張平新， 李前進， 馬 濤， 拜合提亞·阿扎提， 王玉杰， 王文光

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科, 烏魯木齊 830054)

腎癌是泌尿系統(tǒng)的常見腫瘤之一，發(fā)病率每年以2%的速度遞增[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，小腎癌的檢出率明顯增加。腎部分切除術已被推薦為治療T1期腎腫瘤的金標準[2]，經(jīng)腹腔鏡腎動脈分支阻斷腎部分切除術是結合微創(chuàng)和精準于一體的新技術，對早期腎腫瘤的治療療效更佳，安全可靠。新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2016年12月-2018年1月對15例T1期腎腫瘤患者行經(jīng)腹腔鏡腎動脈分支阻斷腎部分切除術，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組15例患者，男性12例，女性3例，平均年齡(55.2±8.3)歲，腫瘤直徑(3.5±0.8) cm。左腎腫瘤9例，4例位于中部腹側，5例位于下極；右腎腫瘤6例，3例位于背側上級，3例位于中部腹側。術前患者均無明顯癥狀，無腰痛、肉眼血尿及腰部腫塊，均為體檢超聲或CT發(fā)現(xiàn)。術前常規(guī)行腎臟CTA，評估腎臟腫瘤大小、位置、深度以及腎動脈分支情況。行腎動脈CT血管造影(CTA)三維成像檢查明確腎動脈分支，有助于術中尋找腎動脈分支(圖1、2)。術前血常規(guī)及生化均正常。15例患者術中均采用腎動脈分支阻斷腎部分切除術。術前及術后1個月分別行核素掃描(ECT)檢測腎小球濾過率(GFR)，評價患者的分腎功能變化情況。10例采取經(jīng)腹腹腔鏡入路，5例采用后腹腔入路。

1.2手術方法經(jīng)腹入路，患者取健側70°左右臥位，腰部墊高。取臍上2 cm腹直肌外側緣做1 cm切口，穿刺成功后，置鏡觀察。根據(jù)腎臟及腫瘤的位置，靈活布局其余3個套管。沿Toldt′S線打開結腸旁溝，充分游離結腸，自內側牽引，暴露術野，打開腎周筋膜充分游離腎臟，尤其是腫瘤區(qū)域的腎臟，分離腎門結構，結合術前CTA影像，找到目標分支動脈，血管吊帶吊起備用。分支動脈阻斷后(圖3)，可見目標區(qū)域缺血的表現(xiàn)，如果沒有出現(xiàn)缺血說明阻斷動脈有誤，需要重新定位尋找。沿腫瘤邊緣切開包膜(圖4)，吸引器鈍性分離(圖5)，吸引器無法分離的條索即為血管或集合系統(tǒng)，用超聲刀慢擋切斷，如遇集合系統(tǒng)小心保留并防止損傷，如必須切除，用可吸收線嚴密連續(xù)，出血處用80～100瓦電凝止血，可以明顯減少出血，保持手術野清晰(圖6)。完整切除腫瘤后，用4-0可吸收線連續(xù)縫合集合系統(tǒng)，用3-0倒刺線或滑線連續(xù)縫合其底(圖7)，再用2-0倒刺線連續(xù)縫合創(chuàng)面(圖8)。其底縫合不宜過深，以達到止血為目的，防止過深造成主要血管缺血而喪失較多腎功能。外層縫合深度要達到其底部，邊緣厚度不宜超過1 cm，盡量減少因縫合丟失腎功能。最后放置引流管，關閉切口，手術完畢。

經(jīng)后腹腔入路，取健側90°臥位，腰部墊高，取經(jīng)典的“三孔法”進行手術，必要時置入第四個套管，分離腎動脈及目標分支動脈，血管吊帶吊起，備阻斷。充分游離腎臟及腫瘤，其余同經(jīng)腹手術。

2 結果

所有手術均順利完成，無輸血及術中中轉開放病例。以開始建立氣腹到放置完成引流管為手術時間。本組手術時間為(125.8±13.2)min，術中腎動脈分支阻斷時間為(22.4±5.6)min，術中出血量為(233.3±30.5)mL，術后住院時間為(6.8±1.7)d。手術前后患腎GFR無明顯變化，術前為(45.2±3.1)mL/min，術后1個月為(43.5±2.7)mL/min，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后隨訪3～15個月，無出血、漏尿等相關并發(fā)癥發(fā)生。病理結果均為腎透明細胞癌，切緣均為陰性。

圖1 冠狀位重建 圖2 CTA顯示目標動脈 圖3 標記目標動脈 圖4 沿腫瘤邊緣切開包膜

圖5 吸引器鈍性分離 圖6 出血處用80～100瓦電凝止血 圖7 3-0倒刺線連續(xù)縫合底部 圖8 2-0倒刺線連續(xù)縫合創(chuàng)面

3 討論

2011年，Gill等[3]首次報道15例應用“零缺血”技術即為阻斷腎臟腫瘤相關腎動脈分支行腎部分切除術，取得了良好的效果。同年，Shao[4]等人正式提出選擇性腎動脈分支阻斷這一概念，其技術要點在于分離腫瘤所在腎段的供血動脈并進行選擇性阻斷。這一概念的提出使得腎臟動脈阻斷更加精準，腎功能保護更加理想。

隨著微創(chuàng)時代的到來，腹腔鏡下腎部分切除術逐漸推廣使用，并逐漸成為治療T1a期及部分T1b、T2期腎腫瘤的推薦手術方式[5]。傳統(tǒng)的腎部分切除術需要阻斷腎動脈，不可避免地造成熱缺血損傷。目前，熱缺血時間并沒有安全范圍[6]。腎動脈分支阻斷腎部分切除術只阻斷供應腫瘤所在區(qū)域的動脈分支，其余部分腎臟動脈血供不受影響，從而最大限度的減少了熱缺血對腎臟的影響。在Desai等[7]進行的一項121例機器人輔助腎部分切除術患者的回顧性對照研究中，58例患者行腎動脈分支阻斷腎部分切除術，63 例行標準腎部分切除術，結果表明在術后腎功能方面，腎動脈分支阻斷腎部分切除術組術后腎小球濾過率的下降更低(P=0.03)。在Lanchon等[8]進行的一項30例機器人輔助腎動脈分支阻斷腎部分切除術的回顧性研究中，eGFR在術后1個月和術后6個月的變化表明腎動脈分支阻斷腎部分切除術對腎功能起到了很好的改善作用(P<0.01)。本研究對手術前后患腎eGFR水平進行測定，術前為(45.2±3.1)mL/min，術后1個月為(43.5±2.7)mL/min,術前和術后eGFR變化不大，表明腎動脈分支阻斷腎部分切除術對腎功能有著良好的保護作用。

大量研究證實經(jīng)腹腔鏡腎動脈分支阻斷腎部分切除術是安全可行的。Wszolek等[9]和Thompson等[10]均報道了術后漏尿及大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，腎蒂血管全阻斷部分切除術漏尿率和出血率比腎動脈分支阻斷腎部分切除術高，但差異無統(tǒng)計學意義。Smith等[11]比較了腎動脈分支阻斷腎部分切除術與常規(guī)血管全阻斷的腎部分切除術的出血量，發(fā)現(xiàn)腎動脈分支阻斷腎部分切除術中估計出血量高于常規(guī)腎部分切除術(500 mLvs200 mL，P=0.001)，并具有更高的輸血率(42%vs21%，P=0.001)，但作者認為患者可以減少保留腎單位的腎功能損傷，利大于弊。在Li等[12]進行的一項466例腎部分切除術患者的回顧性對照研究中，314例患者行腎動脈分支阻斷腎部分切除術，152例行標準腎部分切除術。結果顯示雖然腎動脈分支阻斷腎部分切除術組在手術時間、熱缺血時間和失血量方面比標準的腎部分切除術略有增加，但其提供了更好的術后早期腎功能(P<0.01)?；仡櫺苑治鯣ill等[3]、Shao等[4]、Ng等[13]和Abreu等[14]報道的研究，總共約100人進行了腎動脈分支阻斷腎部分切除術，術后病理回報顯示切緣均為陰性，無腫瘤組織殘留。本組行腎動脈分支阻斷腎部分切除術的15例患者，未出現(xiàn)出血和漏尿等相關并發(fā)癥，出血量方面與上述文獻報道的類似，病理回報切緣均為陰性。

腹腔鏡下腎動脈分支阻斷腎部分切除術能夠治療更具有技術挑戰(zhàn)性的腫瘤，如位于深部實質，中央或腎門的腫瘤，這些腫瘤通常伴有高級動脈進而可以特異性阻斷。但對于位于腎側位的腫瘤，由于主腎動脈和腫瘤之間的實質增加的距離使得不太可能確定供應腫瘤動脈的分支，另外，如果側位腫瘤較大，通常有多個供應腫瘤的動脈分支，因而使得這些外周的腫瘤不太適合這種技術。Yu等[15]對一位腎盂癌的患者應用腹腔鏡下腎動脈分支阻斷腎部分切除術，在術后超過42個月的隨訪期間沒有證據(jù)表明復發(fā)，為限制于腎盞的腫瘤提供了一種可行的治療方法。由于腎動脈分支阻斷腎部分切除術對于腎功能具有很好的保護作用，越來越多的學者將其應用于孤立腎腫瘤的患者，并取得了良好的手術效果。在手術技巧改進方面，在腎動脈分支阻斷腎部分切除術的基礎上，“蛙跳式”的腹腔鏡保腎手術方式[16]、腹腔鏡下分支腎動脈序貫阻斷腎部分切除術治療多發(fā)腎腫瘤[17]、機器人單孔腹腔鏡下零缺血腎部分切除術[18]等取得了不錯的臨床效果。

總之，腎動脈分支阻斷腎部分切除術治療早期腎癌是安全、有效的，在療效方面有更出色的表現(xiàn)。在傳統(tǒng)腎主干動脈阻斷的基礎上，加用各種降溫方法如逆行插管低溫技術、冰屑低溫技術、經(jīng)腎動脈灌注低溫技術[19]也是一種有效保護腎功能的方法。近些年出現(xiàn)的不阻斷或免縫合的腎部分切除術更有前景，更加有優(yōu)勢，但風險和并發(fā)癥也有增加[20]。術者應當根據(jù)自身經(jīng)驗和患者病情合理選擇手術方案，在規(guī)避風險的同時最大限度地保護腎功能。當然腎動脈分支阻斷腎部分切除術也存在著諸多不足之處：首先分支動脈阻斷后的區(qū)域往往大于腫瘤的區(qū)域；其次術中分離到動脈的二級甚至三級分支，手術時間明顯延長；最后術中過多的刺激腎動脈可能會造成腎動脈的痙攣及術中過多游離造成的副損傷。伴隨著數(shù)字化影像學的發(fā)展，術中縫合和止血技術的進步，腎動脈分支阻斷腎部分切除術將會更加成熟和完善。