王翠蘭，王麗鳳

(1濟(jì)南市婦幼保健院，濟(jì)南250001；2山東省婦幼保健院)

臍帶是連接母體與胎兒的生命通道，臍帶脫垂可導(dǎo)致胎兒急性缺血缺氧，是分娩期胎兒死亡的重要原因[1]。臍帶脫垂是產(chǎn)科急癥，如無(wú)訓(xùn)練有素的快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)(RRT)，常延誤救治，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。RRT模擬培訓(xùn)是在日常工作中，虛擬一個(gè)場(chǎng)景，制定急危重癥相應(yīng)的搶救流程，反復(fù)模擬訓(xùn)練，從而提高醫(yī)護(hù)配合能力，在面臨突發(fā)病情時(shí)，多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員立即組成RRT，快速評(píng)估病情并采取相應(yīng)的診療措施。自2012年開(kāi)始，濟(jì)南市婦幼保健院開(kāi)展RRT模擬培訓(xùn)，并通過(guò)RRT救治顯性臍帶脫垂患者21例，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在濟(jì)南市婦幼保健院住院分娩的顯性臍帶脫垂患者46例，其中2012年12月～2016年11月通過(guò)RRT急救21例(RRT組)、2006年1月～2011年5月通過(guò)傳統(tǒng)模式急救25例(對(duì)照組)。顯性臍帶脫垂診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)。RRT組年齡(30.33±5.21)歲，孕周(35.97±3.58)周，孕期產(chǎn)檢次數(shù)(6.67±3.45)次，入院時(shí)胎心率(94.5±29.9)次/min，新生兒體質(zhì)量(2 623.81±834.06)g；對(duì)照組年齡(28.88±4.35)歲，孕周(35.76±3.37)周，孕期產(chǎn)檢次數(shù)(5.68±1.57)次，入院時(shí)胎心率(96.2±16.8)次/min，新生兒體質(zhì)量(2 673.59±631.02)g。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)濟(jì)南市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 急救方法 RRT組由RRT急救。RRT在產(chǎn)科日常工作中每月模擬急救訓(xùn)練1次。臍帶脫垂模擬訓(xùn)練救治流程：①呼叫：呼叫產(chǎn)科醫(yī)生3名、麻醉科醫(yī)生1名、兒科醫(yī)生1名、助產(chǎn)士3名，快速到位，分工合作，各行其責(zé)；②呼吸：糾正宮內(nèi)缺氧、變換為Sims體位、抑制宮縮，改善胎兒宮內(nèi)供氧狀態(tài)；③循環(huán)：開(kāi)通孕婦靜脈通道，緊急手術(shù)準(zhǔn)備；④分娩：爭(zhēng)取5 min內(nèi)娩出新生兒；⑤評(píng)估：母兒評(píng)估和高級(jí)生命支持，預(yù)防產(chǎn)后大出血、感染等。對(duì)照組于傳統(tǒng)模式下急救，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，自發(fā)組織搶救。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組從確診臍帶脫垂至胎兒娩出所間隔的時(shí)間(DDI)、分娩方式、新生兒出生1 min Apgar評(píng)分、產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后體溫、住院時(shí)間。

2 結(jié)果

RRT組急診入院確診8例、臨產(chǎn)后確診13例，多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員到位時(shí)間1～5 min；陰道分娩3例(1例早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口開(kāi)全陰道分娩；1例胎膜早破保胎治療5 d，宮口開(kāi)大，臍帶脫垂至陰道內(nèi)，家屬拒絕剖宮產(chǎn)，死產(chǎn)；1例入院時(shí)死胎最終自然分娩)、緊急剖宮產(chǎn)18例，無(wú)一例出現(xiàn)產(chǎn)后大出血、感染、切口愈合不良等并發(fā)癥。對(duì)照組急診入院確診7例、臨產(chǎn)后確診18例(其中雙胎2例，1例胎膜早破臍帶自行脫出，另1例長(zhǎng)嬰娩出后，次嬰發(fā)生臍帶脫垂，因胎心慢，緊急剖宮產(chǎn)分娩)，多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員到位時(shí)間>5 min；陰道分娩3例(2例早產(chǎn)死產(chǎn)，宮口開(kāi)全陰道分娩；1例胎兒生長(zhǎng)受限，胎頭吸引助產(chǎn)娩出)、緊急剖宮產(chǎn)22例，除術(shù)后出現(xiàn)體溫升高4例外，未出現(xiàn)產(chǎn)后大出血、感染或切口愈合不良等并發(fā)癥。兩組DDI、新生兒出生1 min Apgar評(píng)分、產(chǎn)時(shí)出血量及住院時(shí)間比較見(jiàn)表1。

表1 兩組DDI、新生兒出生1 min Apgar評(píng)分、產(chǎn)時(shí)出血量及住院時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

孕婦分娩時(shí)有可能出現(xiàn)臍帶脫垂、羊水栓塞、子宮破裂等并發(fā)癥，可瞬間威脅母嬰生命。因此，在產(chǎn)科建立RRT尤為重要。1952年丹麥哥本哈根成立了全球第一家對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者的應(yīng)急管理團(tuán)隊(duì)[2]，普通病房可借鑒重癥監(jiān)護(hù)室的管理模式，在患者病情變化初期啟動(dòng)RRT積極救治。2014年美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)中，將產(chǎn)科RRT列為有效的孕產(chǎn)婦管理模式，通過(guò)日常模擬訓(xùn)練，提高醫(yī)護(hù)配合能力，從而改善母嬰結(jié)局[3]。RRT模擬訓(xùn)練的精髓與核心為“TCL”和“BCD”[4]。T即團(tuán)隊(duì)合作，參與搶救的醫(yī)護(hù)人員要配合默契；C即溝通；L即領(lǐng)導(dǎo)力，由年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)指揮，協(xié)調(diào)搶救。模擬訓(xùn)練過(guò)程中，B即病情簡(jiǎn)介，模擬培訓(xùn)的背景介紹，演練的目的、流程、方法；C即協(xié)調(diào)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員之間協(xié)調(diào)有序，整個(gè)團(tuán)隊(duì)對(duì)流程了如指掌；D即評(píng)估分析和總結(jié)，分析不足，持續(xù)改進(jìn)并強(qiáng)化。通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練，把知識(shí)和技能訓(xùn)練成肌肉的本能反應(yīng)[4]，一旦遇到各種危急情況，不需思考即可做出反應(yīng)。產(chǎn)科RRT的目的在于早發(fā)現(xiàn)、早評(píng)估、早干預(yù)，從而降低不良事件的發(fā)生。臨床通常采用英國(guó)改良的產(chǎn)科早期預(yù)警參數(shù)作為RRT的啟動(dòng)指標(biāo)[3]，當(dāng)體溫、血壓、心率等生命參數(shù)有一項(xiàng)或多項(xiàng)出現(xiàn)異常時(shí)，立即啟動(dòng)RRT緊急救治。產(chǎn)科借鑒以上方法，但其相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)仍未達(dá)成共識(shí)。因此，建立符合我國(guó)孕產(chǎn)婦急危重癥特點(diǎn)的RRT，仍任重道遠(yuǎn)[5]。

臍帶脫垂的發(fā)生率較低，一般為0.2%～10%[6]，但病情危急。濟(jì)南市婦幼保健院自2012年開(kāi)展RRT模擬培訓(xùn)，對(duì)產(chǎn)科所有醫(yī)護(hù)人員反復(fù)模擬培訓(xùn)，每月訓(xùn)練1次，從而對(duì)各種產(chǎn)科急危重癥達(dá)到RRT急救。在接診臍帶脫垂患者時(shí)，按相應(yīng)的流程有條不紊處理，從而進(jìn)行快速有效救治。在以往傳統(tǒng)產(chǎn)科管理模式中，各科室配合不力，無(wú)有效溝通，易延誤救治[7]。本研究結(jié)果顯示，RRT組均得到及時(shí)有效救治，DDI明顯縮短，治療過(guò)程流暢有序，醫(yī)護(hù)人員均快速到位；盡管多數(shù)病例發(fā)生在夜間或凌晨，但各科室醫(yī)護(hù)人員快速到位，各行其責(zé)，母嬰結(jié)局良好。而對(duì)照組多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員到位時(shí)間明顯延遲。錢(qián)志大等[8]認(rèn)為，DDI與圍產(chǎn)兒預(yù)后密切相關(guān)，DDI越長(zhǎng)，新生兒窒息死亡率越高；Alouini等[9]報(bào)道，DDI應(yīng)控制在20 min以?xún)?nèi)，在15 min以?xún)?nèi)則較為理想。本研究RRT組DDI較對(duì)照組明顯縮短，新生兒出生1 min Apgar評(píng)分較對(duì)照組明顯升高；RRT組剖宮產(chǎn)患者術(shù)后體溫正常，對(duì)照組有4例術(shù)后體溫升高，考慮可能與操作程序不當(dāng)有關(guān)。由此可見(jiàn)，RRT模擬培訓(xùn)能夠提高醫(yī)護(hù)人員配合能力，提高顯性臍帶脫垂患者母嬰結(jié)局。

綜上所述，RRT模擬培訓(xùn)可提高產(chǎn)科急救能力，改善顯性臍帶脫垂患者妊娠結(jié)局。