楊雪圓，閆小寧，蔡宛靈，劉堯文

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，西安 710004；3.長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)沙 410200）

韓世榮教授，陜西省名中醫(yī)，陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科名譽(yù)主任，主任醫(yī)師，享受“三秦人才”津貼。韓教授從醫(yī)40余載，術(shù)精岐黃，著手成春，深研中醫(yī)經(jīng)典著作，治病圓融變通不拘成法，辨證首重臟腑氣血陰陽(yáng)，層次分明，擅用經(jīng)方治疑難，活用古方療今病。對(duì)銀屑病、硬皮病、扁平苔蘚、白塞氏綜合征、過(guò)敏性紫癜、慢性蕁麻疹等疑難頑癥有獨(dú)特的見(jiàn)解及辨證理論體系，擅據(jù)患者臨床癥狀，謹(jǐn)審病機(jī)，八綱辨證，理法合參，融匯運(yùn)用經(jīng)方加減治療，每獲良效。筆者有緣跟師學(xué)習(xí)，受益累累，現(xiàn)將韓老治療慢性蕁麻疹經(jīng)驗(yàn)與同道分享。

蕁麻疹是指皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及通透性増加導(dǎo)致的局限性水腫反應(yīng)，是一種皮膚黏膜過(guò)敏性疾病[1]，屬于中醫(yī)癮疹范疇。其特征為皮膚瘙癢的一過(guò)性、局限性、水腫性，且反復(fù)發(fā)作，依據(jù)病程的不同分為急性和慢性蕁麻疹，病程少于6周為急性，大于6周或以上為慢性[2]。本病約15%～25%的人一生中至少發(fā)生過(guò)一次[3]。慢性蕁麻疹患者，素體虛弱，氣血本虛，加之風(fēng)邪外襲，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于皮膚，邪正相搏而發(fā)病[4]。

1 中西醫(yī)對(duì)蕁麻疹病因病機(jī)及用藥原則的認(rèn)識(shí)

西醫(yī)認(rèn)為，蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與自身免疫、慢性感染、凝血機(jī)制、維生素D缺乏等相關(guān)。其中自身免疫可能是引發(fā)慢性蕁麻疹的重要病因之一[5-6]。病理改變主要是表皮大致正常，淺中層血管周圍炎，有淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及核塵，少數(shù)可見(jiàn)血管壁纖維素沉積及典型的白細(xì)胞碎裂性血管炎[7]。

中醫(yī)方面，明清時(shí)期，醫(yī)者提出“體虛”“稟賦不耐”等為主要內(nèi)因的重要性?！蹲C治準(zhǔn)繩·瘍科》曰：“夫人陽(yáng)氣外虛則多汗，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)氣搏于肌肉，與熱氣并則生??”，《醫(yī)宗金鑒》又有“風(fēng)邪多中表虛之人”一說(shuō)[8]。至近現(xiàn)代，朱仁康教授指出，蕁麻疹治法總不離“風(fēng)”，風(fēng)寒型，治以疏風(fēng)散寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方用固衛(wèi)御風(fēng)湯加熟附子；風(fēng)熱型，治以疏風(fēng)清熱和絡(luò)，方用消風(fēng)清熱飲/疏風(fēng)清熱飲；風(fēng)濕型，治以疏風(fēng)勝濕止癢，方用祛風(fēng)勝濕湯；脾虛型治以健脾除濕，疏風(fēng)和血，方用健脾祛風(fēng)湯/搜風(fēng)流氣飲；風(fēng)邪久經(jīng)郁滯未能發(fā)泄，則重用搜風(fēng)之藥。趙炳南教授把蕁麻疹臨床證型分為風(fēng)熱型（通常出現(xiàn)在急性蕁麻疹）、風(fēng)寒型（通常出現(xiàn)在慢性蕁麻疹）、滯熱受風(fēng)型（通常出現(xiàn)在急性蕁麻疹）、血虛受風(fēng)型（通常出現(xiàn)在慢性蕁麻疹），對(duì)于慢性頑固性瘙癢病癥，予以全蝎息風(fēng)止癢、除濕解毒，若療效不顯著時(shí)可加入烏梢蛇或大黃。王玉璽教授表示，風(fēng)邪貫穿整個(gè)疾病的始終，臨床上應(yīng)以“風(fēng)”為切入點(diǎn)進(jìn)行研究[9]。

2 韓老對(duì)慢性蕁麻疹病因病機(jī)、治則治法的認(rèn)識(shí)

2.1 風(fēng)寒表虛 韓老在臨床實(shí)踐中總結(jié)出，風(fēng)邪與慢性蕁麻疹的發(fā)病關(guān)系最為密切。風(fēng)或從內(nèi)生，或從外感。其中外感六淫之風(fēng)邪，常兼挾寒、熱、濕之邪侵襲肌表，多兼有陽(yáng)氣不足，衛(wèi)外不固。外感風(fēng)寒表虛證，其病機(jī)為衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，予以解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的治法，臨證運(yùn)用桂枝湯、桂枝麻黃各半湯、玉屏風(fēng)散等經(jīng)方隨癥加減，使機(jī)體達(dá)到營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，衛(wèi)陽(yáng)外固，營(yíng)陰內(nèi)守的正常狀態(tài)，同時(shí)佐以皮類藥物固本清源，標(biāo)本兼治，臨床可獲奇效。

2.2 氣虛血瘀 “氣為血之帥”“氣能行血”。氣能推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，久病氣虛，氣機(jī)不暢，瘀阻脈絡(luò)，肌膚失養(yǎng)而發(fā)風(fēng)團(tuán)。慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，其內(nèi)在的根本原因是虛與瘀，氣血虛弱，脈絡(luò)瘀滯為本，風(fēng)、寒、熱、濕之邪為標(biāo)。韓老在蕁麻疹“從虛論治”的基礎(chǔ)上提出“氣血虛弱，脈絡(luò)瘀阻”是慢性蕁麻疹的重要病機(jī)[10-11]，其病位在“里”，病性為“虛”與“瘀”，并通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視角，探討“氣虛血瘀”與慢性蕁麻疹的關(guān)系，豐富和發(fā)展了慢性蕁麻疹“因虛致瘀”理論。韓老認(rèn)為，補(bǔ)氣活血通絡(luò)是治療該疾病的重要法則，治療常選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味或基礎(chǔ)方桃紅四物湯。

2.3 肺脾氣虛 韓老在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)諸多蕁麻疹患者素體虛弱，慢性蕁麻疹發(fā)病與“肺脾氣虛”的內(nèi)在聯(lián)系。運(yùn)用補(bǔ)肺健脾的整體觀念治療慢性蕁麻疹愈顯率較高，從而總結(jié)出了素體稟賦不耐及補(bǔ)肺健脾，益氣固表的治療原則，強(qiáng)化了中醫(yī)治療蕁麻疹的診治方案。代表方如六君子湯、參苓白術(shù)散等加減。然而，本病病程較長(zhǎng)，病因復(fù)雜，證型交錯(cuò)互化，形成了“病證論治，辨虛為主，全面反映”的辨證思路。

2.4 血虛生風(fēng) 慢性蕁麻疹遷延不愈，“病久必瘀”；積年癮疹，外來(lái)之風(fēng)稽久不解，內(nèi)耗陰血，血虛生風(fēng)，也可引發(fā)風(fēng)團(tuán)。韓老在面對(duì)經(jīng)久不愈的蕁麻疹患者時(shí)，通常將此類病證歸納為“血虛生風(fēng)化燥”，“血虛”為本，“風(fēng)邪”為標(biāo)。風(fēng)邪又可以分兩方面理解：一久病傷臟，臟腑功能低下，日久耗傷營(yíng)血，引起血虛生內(nèi)風(fēng)；二久病未復(fù)，氣血不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪外襲，引起血虛風(fēng)邪外襲。但這兩方面原因均可導(dǎo)致血虛生風(fēng)，肌膚失于濡潤(rùn)的基本病機(jī)。韓老在治療此類蕁麻疹的過(guò)程中，經(jīng)常以“養(yǎng)血潤(rùn)燥，祛風(fēng)止癢”為基本治法。代表方為當(dāng)歸飲子加減?？傊?，本病以“虛”為本，治療時(shí)效長(zhǎng)，應(yīng)以補(bǔ)虛為大法，再根據(jù)患者病情辨證，靈活選擇搜風(fēng)藥。

3 “以皮治皮”法治療蕁麻疹思想

3.1 “以皮治皮”理論的溯源 “以皮治皮”理論源于中醫(yī)的象思維?！跋笏季S”[12-13]是中醫(yī)學(xué)的主要思維方法，無(wú)論是對(duì)中藥性能的把握還是對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)之象、舌苔、脈象、征象、病象乃至于“醫(yī)者意也”的觀察揣測(cè)，都是象思維貫穿其中而發(fā)揮主要作用。在藥物方面，中醫(yī)認(rèn)為，植物的藥莖是中空的，因此，用這類藥可以發(fā)揮通達(dá)的作用。“諸花皆升”，取“花”為上升之意；“諸子皆降”，取“子”下沉之意?！耙耘K補(bǔ)臟，以枝達(dá)肢，以藤通絡(luò)”根據(jù)動(dòng)植物藥材與人體相似性來(lái)闡述藥物的功效；“皮可利水，中空發(fā)汗，梗能理氣，子可明目，介質(zhì)潛陽(yáng)，蟲(chóng)類搜剔”等根據(jù)疾病的特點(diǎn)選擇相應(yīng)特質(zhì)的藥材，“有諸內(nèi)必形諸外”指出每一種病邪都有獨(dú)特的性質(zhì)和致病特點(diǎn)，可表現(xiàn)為相應(yīng)的癥狀和體征；及“同病異治異病同治”的中醫(yī)治法等，通過(guò)象思維對(duì)病因和辨證達(dá)到一個(gè)清晰而廣泛的認(rèn)識(shí)。中藥理論講的四氣五味，是人對(duì)溫度及味道的本體感覺(jué)，藥物作為物質(zhì)雖然也有生命，但它們無(wú)法感知世界，而中醫(yī)卻把這些人體感官得到的感覺(jué)應(yīng)用在中藥理論上，并賦予相關(guān)藥性等綜合之象。此外，在對(duì)中藥的運(yùn)用方面，臨床講究君、臣、佐、使的組方原則，也是利用社會(huì)現(xiàn)象以達(dá)意的一種表現(xiàn)。

3.2 “以皮治皮”理論的發(fā)展 經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的反復(fù)實(shí)踐與發(fā)展，“取象比類”法目前廣泛用于各科病癥，尤其在皮膚疾患應(yīng)用最多，療效毋庸置疑?！耙云ぶ纹ぁ笔窃诒孀C論治的基礎(chǔ)上，取植物藥材的皮部或動(dòng)物的皮膚入藥，治療某些皮膚病的方法。具體是以植物的皮類或動(dòng)物的皮膚比類人體的皮膚，人體皮膚的病變必然是相應(yīng)臟器或皮膚局部病變的結(jié)果，用植物的皮或動(dòng)物的皮膚可以調(diào)節(jié)它所歸屬的相應(yīng)臟腑或局部皮膚或作為引經(jīng)藥[14]。常用藥物如秦皮、合歡皮、肉桂、大腹皮、桑白皮、地骨皮、茯苓皮、白鮮皮、牡丹皮、五加皮、冬瓜皮、黃柏、蟬蛻、蛇蛻、扁豆皮、生姜皮、香加皮、干姜皮、瓜蔞皮等。韓老遵循“凡藥有形性氣質(zhì)，其入諸經(jīng)，有因形相類者，有因性相從者，有因質(zhì)相同者，自然之理以意相得也”。的中醫(yī)診療思路，吸收并發(fā)展《中藏經(jīng)》：“皆用皮者，因病在皮，以皮行皮之意”的前人思想。將“以皮治皮”法演化為一種直觀療法，但這并不意味著皮類藥物的簡(jiǎn)單堆砌，而是在結(jié)合患者體質(zhì)和病癥基礎(chǔ)上的精準(zhǔn)配伍。

3.3 “以皮治皮”法運(yùn)用原理 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，皮膚為五臟六腑之外候，外邪侵襲首當(dāng)犯肺，肺在體合皮，皮膚毛竅受損，病位在皮，則可發(fā)瘙癢、癮疹。皮膚覆蓋人體體表，具有防御外邪、保護(hù)臟腑組織的功能。正因如此，當(dāng)體質(zhì)較弱或邪氣較盛時(shí)，各種皮膚病就可直接發(fā)于肌表。歷代醫(yī)家在診治皮膚疾病時(shí)常遵從“以皮達(dá)皮”的診治思維，在辨證基礎(chǔ)上以皮類藥物治療。趙炳南[15-16]教授認(rèn)為，風(fēng)為本病的主要病因，常挾寒、濕、熱并行，犯于肌表，取其“以皮達(dá)皮”之意，在《六科準(zhǔn)繩》五皮飲基礎(chǔ)上創(chuàng)立了多皮飲，較五皮飲更有涼血疏風(fēng)止癢之功。艾儒棣教授[17]在反復(fù)不斷的醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并驗(yàn)證了取象思維在多種皮膚病應(yīng)用上的時(shí)效性，于是基于“以皮治皮”法，精心遣方，自創(chuàng)五皮飲（桑白皮、地骨皮、紫荊皮、白鮮皮、牡丹皮），共奏清熱涼血、解毒化癬止癢之效。韓世榮教授對(duì)臨床病例進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)“皮毛之疾”，病雖發(fā)于表，但實(shí)則在內(nèi)，尤與肺的關(guān)系密切，治療上宜選“如羽”之品[18]。動(dòng)物的皮膚，植物的皮部性輕浮而行于肌膚，從藥物的質(zhì)地而言亦符合“如羽”的特征，故為治療蕁麻疹首選藥物。在亞急性、慢性蕁麻疹的治療中，調(diào)整優(yōu)化趙炳南先生的多皮飲（地骨皮、桑白皮、白鮮皮、大腹皮、牡丹皮、五加皮、茯苓皮、川槿皮、冬瓜皮、干姜皮、扁豆皮）中的劑量與配伍，將原方調(diào)整為地骨皮15 g，桑白皮15 g，大腹皮10 g，牡丹皮10 g，五加皮10 g，茯苓皮10 g，冬瓜皮10 g，干姜皮5 g，扁豆皮5 g，合歡皮15 g，蟬蛻10 g。韓老治療頑固性慢性蕁麻疹十分重視肺主行水、開(kāi)竅于皮毛這一理論，認(rèn)為肺氣通過(guò)宣發(fā)肅降推動(dòng)調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄，有利于濡養(yǎng)臟腑及皮毛，增強(qiáng)皮膚的防御作用，若肺氣行水功能失常，會(huì)導(dǎo)致脾轉(zhuǎn)輸?shù)椒蔚乃翰荒苷２忌?，久之成為痰飲濕邪，最后濕邪致病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，形成肺脾兩虛之證。韓老所選的大部分藥物均是作用于肺脾兩臟，但每一味藥物的選擇都符合“治病求本”的思路，涵蓋八法中的“下、清、溫、消、補(bǔ)”五法，以適應(yīng)復(fù)雜多變的各種病癥。臨床上對(duì)蕁麻疹、濕疹、神經(jīng)性皮炎等瘙癢性皮膚病，都可以起到事半功倍的作用。

4 病案舉例

劉某，女，42歲，慢性蕁麻疹病史2年，近半年皮損反復(fù)出現(xiàn)，初診癥見(jiàn)：胸背、四肢、頭面泛發(fā)紅色風(fēng)團(tuán)，融合成片，瘙癢劇烈，伴有全身輕度腫脹，皮膚劃痕征（+），皮損于24 h后仍有散在淡紅色環(huán)狀紅斑?；颊咦栽V素日精神疲憊，體倦乏力，皮損遇風(fēng)寒加重，得暖則減，口不渴，納呆，食少，夜休差，大便稀，小便正常，舌淡，苔白，脈浮緩。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹，風(fēng)寒表虛證。治則：解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方藥：桂枝10 g，赤芍10 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，白鮮皮20 g，炒白芍10 g，蟬蛻10 g，地膚子15 g，茯苓皮15 g，合歡皮15 g，冬瓜皮10 g，扁豆皮5 g，干姜皮4 g，生姜皮10 g，大棗5枚，炙甘草6 g。囑患者藥后食少量粥，清淡飲食。服14劑后復(fù)診，瘙癢減輕，風(fēng)團(tuán)面積縮小，顏色漸淡，水腫減退，夜寐可。依前法，加烏梅10 g，枳殼10 g，黃芪20 g，白術(shù)10 g，余不變繼服。半月后 3 診，風(fēng)團(tuán)未再?gòu)?fù)發(fā)，無(wú)不適癥狀，臨床痊愈。

按：蕁麻疹病因病機(jī)復(fù)雜，臨床癥候多樣，治療非一方一法可統(tǒng)治。蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)多屬虛證。本案患者因汗出受風(fēng)而發(fā)，外感風(fēng)寒之邪，腠理疏松，營(yíng)衛(wèi)失和，而發(fā)蕁麻疹。《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”。韓老擅用經(jīng)方與皮類藥物聯(lián)合治疑難頑癥。本案擬桂枝湯合玉屏風(fēng)散，輔助皮類藥物以解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛邪扶正兼顧為治。桂枝湯[19]方中桂芍等量合用，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營(yíng)弱，散中有收，汗中寓補(bǔ)，使表邪得解，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和。生姜辛溫，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止嘔；大棗甘平，益氣補(bǔ)中。炙甘草調(diào)和藥性，合桂枝辛甘化陽(yáng)以實(shí)衛(wèi)，合芍藥酸甘化陰以和營(yíng)，功兼佐使之用；玉屏風(fēng)散[20]補(bǔ)氣養(yǎng)血固衛(wèi)，黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三藥相合補(bǔ)中有散，黃芪能補(bǔ)三焦而實(shí)衛(wèi)，白術(shù)健脾益氣，而防風(fēng)走表祛風(fēng)并御風(fēng)邪，更助芪術(shù)益氣之功。兩方合之加減運(yùn)用，實(shí)系發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，邪正兼顧，陰陽(yáng)并調(diào)，能增強(qiáng)體質(zhì)，提高抵御風(fēng)寒能力。然臨床中患者病情復(fù)雜多變，表虛不固患者常兼脾虛肺外失固，夾雜濕邪為患，故選取諸皮藥善行皮間之功，增強(qiáng)健脾利濕、止癢透疹之功。加用冬瓜皮、扁豆皮、茯苓皮而代陳皮以加強(qiáng)利濕健脾之功，取白鮮皮、蟬蛻祛在表之風(fēng)邪，同時(shí)配伍干姜皮溫中固表，再添少量溫陽(yáng)行氣，止癢安神之藥，臨床多與他方同用治療慢性蕁麻疹，每獲良效。