王秀玲 許勇

早產(chǎn)兒便秘多由于早產(chǎn)兒胃腸發(fā)育不完善，腸道功能較弱，胎糞質(zhì)地粘稠，積聚在乙狀結(jié)腸和直腸內(nèi)，48 h以上仍不能排便所致。與喂養(yǎng)量少、禁食、或無(wú)母乳，依賴配方奶喂養(yǎng)有關(guān)[1]。它是早產(chǎn)兒常見(jiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為胎糞排出延遲、排便減少、通便后仍只有少量排便[2]。患有便秘的早產(chǎn)兒如果欠缺周道的護(hù)理，很可能將會(huì)加重癥狀。不僅可造成嘔吐、腹脹、胎糞性腸梗阻等，而且由于腸肝循環(huán)增加，使胎便中膽紅素吸收增加。早產(chǎn)兒肝酶不健全黃疽可能較足月兒重，胎糞排泄不暢，會(huì)使黃疽更加明顯[3]。情況嚴(yán)重時(shí)，還將表現(xiàn)為小腸壞死性的結(jié)腸炎、呼吸暫停以及其他危重性的病癥[4]。因此，在日常早產(chǎn)兒護(hù)理中應(yīng)給予相應(yīng)的干預(yù)措施，有利于改善便秘癥狀，在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。為探討有效解決早產(chǎn)兒胎糞性便秘的方法，本研究對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院NICU收治的新生兒中出現(xiàn)的66例胎糞性便秘癥狀的早產(chǎn)兒進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2015年1月—2017年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院NICU住院治療期間出現(xiàn)排便次數(shù)減少、排便困難、腹脹、哭鬧、排便不盡、大便硬結(jié)、2日以上未排便，并有伴發(fā)癥狀的66例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，采取隨機(jī)抽樣分為對(duì)照組和觀察組。其中，對(duì)照組33例，其中男嬰17例，女嬰16例，出生胎齡32.17～36.19周，平均日齡（4.17±0.82）天，出生體質(zhì)量1.18～3.05 kg，平均出生體質(zhì)量（1.89±0.37）kg。觀察組33例，其中男嬰20例，女嬰13例，出生胎齡32.06～36.28周，平均日齡（4.33±0.78）天，出生體質(zhì)量1.13～4.02 kg，平均出生體質(zhì)量（1.84±0.28）kg。兩組早產(chǎn)兒在性別、日齡、出生體質(zhì)量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得所有早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)人的同意，且所有監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考羅馬Ⅲ新生兒/幼兒便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)（G7）：（1）每周排便≤2次；（2）在自己能控制排便后每周至少1次大便失禁；（3）有大便潴留；（4）有排便疼痛及費(fèi)力史；（5）直腸內(nèi)存在大量糞便團(tuán)塊；（6）巨大糞便阻塞廁所。以上6項(xiàng)癥狀出現(xiàn)其中2項(xiàng)并伴有患兒不安、腹脹、拒奶繼之嘔吐，吐出物含膽汁等，隨大量排便后癥狀緩解消失[5]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除臨床上已經(jīng)確診為先天性巨結(jié)腸、壞死性小腸結(jié)腸炎、腹部皮膚受損、肛門疾患、外科腸梗阻、閉鎖等腸道疾病的早產(chǎn)兒[6]。

1.2 方法

兩組患兒均采取合理喂養(yǎng)、少量開(kāi)塞露加溫鹽水灌腸、補(bǔ)充益生菌、腹部按摩后取俯臥位等常規(guī)預(yù)防及解決便秘的措施，觀察組在常規(guī)的基礎(chǔ)上使用擴(kuò)肛器肛門刺激來(lái)解除早產(chǎn)兒胎糞性便秘。

擴(kuò)肛器刺激肛門法：根據(jù)早產(chǎn)兒的胎齡及體質(zhì)量，選擇型號(hào)合適的經(jīng)高壓滅菌處理的擴(kuò)肛器（見(jiàn)圖1），將患兒取仰臥位，一名護(hù)士一手輕輕將患兒雙腿屈曲提起，另一手略微抬高患兒臀部，另一名護(hù)士戴一次性手套，左手拇指及食指分開(kāi)并暴露肛門，擴(kuò)肛器前端涂上石臘油或凡士林潤(rùn)滑后緩慢插人肛門，到達(dá)圓椎體的孤度時(shí)放慢速度后緩緩地再插入約1 cm，插入總長(zhǎng)度約4～5 cm，并確保其維持1分鐘左右的停留時(shí)間，每天擴(kuò)肛刺激1次，胎糞性便秘的早產(chǎn)兒持續(xù)刺激時(shí)間約為3～5天，對(duì)于肛門狹窄的早產(chǎn)兒持續(xù)擴(kuò)肛時(shí)間為3個(gè)月[7]。

圖1 擴(kuò)肛器實(shí)物圖

1.3 觀察指標(biāo)

分別比較兩組早產(chǎn)兒首次胎糞排出時(shí)間及量、胎糞清除時(shí)間；比較兩組早產(chǎn)兒的腹脹發(fā)生率、腹脹減輕及消退時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)處理采用 SPSS 21.0軟件包，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次胎糞排出情況對(duì)比

觀察組的首次胎糞排出時(shí)間及胎糞清除時(shí)間明顯比對(duì)照組早，且首次胎糞排出量大于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒首次胎糞排出情況及胎糞清除時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組早產(chǎn)兒首次胎糞排出情況及胎糞清除時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 n 首次胎糞排出時(shí)間（h） 胎糞清除時(shí)間（h） 首次胎糞量（ml）對(duì)照組觀察組t 值P值33 33--20．27±2．67 5．55±2．51 23．113＜ 0．01 188．73±48．95 71．06±17．32 13．018＜ 0．01 10．06±6．15 45．33±23．33-8．399＜ 0．01

表2 兩組早產(chǎn)兒腹脹發(fā)生率、腹脹減輕及消退時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組早產(chǎn)兒腹脹發(fā)生率、腹脹減輕及消退時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 n 腹脹發(fā)生率[n（%）] 腹脹減輕時(shí)間（h） 腹脹消退時(shí)間（h）對(duì)照組觀察組χ2值t 值P值33 33 3．39±1．17 1．23±0．52 12．39±4．85 3．39±1．69---22（66．67）7（21．21）13．84＜ 0．01 9．724＜ 0．01 10．069＜ 0．01

2.2 兩組腹脹情況對(duì)比

觀察組的腹脹發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且該組腹脹減輕、消退時(shí)間也明顯比對(duì)照組短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

早產(chǎn)兒由于解便機(jī)制尚未發(fā)育成熟，胎糞的主要成分為胃腸分泌液、消化酶以及吞咽的羊水中不被吸收的毳毛、胎脂、角化上皮細(xì)胞等[8]，因此胎糞黏稠，排出時(shí)間延長(zhǎng)，故造成排便不暢，極易引起便秘。胎糞在腸道內(nèi)積蓄和滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可刺激腸黏膜，容易引發(fā)腹脹、梗阻等癥狀，嚴(yán)重者則可導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。同時(shí)，早產(chǎn)兒還存在著腸壁較薄弱、黏膜細(xì)嫩等特點(diǎn)，容易造成黏膜下組織損傷，甚至出現(xiàn)腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在解決早產(chǎn)兒胎糞性便秘時(shí)，選擇安全有效的應(yīng)對(duì)措施對(duì)提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育正常進(jìn)行具有非常重要的意義。在臨床中，往往通過(guò)依靠早產(chǎn)兒自身腸蠕動(dòng)排出胎糞，當(dāng)出現(xiàn)明顯腹脹或胎糞排出延遲時(shí)，通過(guò)采用肛管排氣或開(kāi)塞露保留灌腸等常規(guī)方法排出胎糞。雖然這些方法能很好地排出肛門與直腸下端的胎糞，但是直腸上端與乙狀結(jié)腸胎糞往往難以排出[9]。經(jīng)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)由于早產(chǎn)兒肛門括約肌發(fā)育不完善，收縮能力較弱，通過(guò)肛門指檢或灌腸均能刺激直腸壁產(chǎn)生排便反射使腸內(nèi)氣體和大便順利排出，有效解決早產(chǎn)兒胎糞性便秘[10]。因此，本研究利用此原理，使用擴(kuò)肛器有效刺激肛門，促進(jìn)早產(chǎn)兒腸蠕動(dòng)功能增強(qiáng)，有利于胎糞順利排出[11]。早產(chǎn)兒腸道嬌弱，腸壁耐受性差，易損傷，抵抗力低，易感染[12]，且不同出生體質(zhì)量的早產(chǎn)兒肛門直腸粗細(xì)不一，因此要求擴(kuò)肛前需根據(jù)患兒實(shí)際情況選擇型號(hào)合適的擴(kuò)肛器。刺激肛門過(guò)程中，需注意操作動(dòng)作要輕柔，不可粗暴，還需加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒的人文關(guān)懷，為避免因擴(kuò)肛器冰涼刺激，造成早產(chǎn)兒肛門括約肌條件性收縮，給擴(kuò)肛刺激帶來(lái)困難，每次擴(kuò)肛刺激前先將擴(kuò)肛器放置在39～41℃的溫水中浸泡加溫。在刺激過(guò)程中，可輕輕對(duì)早產(chǎn)兒的背部、脊柱兩側(cè)進(jìn)行撫觸，減少其哭鬧等，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)性吸吮或喂食少許糖水等安撫[13]。當(dāng)插入擴(kuò)肛器遇到阻力時(shí)切勿暴力強(qiáng)行硬插，可將擴(kuò)肛器稍后退或停止插入，待患兒換氣肛門括約肌自動(dòng)松弛后再緩慢插入，通過(guò)狹窄段切忌用力強(qiáng)行通過(guò)，防止腸穿孔的發(fā)生，擴(kuò)肛過(guò)程中還須密切觀察患兒生命體征及面色等變化，擴(kuò)肛刺激后要觀察腹脹進(jìn)展情況，如腹脹無(wú)緩解或加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極采取預(yù)防措施，避免腸穿孔的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組在使用擴(kuò)肛器肛門刺激后，首次胎糞排出時(shí)間、胎糞清除時(shí)間比對(duì)照組早，且首次排胎糞量多于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組腹脹發(fā)生率低于對(duì)照組；觀察組腹脹減輕及消退時(shí)間顯著比對(duì)照組短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明在早產(chǎn)兒胎糞性便秘臨床處理中，使用擴(kuò)肛器肛門刺激發(fā)揮了重要作用，不僅能大大減少腹脹發(fā)生率，而且明顯緩解或減輕已發(fā)生的腹脹癥狀。由此可見(jiàn)，使用擴(kuò)肛器肛門刺激早產(chǎn)兒直腸壁感受器，可以促進(jìn)早產(chǎn)兒的排便反射，有利于胎糞的快速排出，達(dá)到有效解除早產(chǎn)兒胎糞性便秘的目的。

綜上所述，通過(guò)擴(kuò)肛器刺激肛門法在解除早產(chǎn)兒胎糞性便秘中起到既不損傷肛管內(nèi)黏膜又能發(fā)揮暫時(shí)擴(kuò)肛作用，并且能使早產(chǎn)兒肛門內(nèi)括約肌和外括約肌舒張，引發(fā)早產(chǎn)兒排便反射，促使早產(chǎn)兒在無(wú)藥物的作用下主動(dòng)排泄糞便，達(dá)到快速解除胎糞性便秘的狀況，減少開(kāi)塞露灌腸的次數(shù)，避免開(kāi)塞露灌腸引發(fā)的不適及并發(fā)癥，減少腹脹發(fā)生率，操作簡(jiǎn)單，減少護(hù)士工作量，節(jié)約成本，對(duì)早產(chǎn)兒身體不造成損害，且無(wú)任何不良反應(yīng)和并發(fā)癥，優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)解除胎糞性便秘的方法。