王曉華，佟倩

(吉林大學第一醫(yī)院，長春130000)

心室血栓形成是缺血性和非缺血性心室收縮功能障礙公認的并發(fā)癥，常見于急性心肌梗死、擴張型心肌病、心臟瓣膜病患者等。左心室血栓(LVT)是急性心肌梗死(AMI)的常見并發(fā)癥。既往數(shù)據(jù)表明，溶栓治療出現(xiàn)前，60%的前壁心肌梗死患者合并LVT[1～3]；在溶栓治療應用后，≤46%的急性心肌梗死患者合并LVT形成[4]。近年來隨著冠狀動脈介入治療技術的廣泛開展及心肌梗死急性期及時藥物治療，前壁急性心肌梗死患者LVT的發(fā)病率已降到4%～15%[5～6]。LVT的臨床危害主要在于局部血栓的破裂、脫落，引起周圍動脈及重要臟器栓塞，且無明顯的預兆，給患者造成較高的致殘或致死風險。因此，及時識別LVT的形成，采取有效的治療手段，對預防左室血栓所致的嚴重的栓塞事件具有重要意義。

1 AMI后發(fā)生LVT的機制

Virchow經(jīng)典理論認為，血栓形成與內(nèi)皮細胞受損、血流動力學異常及血液高凝狀態(tài)相關。因此，導致心肌細胞損傷、心腔內(nèi)血流動力學異常及血液高凝狀態(tài)的因素均可能促使心臟血栓形成。左室射血分數(shù)減低、局部室壁運動障礙、室壁瘤形成所致的心室渦流是AMI后血流動力學異常的部分原因。多數(shù)研究認為LVT的形成與AMI后左心室室壁運動障礙、內(nèi)膜受損及血液高凝狀態(tài)有關。

1.1 左心室室壁運動障礙 AMI患者壞死心肌細胞產(chǎn)生的纖維瘢痕組織逐漸替代正常心肌，使部分心肌收縮力急劇下降或喪失，梗死面積越大，室壁運動障礙的范圍越大、程度越重，心腔內(nèi)相對應的血流處于流動遲緩甚至靜止狀態(tài)，附壁血栓形成的可能性就越大。研究表明，與射血分數(shù)正常的患者相比，住院期間射血分數(shù)降低的患者室壁運動障礙更明顯，更容易發(fā)生LVT[7～9]。同時梗死區(qū)心肌擴張變薄，心肌壞死、纖維化，左心室壓力增大，在壓力作用下容易形成室壁瘤。有研究顯示，AMI后左心室室壁瘤內(nèi)發(fā)生血栓的概率為31.7%[10]。另外，心尖部位更容易形成LVT，可能是由于心尖部位處在左室流入道與流出道折返點，AMI后此部位更容易形成渦流，血流動力學異常，易導致LVT的形成。

1.2 內(nèi)膜損傷 AMI患者心肌細胞長時間的缺血導致內(nèi)皮損傷和各種炎癥級聯(lián)反應的發(fā)生，進而形成LVT。研究顯示，與非ST段抬高型心肌梗死相比，ST段抬高型心肌梗死患者更有可能發(fā)生LVT[11]。這表明，心肌損傷的嚴重程度、范圍與血栓形成風險密切相關。與非血栓組相比，被診斷為LVT的患者肌鈣蛋白和CK-MB的峰值水平明顯升高[12]。心肌梗死時間超過12 h是LVT形成的另外一個重要的危險因素，根據(jù)胸痛時間是否超過12 h，LVT的發(fā)生率分別為15.4%、63.6%[11]，心肌細胞損傷越嚴重越易形成LVT。另外研究結果顯示，延遲PCI治療是LVT形成的另外一個獨立的預測指標[8]，表明除了心肌細胞大面積梗死外，缺血再灌注損傷也對LVT的形成有一定影響。

1.3 血液高凝狀態(tài) AMI是冠狀動脈血供急劇減少或中斷導致的心肌急性缺血壞死，發(fā)生LVT的患者常表現(xiàn)出血液系統(tǒng)的異常，提示患者處于高凝狀態(tài)和促炎癥狀態(tài)[5]。AMI后導致心內(nèi)膜損傷和內(nèi)膜下膠原暴露，是引發(fā)血小板黏附、聚集、活化的重要因素。廣泛前壁心肌梗死患者LVT的發(fā)生率明顯高于其他部位梗死的患者，這可能是因為廣泛的心肌損傷引刺激大量的纖維蛋白、紅細胞和血小板凝集粘附在暴露的膠原上，促使凝血級聯(lián)反應的形成，進而導致LVT形成。有研究顯示，AMI患者血液中纖維蛋白原、D-二聚體、活化血小板表達水平及血液流變學參數(shù)明顯高于(蛋白C活性則低于)正常對照及非心肌梗死患者，表明活化血小板、低蛋白C水平以及高纖維蛋白原血癥是導致AMI患者體內(nèi)高凝狀態(tài)的重要因素。有研究結果顯示，LVT患者的C反應蛋白(CRP)水平高于非血栓組，入院時CRP和纖維蛋白水平是早期LVT形成的獨立預測因素[13]。

2 LVT的診斷

當前LVT的診斷大多依靠經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)，部分患者在查找腦卒中或其他栓塞事件病因過程中檢出。TTE檢測AMI后并發(fā)LVT有一定的敏感度和特異度，且簡便、無創(chuàng)、可重復性強，可以指導臨床盡早抗凝及溶栓治療，并可以隨時動態(tài)監(jiān)測血栓的變化，減少栓塞發(fā)生及患者死亡幾率，有利于預后。超聲心動圖觀察到血栓形態(tài)不規(guī)則、多呈扁平狀或球狀，基底較寬，活動度低，血栓可有不同程度的機化。體積較小的血栓和心尖部的血栓容易遺漏，運用聲學造影劑可以提高TTE的敏感性[14]，特別是可以提高未突出于表面的附壁血栓的檢出率。

與TTE相比，對比增強心臟磁共振成像(CMR)對LVT的診斷更具有優(yōu)勢，可以對LVT的位置、大小進行高分辨率評估，被認為是診斷LVT的影像學參考標準[4]。在最近的一項研究中，晚期釓增強的CE-CMR顯像是檢測LVT的最準確的方法(敏感性88%、特異性99%)，而對比增強TTE的敏感性為23%～61%，特異性為96%～99%，非對比增強TTE的敏感性為24%～33%，特異性為94%～95%。盡管有診斷上的優(yōu)勢，但CMR檢查費用偏高、花費時間長，并未在臨床上廣泛應用。但對于AMI后有LVT形成高發(fā)因素的患者來說，仍建議進行CMR檢查，尤其是在對比增強TTE不能診斷的情況下。

因此，在AMI后進行超聲心動圖檢查很有必要，對于超聲窗顯示欠佳和心尖部運動異常的患者可以選擇聲學造影劑；當增強超聲心動圖不能診斷LVT形成時，需采用CMR檢查。

3 LVT的防治

預防性應用抗凝治療對減少大面積前壁心肌梗死患者LVT的發(fā)生率的作用還不得而知，在當今這個可以快速實現(xiàn)心肌再灌注、有效地進行神經(jīng)體液阻斷等治療的時代，目前還沒有這方面的系統(tǒng)性研究，盡管如此，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)和歐洲心臟病學會(ESC)指南仍建議對于大面積前壁心肌梗死患者要考慮抗凝治療[15,16]。

而LVT形成后，為預防栓子脫落引起的嚴重栓塞事件，需及時采取安全的抗凝治療方案。華法林能有效降低與LVT形成相關的全身栓塞事件的發(fā)生率，目前仍是LVT的標準治療方案[17]。但華法林的使用有限制，包括狹窄的治療窗口、療效受食物和其他藥物的影響大、需頻繁監(jiān)測凝血指標等[18]。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥，在預防心房顫動患者腦卒中方面，不亞于華法林[19]。然而這種藥物尚未在LVT形成患者中進行研究，現(xiàn)有數(shù)據(jù)僅限于病例報告和病例分析。有研究報告了1例先天性肢體缺損患者合并LVT后因無法頻繁抽血監(jiān)測凝血指標，同時對每日2次口服阿哌沙班的依從性欠佳，而后應用利伐沙班抗凝治療，在服用11個月的阿哌沙班及3個月的利伐沙班后，LVT完全溶解，在隨訪期間，未出現(xiàn)神經(jīng)功能受損、栓塞事件或出血等并發(fā)癥[20]。

在溶栓治療及溶栓藥物出現(xiàn)之前，有研究顯示長期應用華法林對LVT治療有益，2012 ESC指南、2013 ACC/AHA指南建議對廣泛前壁運動異常的患者應用抗凝治療，AMI合并LVT的患者建議服用口服抗凝藥長達6個月，并指出口服3～6個月的維生素K拮抗劑不會增加出血風險[21,22]。一項大型回顧性研究顯示，47%的血栓栓塞事件發(fā)生在AMI確診后6個月內(nèi)，53%發(fā)生在AMI確診6個月之后，因此建議大于6個月的抗凝治療[23]。非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(NOACs)并不能夠取代華法林，因為沒有證據(jù)表明它們能夠阻止系統(tǒng)性血栓形成。關于NOACs治療LVT的有效性和安全性方面，仍需要大量隨機對照試驗以及前瞻性的研究。

目前關于通過外科手術清除LVT的臨床研究較少。Lee等[24]的研究顯示，外科手術雖然能較為徹底的清除LVT，但患者遠期預后改善不顯著。可能是因為手術治療組的患者臨床嚴重程度大于非手術治療組，或是手術清除血栓的過程中造成心肌醫(yī)源性損傷。

4 LVT的預后

LVT的結局主要有血栓消失、機化與鈣化、心源性栓子脫落、LVT再形成等。臨床面臨的主要問題是LVT導致的栓塞并發(fā)癥風險增加，尤其是LVT所致腦卒中的發(fā)生。在溶栓治療之前，LVT導致的栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率約10%，溶栓治療出現(xiàn)后，栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率為2%～3%[4]。研究顯示，在對1 850例AMI患者5.4年的中位隨訪期內(nèi)，92例合并LVT的患者中，15例發(fā)生了栓塞事件(16.3%)；1 758例未合并LVT的患者中，51例發(fā)生了栓塞事件(2.9%)。即LVT組栓塞事件的發(fā)生率更高(P<0.001)，LVT是血栓栓塞事件的獨立危險因素[23]。另外一項前瞻性研究顯示，延遲再灌注、嚴重心肌損傷、再灌注損傷等與LVT的形成相關，是主要心血管不良預后事件的獨立危險因素[25]。

LVT一旦形成后，預示著可能需要長期抗凝治療，同時需要進行長期隨訪。研究顯示抗凝治療6個月后，LVT的復發(fā)率約18.5%[26]。而即使在LVT消失后，也不能忽視繼續(xù)抗凝的重要性。臨床工作中需要根據(jù)再栓塞出現(xiàn)的可能性界定一個準確的LVT抗凝治療終點的指標。研究顯示，擴張型心肌病、既往腦血管意外、女性和左室舒張末內(nèi)徑是影響治療后血栓栓塞的獨立預測因素[23]。

在血栓治療管理過程中的治療均衡問題，仍需大量臨床研究。一項針對未接受抗凝治療21例LVT患者的研究發(fā)現(xiàn)，8例患者血栓長期存在，5例患者血栓存在1～2年，未發(fā)生血栓栓塞事件[27]。在臨床工作中，盡管血栓栓塞事件的發(fā)生罕見，對血栓持續(xù)存在的患者若不行抗凝治療，醫(yī)患雙方均處于焦慮狀態(tài)。因此重點要討論慢性抗凝治療的利弊以及支持抗凝治療決定的科學依據(jù)。

隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展與進步，AMI合并LVT的診治水平較前明顯改善，但臨床工作中此類患者的診治仍面臨眾多挑戰(zhàn)。目前臨床醫(yī)生對AMI合并LVT的治療決策仍面臨不確定性。