梁建亮 余俊文 鄭寶林 李 婷 陳君立 黃賽花

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

痛風(fēng)是一組由尿酸排泄減少和（或）嘌呤代謝障礙引起的代謝性異質(zhì)性疾病。隨著生活條件的改善、飲食結(jié)構(gòu)的變化及工作壓力增加，痛風(fēng)患病率逐年上升、患者趨向年輕化已成為風(fēng)濕科醫(yī)師的共識(shí)［1-2］。痛風(fēng)在21世紀(jì)將可能成為我國(guó)僅次于糖尿病的第二大代謝病［3］。臨床上痛風(fēng)最基本的模式是以急性發(fā)作的劇痛性關(guān)節(jié)炎起病，發(fā)作持續(xù)時(shí)間不一，雖然疼痛性質(zhì)常為自限性的，但痛風(fēng)急性發(fā)作可影響患者生活質(zhì)量，我們應(yīng)予以重視。迅速緩解關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)、解除患者疼痛癥狀，是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的治療原則。目前治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一線藥物主要包括非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素［4］，雖然能有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，但因三者可能影響到其他系統(tǒng)，故在臨床上應(yīng)用受到一定的限制。目前很多臨床研究表明［5-7］，中醫(yī)藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具備良好療效，能夠較快地緩解患者疼痛癥狀，且較少出現(xiàn)胃腸道等不良反應(yīng)，易于患者接受。同時(shí)，中醫(yī)藥治療可減少秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素的用量，減少其副作用。本觀察旨在研究傷科黃水治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷符合2015年ACR/EULAR的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)［8］。中醫(yī)診斷和證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥20歲且≤70歲；以自愿原則參加臨床研究，并簽署知情同意書(shū)；通過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心腦血管、肺、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病以及嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；同時(shí)合并有其他風(fēng)濕性疾病如RA、SLE、AS等；合并肺炎、泌尿系感染等感染疾?。辉袐D或哺乳期女性及對(duì)本實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏的患者；合并精神病患者；晚期關(guān)節(jié)炎重度畸形、僵硬患者。

1.2 臨床資料 選取從2016年2月至2017年2月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院風(fēng)濕科確診為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）的住院患者90例。通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件生成隨機(jī)數(shù)字，將患者分為治療組和對(duì)照組各45例。兩組患者治療前在性別、年齡、病程、體質(zhì)量、并發(fā)癥等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組口服秋水仙堿片（昆明制藥集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格0.5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021389），每次0.5 mg，每日3次。7 d為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用傷科黃水外敷。傷科黃水（佛山中醫(yī)院自制，批準(zhǔn)文號(hào)為粵Z20070924），由本院制劑中心提供，外敷病變關(guān)節(jié)處，用無(wú)菌紗布覆蓋，可根據(jù)患處面積調(diào)節(jié)使用量，每日2次，每次敷藥3 h。7 d為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血沉（ESR），C反應(yīng)蛋白（CRP），血尿酸（UA）。 2）患者自我疼痛評(píng)價(jià)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），將疼痛用1線段表示。該線段分10段，0～10疼痛逐漸遞增，0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇烈疼痛，在線上標(biāo)出代表疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)，測(cè)量0到標(biāo)出點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值。3）臨床療效的觀察指標(biāo)：關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。其臨床療效的分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］。 4）安全性：血常規(guī)、肝功能、腎功能、大便常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等及臨床實(shí)驗(yàn)過(guò)程的不良反應(yīng)，如皮疹、蕁麻疹、惡心嘔吐、腹瀉、胃痛等不良反應(yīng)等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］中痛風(fēng)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，臨床療效的分級(jí)評(píng)分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，臨床療效的分級(jí)評(píng)分減少≥30%。無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，積分減少＜30%。計(jì)算公式（尼莫地平法）為：［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分］×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者則采用兩組間秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后自身比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者則采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（構(gòu)成比）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后CRP、ESR水平比較 見(jiàn)表2。兩組患者治療后CRP、ESR水平均顯著降低 （P＜0.05）；治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后CRP、ESR水平比較（±s）

表2 兩組治療前后CRP、ESR水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 CRP（mm/h） ESR（mg/L）治療組 治療前 75.03±34.49 85.33±27.85（n=45） 治療后 30.73±12.17*△ 33.27±12.01*△對(duì)照組 治療前 79.98±31.52 87.47±25.11（n=45） 治療后 44.05±11.58* 50.42±11.59*

2.2 兩組治療前后UA水平比較 見(jiàn)表3。兩組患者治療前UA水平無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組治療后UA均有顯著降低（P＜0.05），但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后UA水平比較（μmol/L，±s）

表3 兩組治療前后UA水平比較（μmol/L，±s）

組 別 n 治療前 治療后治療組 45 538.33±136.07 495.90±126.90*對(duì)照組 45 553.24±112.87 496.05±107.95*

2.3 兩組治療前后VAS評(píng)分、臨床癥狀積分比較 見(jiàn)表4。兩組患者治療后VAS評(píng)分、臨床癥狀積分均顯著降低（P＜0.05），且治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后VAS、臨床癥狀積分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后VAS、臨床癥狀積分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 VAS評(píng)分 臨床癥狀積分治療組 治療前 7.01±1.35 19.76±3.41（n=45） 治療后 1.97±1.15*△ 6.93±2.73*△對(duì)照組 治療前 7.00±1.41 20.84±3.23（n=45） 治療后 3.02±1.41* 9.58±2.59*

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表5。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者治療中血常規(guī)、肝功能、腎功能、大便常規(guī)等指標(biāo)均無(wú)異常。在研究中治療組有1例皮膚出現(xiàn)輕度過(guò)敏現(xiàn)象，其表現(xiàn)為局部皮膚輕度瘙癢及紅斑，可自行緩解；治療組3例、對(duì)照組2例出現(xiàn)大便次數(shù)增多，可自行緩解；對(duì)照組1例出現(xiàn)惡心欲吐，予口服胃復(fù)安片治療，均可緩解。治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率為8.89%，對(duì)照組為6.67%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

痛風(fēng)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，故痛風(fēng)屬于中醫(yī)“痹證”范疇，古人稱之為“熱痹”“賊風(fēng)”“白虎病”等［11-12］。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及現(xiàn)有文獻(xiàn)研究，濕熱蘊(yùn)結(jié)是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的證型。

傷科黃水是由本院開(kāi)發(fā)創(chuàng)制的傳世之方，主要由黃連、黃芩、梔子、黃柏、紫草、白礬、苦參、虎杖、薄荷、冰片等組成，具有清熱利濕、解毒化瘀、活血止痛、消腫生肌等功效，可治療濕熱瘀毒所致的痹證［13］。宋蘇閩等［14］利用傷科黃水治療尺橈骨干雙骨折經(jīng)手法復(fù)位后肢體腫脹的患者，觀察其肢體腫脹、疼痛情況，研究結(jié)果顯示傷科黃水能快速而有效地減輕骨折手法復(fù)位后的腫脹及疼痛。有研究［15］發(fā)現(xiàn)傷科黃水可以減少處于消腫祛腐期糖尿病足患者體內(nèi)IL-6、超敏CRP等炎癥因子并加快糖尿病足部潰瘍面的愈合，證實(shí)傷科黃水具有抗炎消腫的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［16-19］：傷科黃水能快速抑制炎性物質(zhì)滲出而發(fā)揮其抗炎鎮(zhèn)痛；可以改善微循環(huán)，減低血液黏稠度、聚集性和凝固性，進(jìn)而加快血腫吸收，從而達(dá)到使關(guān)節(jié)消腫時(shí)間縮短的作用；通過(guò)使成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管增多，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合；另外，傷科黃水還有體外抗菌作用。

本次研究結(jié)果顯示：治療后，兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的ESR、CRP、VAS評(píng)分、臨床癥狀積分、中醫(yī)臨床療效較治療前均有顯著改善，且治療組的改善程度較對(duì)照組更為明顯。這與傷科黃水的抗炎鎮(zhèn)痛作用有密切的聯(lián)系?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究，傷科黃水所含的多種藥物在體內(nèi)外均具有顯著抗炎鎮(zhèn)痛的作用，故聯(lián)用傷科黃水外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎較單純使用西藥能更加顯著降低ESR、CRP等炎癥指標(biāo)，進(jìn)而明顯緩解急性痛風(fēng)患者的紅、腫、熱、痛癥狀。

治療后，兩組患者UA水平較治療前均降低，但治療組較對(duì)照組無(wú)顯著性差異，UA下降的原因可能與基礎(chǔ)治療大量飲水促進(jìn)尿酸排泄、低嘌呤飲食控制或患者處于應(yīng)激狀態(tài)促使體內(nèi)加大尿酸排泄等有關(guān)，但外敷傷科黃水組較單純西藥組在降UA方面未見(jiàn)明顯差異，其具體原因有待進(jìn)一步研究。

本研究從中西醫(yī)結(jié)合角度治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎出發(fā)，結(jié)合佛山市中醫(yī)院風(fēng)濕科在臨床上治療痹病的經(jīng)驗(yàn)，探討傷科黃水改善急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀的可能性和機(jī)理。通過(guò)觀察兩組患者治療前后的ESR、CRP、UA、VAS 評(píng)分、臨床癥狀積分、中醫(yī)臨床療效、安全性等指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)傷科黃水外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者有效、安全，為中醫(yī)藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供了更多的手段和佐證。