朱先任，查國(guó)春，李東亞，徐進(jìn)，蔣健，王業(yè)華，郭開(kāi)今，李洪偉

(1 徐州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，江蘇徐州221000；2 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的一種骨折類型，近年來(lái)隨著人口老齡化加劇，其發(fā)生率逐年升高[1，2]。目前，臨床上對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方法主要有髓內(nèi)固定系統(tǒng)和髓外固定系統(tǒng)，如防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)、鎖定鋼板、動(dòng)力髖螺釘?shù)?，其中PFNA應(yīng)用最為廣泛[2，3]。盡管PFNA內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、內(nèi)固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，但圍手術(shù)期隱性失血較多，最高可達(dá)1 400 mL，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，還可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[4，5]。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶止血藥，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶對(duì)纖維蛋白的水解，確保血凝塊有效形成，從而實(shí)現(xiàn)快速止血。有研究發(fā)現(xiàn)，靜脈應(yīng)用10～60 mg/kg體質(zhì)量或1～5 g氨甲環(huán)酸，可有效控制髖、膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血[6]，雖然無(wú)明顯不良反應(yīng)，但大劑量使用時(shí)有發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)[7，8]。為此，本研究對(duì)術(shù)前小劑量氨甲環(huán)酸用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)的臨床效果進(jìn)行觀察。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年9月～2018年7月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者67例。所有患者符合《外科學(xué)》(第8版)中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷和PFNA內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證；②術(shù)前血小板、凝血功能、肝腎功能無(wú)明顯異常；③骨折閉合復(fù)位成功；④術(shù)前雙下肢靜脈彩超檢查無(wú)靜脈血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折者；②氨甲環(huán)酸過(guò)敏或使用禁忌者；③骨折切開(kāi)復(fù)位者；④入組前近3個(gè)月內(nèi)有抗凝藥物服用史者；⑤既往有血栓史或術(shù)前下肢血管彩超檢查有血栓形成者。根據(jù)術(shù)前是否應(yīng)用小劑量氨甲環(huán)酸，將患者分為觀察組33例、對(duì)照組34例。觀察組男9例、女24例，年齡(79.97±6.41)歲，BMI(20.35±2.46)kg/m2，骨折AO分型：A1型16例、A2型11例、A3型6例，骨折至手術(shù)時(shí)間(4.61±2.42)d；對(duì)照組男14例、女20例，年齡(79.76±6.93)歲，BMI(20.04±2.27)kg/m2，骨折AO分型：A1型14例、A2型13例、A3型7例，骨折至手術(shù)時(shí)間(5.44±3.68)d。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷胧液?，采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，在骨科手術(shù)牽引床牽引下復(fù)位，透視下閉合復(fù)位骨折端。復(fù)位滿意后，在大轉(zhuǎn)子近端沿股骨長(zhǎng)軸做一長(zhǎng)約5 cm的皮膚切口，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前中1/3開(kāi)口，置入導(dǎo)針。透視下見(jiàn)導(dǎo)針位置滿意，沿導(dǎo)針行近端擴(kuò)髓，不做髓腔擴(kuò)髓。選擇合適長(zhǎng)度、直徑的髓內(nèi)釘，將髓內(nèi)釘插入至合適深度，安裝瞄準(zhǔn)器，向股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針。透視下位置滿意，行股骨頸內(nèi)擴(kuò)髓，選擇合適長(zhǎng)度螺旋刀片置入股骨頭頸內(nèi)，植入尾帽及遠(yuǎn)端鎖釘。透視下骨折復(fù)位及PFNA置入滿意后，放置創(chuàng)腔引流管，縫合切口。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)前10 min給予氨甲環(huán)酸1.0 g靜滴。兩組手術(shù)和麻醉均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物24～48 h預(yù)防感染，術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后血紅蛋白(Hb)≤70 g/L者輸注濃縮紅細(xì)胞，術(shù)后Hb>70～<100 g/L者根據(jù)精神狀況決定是否輸血。所有患者按照《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》進(jìn)行正規(guī)抗凝治療[9]。

1.3 指標(biāo)觀察 患者入院后即時(shí)采集肘靜脈血，采用Sysmex XE-5000型全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)Hb、紅細(xì)胞比容(Hct)，即術(shù)前Hb、Hct；術(shù)后3 d，采集肘靜脈血，同法檢測(cè)Hb、Hct，即術(shù)后Hb、Hct。根據(jù)Nadler方程[10]計(jì)算術(shù)前血容量(PBV)，PBV=K1×身高3(m)+K2×體質(zhì)量(kg)+K3(男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3)。根據(jù)Gross方程[11]計(jì)算術(shù)前總失血量，術(shù)前總失血量=1 000×總紅細(xì)胞丟失量/Hct平均值，其中總紅細(xì)胞丟失量=PBV×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)+輸血量，Hct平均值=(術(shù)前Hct+術(shù)后Hct)/2。顯性失血量=術(shù)后失血量+術(shù)后引流量，隱性失血量=總失血量-顯性失血量。術(shù)后7 d行雙下肢血管彩超檢查，觀察有無(wú)深靜脈血栓形成，計(jì)算下肢靜脈血栓發(fā)生率。

2 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(85.45±31.08)、(84.56±30.56)min，兩組比較P>0.05。兩組手術(shù)前后Hb、Hct水平比較見(jiàn)表1。兩組失血量、術(shù)后引流量比較見(jiàn)表2。觀察組與對(duì)照組術(shù)后分別有5、14例輸注濃縮紅細(xì)胞，兩組比較P<0.05。術(shù)后7 d，觀察組與對(duì)照組分別有1、2例出現(xiàn)肌間血栓，兩組比較P>0.05。

表1 兩組手術(shù)前后Hb、Hct水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，#P<0.05。

表2 兩組失血量、術(shù)后引流量比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于囊外骨折，骨折部位為松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富，很容易引起骨折端大量出血，從而導(dǎo)致患者失血性休克。保守治療的老年患者長(zhǎng)期臥床易引起壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。因此，股骨轉(zhuǎn)子間骨折通常采取手術(shù)治療。目前，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定系統(tǒng)主要采取PFNA、鎖定鋼板、動(dòng)力髖螺釘?shù)龋渲蠵FNA臨床應(yīng)用最為廣泛[2，3]。盡管PFNA內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、內(nèi)固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，但圍手術(shù)期隱性失血較多。目前，對(duì)圍手術(shù)期隱性失血較多的原因尚不完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：①股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于干骺端骨折，股骨轉(zhuǎn)子間多為松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富，骨折斷端易大量失血；②患者以老年人居多，心血管系統(tǒng)代償能力降低，血管硬化，血管彈性變差，外力下容易破裂出血[2]；③股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為不穩(wěn)定性骨折；④外傷、手術(shù)過(guò)程中擴(kuò)髓等原因?qū)е麦w內(nèi)氧自由基產(chǎn)生并影響細(xì)胞膜通透性，繼而引起溶血反應(yīng)；⑤圍手術(shù)期大量血液進(jìn)入肌肉間隙及組織間室，不參與體循環(huán)。因此，對(duì)于髖部骨折尤其是不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期隱性失血應(yīng)引起重視。

氨甲環(huán)酸是一種人工合成的抗纖溶止血藥，通過(guò)阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合點(diǎn)而發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用[12]，廣泛用于髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，能有效降低髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量[13]。但對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸的劑量尚無(wú)定論。雷金來(lái)等[14]研究顯示，術(shù)前給予氨甲環(huán)酸20 mg/kg體質(zhì)量能夠明顯降低患者隱性失血量，降低輸血率。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前和術(shù)后5 h分別給予氨甲環(huán)酸10 mg/kg體質(zhì)量可明顯降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘固定患者隱性失血量，且不會(huì)增加下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。一項(xiàng)單中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在髖部手術(shù)中，術(shù)前和術(shù)后3 h分別給予氨甲環(huán)酸15 mg/kg體質(zhì)量可明顯降低輸血率[16]。張連方等[17]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予氨甲環(huán)酸20 mg/kg體質(zhì)量，術(shù)后3、6 h分別給予氨甲環(huán)酸10 mg/kg體質(zhì)量，可明顯降低圍手術(shù)期隱性失血量。但大劑量使用氨甲環(huán)酸導(dǎo)致的血栓形成傾向亦不容忽視。Duncan等[18]回顧性分析了2 785例術(shù)中使用氨甲環(huán)酸的全膝關(guān)節(jié)或全髖關(guān)節(jié)置換患者，并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后靜脈血栓形成發(fā)生率明顯升高。Yang等[19]薈萃分析發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中并不會(huì)增加深靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生率。目前，氨甲環(huán)酸在股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中的最低有效劑量尚無(wú)定論，一般認(rèn)為應(yīng)用5.5～300 mg/kg體質(zhì)量對(duì)患者隱性失血的影響并不明顯[20]。但理論上氨甲環(huán)酸應(yīng)用量越大，發(fā)生血栓形成事件的概率越高。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總失血量、隱性失血量及術(shù)后輸血率均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明小劑量氨甲環(huán)酸亦能明顯降低股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期失血量，降低輸血率。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組術(shù)后7 d分別出現(xiàn)1、2例肌間血栓，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明術(shù)前應(yīng)用小劑量氨甲環(huán)酸并不增加血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，術(shù)前小劑量氨甲環(huán)酸用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)能明顯降低總失血量、隱性失血量及輸血率，且不增加血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但由于本研究樣本量偏少，其結(jié)果可能存在一定偏倚，今后需大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。