張 爽

（山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院信息科，濟(jì)寧 272000）

電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)是一種較為新穎的應(yīng)用系統(tǒng)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息管理中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠有效提高病歷的合格率，提升病例質(zhì)量。工作人員要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，根據(jù)電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)的現(xiàn)有水平，進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，豐富其中功能，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院的電子無(wú)紙化轉(zhuǎn)型。

1 電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)

第一，能夠提高病歷的合格率，通過(guò)電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)能夠利用各種技術(shù)，通過(guò)有效的管理，充分整合、利用各種資源，將具體的責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，從而提高醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理水平；還能夠通過(guò)系統(tǒng)對(duì)病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、歸納、預(yù)警與質(zhì)量評(píng)定，有效控制病歷質(zhì)量；還要通過(guò)系統(tǒng)設(shè)置病歷的書寫格式與標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)療服務(wù)人員能夠按時(shí)、按質(zhì)的完成病歷書寫，提高病歷的完整性、真實(shí)性[1]。

第二，優(yōu)化設(shè)計(jì)了電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)，改變了以往病歷格式隨意的現(xiàn)狀，形成了規(guī)范、權(quán)威、嚴(yán)謹(jǐn)、完整的病歷模板，提高了醫(yī)院病歷的審核通過(guò)率，提高了醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)能力[2]。

第三，在某種程度上，病歷是具有法律效力的醫(yī)療衛(wèi)生診斷證據(jù)，是醫(yī)院開展治療行為的記錄，能夠?yàn)獒t(yī)療事故、醫(yī)療糾紛提供舉證。在傳統(tǒng)的醫(yī)療病歷中，經(jīng)常出現(xiàn)內(nèi)容缺失的情況，導(dǎo)致在醫(yī)療糾紛處理中醫(yī)院處于較為被動(dòng)的地位，造成嚴(yán)重的社會(huì)效益損失。引進(jìn)了電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)之后，能夠有效規(guī)避這種情況，保證醫(yī)療服務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院的社會(huì)效益與名譽(yù)[3]。

2 電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

2.1 安全管理設(shè)計(jì)

關(guān)于電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)設(shè)計(jì)，工作人員要解決電子病歷醫(yī)療管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)中的身份認(rèn)證的可靠性、安全性與真實(shí)性的問(wèn)題，要優(yōu)化設(shè)計(jì)登錄系統(tǒng)，確保電子的病歷用戶信息準(zhǔn)確，需要通過(guò)身份認(rèn)證網(wǎng)關(guān)驗(yàn)證登錄用戶的身份，保證登錄系統(tǒng)用戶身份的真實(shí)性。設(shè)計(jì)人員要優(yōu)化設(shè)計(jì)電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)中的信息管理系統(tǒng)，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行處理，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)、傳輸、儲(chǔ)存、查詢、利用等，全面完善數(shù)據(jù)信息處理體系，并且保證其能夠滿足《中華人民共和國(guó)電子簽章法》的標(biāo)準(zhǔn)，還要保證其符合電子簽章與數(shù)據(jù)電文的需求[4]。

工作人員要想優(yōu)化設(shè)計(jì)電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)，就要引進(jìn)電子簽章認(rèn)證，避免出現(xiàn)他人代替登錄系統(tǒng)的情況，保證授權(quán)操作的安全性，保證能夠?qū)⒇?zé)任追究到具體的操作人員。在軟件系統(tǒng)中，針對(duì)醫(yī)療行為產(chǎn)生的數(shù)據(jù)信息，若需要利用歷史數(shù)據(jù)信息或者將歷史信息轉(zhuǎn)為現(xiàn)用時(shí)，需要同時(shí)完成時(shí)間戳認(rèn)證與電子簽章認(rèn)證。

2.2 輸入方法設(shè)計(jì)

關(guān)于電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)設(shè)計(jì)，工作人員要做好輸入方法的優(yōu)化設(shè)計(jì)，第一，要對(duì)電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)中的輸入模塊進(jìn)行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)，將病歷中的大量信息輸入系統(tǒng)中，設(shè)置輸入系統(tǒng)的模型，形成結(jié)構(gòu)化的設(shè)計(jì)，設(shè)置預(yù)定義詞匯表、表達(dá)式、驅(qū)動(dòng)性內(nèi)容等。第二，要優(yōu)化設(shè)計(jì)自然語(yǔ)言數(shù)據(jù)錄入，可以利用語(yǔ)音識(shí)別系統(tǒng)，準(zhǔn)確分析語(yǔ)音中的語(yǔ)句，有效處理醫(yī)學(xué)信息，錄入相應(yīng)的數(shù)據(jù)；還要引進(jìn)NLP 技術(shù)，設(shè)計(jì)醫(yī)療術(shù)語(yǔ)的索引。第三，要進(jìn)行醫(yī)學(xué)圖像處理設(shè)計(jì)，對(duì)LIS、PACS 產(chǎn)生的大量醫(yī)學(xué)圖像，處理醫(yī)學(xué)圖像與生物信號(hào)，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理，將其整合到電子病歷中；還要引進(jìn)接口引擎技術(shù)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化信息處理。

2.3 異常處理設(shè)計(jì)

在電子病歷檔案的生成過(guò)程中，會(huì)由于各種原因?qū)е庐?dāng)次歸檔生成異常，比如：第三方接口返回錯(cuò)誤、網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定、服務(wù)器異常等；若發(fā)生第三方接口返回錯(cuò)誤，則可以在系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)過(guò)程中，對(duì)各個(gè)病歷進(jìn)行編碼，引入生成日志，記錄生成時(shí)間；且在系統(tǒng)中顯示異常生成的病人信息，包括住院號(hào)、姓名、入院出院日期、生成時(shí)間、生成標(biāo)識(shí)等，其中生成標(biāo)識(shí)顯示錯(cuò)誤的第三方編碼，從而方便管理員對(duì)生成異常進(jìn)行快速排除和解決。針對(duì)網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定，引進(jìn)虛擬打印技術(shù)員，實(shí)現(xiàn)電子病歷的數(shù)據(jù)信息的離線儲(chǔ)存，對(duì)電力病歷進(jìn)行離線管理，有效解決了網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定引發(fā)的數(shù)據(jù)儲(chǔ)存問(wèn)題；針對(duì)服務(wù)器異常問(wèn)題，要結(jié)合實(shí)際需求，更換先進(jìn)設(shè)備，定期檢查服務(wù)器的運(yùn)行情況，避免出現(xiàn)由于服務(wù)器異常引發(fā)的數(shù)據(jù)丟失。

3 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，要想充分的體現(xiàn)電子病歷無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)院的病歷運(yùn)行效率與價(jià)值，要結(jié)合醫(yī)院的臨床醫(yī)療情況，在現(xiàn)有信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，優(yōu)化設(shè)計(jì)系統(tǒng)功能，分別開展安全管理設(shè)計(jì)、輸入方法設(shè)計(jì)、模板格式設(shè)計(jì)，規(guī)范電子病歷檔案管理模式，從而提高臨床醫(yī)療質(zhì)量與工作效率，保證無(wú)紙化電子病歷檔案的整體質(zhì)量，大力開發(fā)檔案信息資源，有效實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化電子病歷檔案歸檔管理的經(jīng)濟(jì)效益、管理效益與社會(huì)效益。