可促進(jìn)大鼠誘導(dǎo)膜中BMP-2、VEGF表達(dá),并呈劑量依賴性。據(jù)此推測(cè),強(qiáng)骨膠囊理論上可增強(qiáng)誘導(dǎo)膜礦化成骨效能,加快骨愈合速度。
本研究結(jié)果顯示,觀察組骨缺損臨床愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組,植骨6個(gè)月骨痂Lane-sandhu X線評(píng)分明顯高于對(duì)照組,說明強(qiáng)骨膠囊輔助誘導(dǎo)膜技術(shù)能加快患者骨缺損臨床愈合。其原因在于誘導(dǎo)膜技術(shù)的核心是骨水泥周圍炎癥反應(yīng)所形成的生物膜,膜內(nèi)含有豐富的微血管系統(tǒng)[22],這些血管垂直于骨干長軸方向生長,可為植骨生長提供充足的血液供應(yīng);此外,誘導(dǎo)膜還能分泌大量的成骨因子,如VEGF、BMP-2、TGF-β1等,這些成骨因子是后期影響植骨愈合的關(guān)鍵因素[23,24]。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組與對(duì)照組植骨1年骨缺損臨床愈合率、植骨6個(gè)月VAS以及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明強(qiáng)骨膠囊并不能影響最終的骨缺損臨床愈合率和并發(fā)癥發(fā)生率,亦不能緩解術(shù)后疼痛程度。
綜上所述,強(qiáng)骨膠囊輔助誘導(dǎo)膜技術(shù)治療感染性骨髓炎并骨缺損能夠促進(jìn)植骨生長,加快骨缺損臨床愈合,使患肢早期恢復(fù)功能,但并不影響最終骨缺損臨床愈合效果。