吳 凡 縱 橫 李澤庚 董昌武 周雪梅

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230031）

《中醫(yī)診斷學(xué)》為中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的基礎(chǔ)課程，是構(gòu)建中醫(yī)基礎(chǔ)和中醫(yī)臨床各科的橋梁。它是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，研究診法、診病、辨證的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的一門(mén)課程[1]，亦稱(chēng)“三基課程”。診法，是通過(guò)檢查、收集與診查對(duì)象健康有關(guān)資料的方法，中醫(yī)常用望、聞、問(wèn)、切四種方法來(lái)診查疾病[2]。癥狀，是醫(yī)生通過(guò)四診采集的有價(jià)值的病情資料，為中醫(yī)進(jìn)行辨證論治提供的依據(jù)[3]，是中醫(yī)診斷學(xué)中最基本的單元要素。相同癥狀在不同證候或疾病當(dāng)中的臨床意義不盡相同，對(duì)于癥狀內(nèi)涵的理解和鑒別在中醫(yī)診斷教學(xué)過(guò)程當(dāng)中既是重點(diǎn)又是難點(diǎn)。醫(yī)境還原，即教師創(chuàng)設(shè)“癥、證、病”結(jié)合的中醫(yī)情境，引導(dǎo)學(xué)生在中醫(yī)情境中理解和鑒別癥狀含義。以下筆者就醫(yī)境還原法在中醫(yī)四診教學(xué)過(guò)程中對(duì)于癥狀的鑒別做幾點(diǎn)思考。

一、醫(yī)境還原與望診

望診即醫(yī)生運(yùn)用視覺(jué)觀(guān)察病人全身或局部表現(xiàn)，了解機(jī)體生理功能或病理變化，以診察病情，判斷病證的方法。舌診乃中醫(yī)學(xué)的獨(dú)特診法，通過(guò)觀(guān)察病人舌質(zhì)和舌苔的變化來(lái)偵察疾病、辨別證候的診斷方法，屬于望診的重要內(nèi)容。人體臟腑器官、肢體骨骸在經(jīng)絡(luò)的絡(luò)屬下與舌體構(gòu)成一個(gè)有機(jī)整體，通過(guò)觀(guān)察舌象的變化剋測(cè)知臟腑的生理功能及病理變化，因此不同病理狀態(tài)舌象都會(huì)為辨證論治提供依據(jù)[4]。教學(xué)當(dāng)中，對(duì)于舌診信息的講授需要結(jié)合具體醫(yī)境，還原舌象所在醫(yī)境的證候全貌，幫助學(xué)生鑒別同種舌象的不同臨床意義。例如青紫舌即舌色呈現(xiàn)青紫斑點(diǎn)甚至全舌為青色或紫色，均稱(chēng)青紫舌。青紫舌這一表現(xiàn)，有程度不等的普遍性,可提示不同的病機(jī)，在不同醫(yī)境當(dāng)中均可涉及。舌色青紫而淡，濕潤(rùn)，舌體稍胖，苔白，兼有面色淡紫，四肢不溫，大便稀溏，小便清長(zhǎng)，脈見(jiàn)沉澀等癥狀；舌色紫而紅絳，舌苔少而干，亦見(jiàn)身熱夜甚，心煩不寐，斑疹隱現(xiàn)，口不渴，脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)。前者由于陽(yáng)氣虧虛，不能推動(dòng)血液運(yùn)行，氣血運(yùn)行不暢，血行瘀滯，是建立在陽(yáng)虛證候基礎(chǔ)之上，因此伴有明顯的陽(yáng)虛證的癥狀；后者是源于熱入營(yíng)血，里熱蒸騰津液，影響血液運(yùn)行，而至血液瘀滯，其病理基礎(chǔ)為熱入營(yíng)血，兼見(jiàn)營(yíng)分證的典型癥狀。同時(shí)，陽(yáng)虛證的青紫舌在虛寒性?xún)?nèi)傷疾病較為常見(jiàn)，多呈現(xiàn)虛證為主或虛實(shí)夾雜的病理性質(zhì)；營(yíng)分證的青紫舌多有外感溫?zé)嶂暗牟∈?，多由外感?shí)證發(fā)展而來(lái)，多以邪實(shí)為主要病理矛盾。因此對(duì)于青紫舌象的講解，教師要立足于醫(yī)境，充分結(jié)合舌診癥狀與證候及疾病信息，幫助學(xué)生在不同醫(yī)境下理解和體會(huì)青紫舌的臨床意義。

二、醫(yī)境還原與聞診

“聞診”的“聞”，有“聽(tīng)”與“嗅”的意思，通過(guò)“聽(tīng)聲音”“嗅氣味”以了解健康狀況，診察疾病的方法。聞診自殷代早已有之，又經(jīng)《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》等歷代醫(yī)家醫(yī)著的發(fā)展、完善，被確立為四診之一[5]。目前已作為《中醫(yī)診斷學(xué)》課程的主體章節(jié)，其采集的癥狀信息亦為證候和疾病診斷起到重要作用。聞診的講解，創(chuàng)設(shè)不同醫(yī)境同樣至關(guān)重要。不同醫(yī)境下，看似相同的病變聲音和氣味，提示的病機(jī)不同，表達(dá)的臨床意義也有差異。氣喘,是常見(jiàn)的呼吸困難癥狀，在呼吸困難同時(shí)，常伴有短促急迫，甚至張口抬肩，鼻煽，難以平臥等癥狀，臨床上較為多見(jiàn)，為聞診教學(xué)當(dāng)中的重點(diǎn)內(nèi)容。不同醫(yī)境下，氣喘的病機(jī)和意義均有不同。就癥狀而言，若呼吸深長(zhǎng)，聲高息粗，唯以呼出為快，脈實(shí)有力者，多為實(shí)喘；而聲低氣怯，息短不續(xù)，動(dòng)則更甚，唯以深吸為快，脈虛無(wú)力者，則見(jiàn)虛喘。前者病勢(shì)較為急驟，病程較短，見(jiàn)于痰濕、水飲等內(nèi)生邪氣，侵襲肺臟，肺失宣降所致；后者發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，病機(jī)見(jiàn)于肺氣虧虛，甚則肺腎兩虛，氣失攝納而成。教師在證候基礎(chǔ)上創(chuàng)設(shè)醫(yī)境，結(jié)合病史信息，還原氣喘癥狀在不同醫(yī)境下的含義，啟發(fā)學(xué)生更好的理解和掌握。

三、醫(yī)境還原與問(wèn)診

問(wèn)診即醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者或陪診者進(jìn)行有目的地詢(xún)問(wèn)，達(dá)到了解病情、診察疾病的目的。問(wèn)診被稱(chēng)為“診病之要領(lǐng)，臨癥之首務(wù)”，顯示其在中醫(yī)診法中的重要地位?；颊叩淖杂X(jué)癥狀、生活習(xí)慣、飲食嗜好及疾病的診治經(jīng)過(guò)只能通過(guò)問(wèn)診獲得，進(jìn)一步為證候分析和疾病診斷作為依據(jù)。幫助學(xué)生理解不同醫(yī)境下的問(wèn)診癥狀，也是中醫(yī)問(wèn)診授課當(dāng)中的重點(diǎn)內(nèi)容?！笆摺卑Y狀，是病人的主觀(guān)感受，醫(yī)生詢(xún)問(wèn)方可得知。失眠一癥，現(xiàn)代社會(huì)較為多見(jiàn)，發(fā)生的醫(yī)境不同，提示的病機(jī)亦不相同。營(yíng)血虧虛，不能濡養(yǎng)心神，心神不藏，而致失眠，同時(shí)可見(jiàn)有面色淡白無(wú)華，舌淡，苔薄白，脈細(xì)等癥狀；口干口苦，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)亦可見(jiàn)失眠癥狀。前者失眠是建立在血虛證候基礎(chǔ)之上，伴有血虛證的特征性癥狀；后者是搭建于膽郁痰擾證的平臺(tái)之上，兼見(jiàn)膽郁痰饒證的明顯癥狀。前者癥狀特征上以入睡困難為主，后者則多以睡后易夢(mèng)，夢(mèng)多易醒為主要特點(diǎn)。因此對(duì)于失眠癥狀的講解，教師要立足于不同證候基礎(chǔ)之上的醫(yī)境，幫助學(xué)生在不同醫(yī)境下理解和體會(huì)失眠的臨床意義，引導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立單個(gè)癥狀與證候相融合的意識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化整體觀(guān)念。

四、醫(yī)境還原與脈診

脈診即醫(yī)生通過(guò)體驗(yàn)患者不同的脈動(dòng)應(yīng)指的形象，以了解患者病情，診斷疾病的方法，是中醫(yī)學(xué)中一種獨(dú)特的疾病診斷方法?！对\家樞要》序中有“醫(yī)莫先于脈”之論，脈診重要性可見(jiàn)一斑。脈象對(duì)于學(xué)生而言更加抽象，《脈經(jīng)》有言：“脈理精微，其體難辨，……在心易了，指下難明” 。教師講授脈象時(shí)重點(diǎn)要圍繞脈位、至數(shù)、脈形、脈勢(shì)四個(gè)要素去剖析和體會(huì)脈象[6]，而在講解脈象臨床意義時(shí)，特別是復(fù)合脈象的理解，尤其又要還原醫(yī)境，在不同醫(yī)境中去強(qiáng)調(diào)相同脈象的不同內(nèi)涵。遲脈即脈來(lái)遲慢，一息不足四至。常見(jiàn)于寒證，如脈來(lái)遲而無(wú)力，自覺(jué)四肢不溫，少氣懶言，口淡不渴且喜熱飲，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，苔白滑，為典型陽(yáng)氣虧虛的虛寒證候表現(xiàn)；若脈來(lái)遲而有力，胃脘冷痛，甚則劇痛，得溫痛減，遇寒加重，惡心嘔吐，吐后痛減，舌淡苔白滑，又在實(shí)寒證候能夠出現(xiàn)；脈見(jiàn)沉遲而實(shí)，申時(shí)熱起，手足出漢，臍腹脹滿(mǎn)硬痛且拒按，大便干結(jié)，伴有煩躁，舌苔黃厚干燥，反見(jiàn)于陽(yáng)明腑實(shí)證當(dāng)?shù)膶?shí)熱證候當(dāng)中。因此，脫離醫(yī)境講解脈象，不利于學(xué)生理解和掌握，反而干擾學(xué)生的記憶。教師要習(xí)慣于創(chuàng)設(shè)不同醫(yī)境，在不同醫(yī)境當(dāng)中分析脈象與證候之間的關(guān)系，并講解透徹脈象出現(xiàn)的內(nèi)在原因。讓學(xué)生知其然，更能知其所以然，達(dá)到理解和記憶的目的。

診法是《中醫(yī)診斷學(xué)》課程中重要的板塊，學(xué)習(xí)診法是為了采集癥狀信息，從而為診斷證候和疾病提供依據(jù)。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用中醫(yī)思維去分析和理解癥狀內(nèi)涵極為重要。在講解四診及相關(guān)癥狀知識(shí)點(diǎn)時(shí)，結(jié)合疾病過(guò)程創(chuàng)設(shè)“癥證”合一醫(yī)境模塊，讓學(xué)生在不同醫(yī)境下理解和鑒別癥狀。此舉對(duì)于建立牢固的中醫(yī)思維，銜接診法技能和辨證知識(shí)有重要意義，并能為進(jìn)一步樹(shù)立學(xué)生堅(jiān)定的中醫(yī)信念奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。