金 寧，趙華萍，薛 慧，馬 俊，羽曉瑜，軒乾坤

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院南院檢驗科，上海 200123)

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件改善，寄生蟲病的發(fā)病率降低，容易被忽視，但由于旅行和勞務(wù)輸出人員的激增，輸入性的寄生蟲病在我國臨床檢驗工作中逐漸增多[1]，因此對臨床檢驗工作中寄生蟲形態(tài)識別提出更高要求。進(jìn)入臨床實習(xí)前，學(xué)生存在寄生蟲形態(tài)理論學(xué)習(xí)課時少，講授內(nèi)容多為我國常見寄生蟲的鑒別判讀；臨床實習(xí)時間有限，寄生蟲形態(tài)實習(xí)教學(xué)常常被忽視，存在實習(xí)過程中的盲點。如何緊跟時代特點，實現(xiàn)在有限的時間內(nèi)全面、高效地幫助實習(xí)學(xué)生掌握臨床寄生蟲形態(tài)，完成實習(xí)學(xué)生的寄生蟲形態(tài)學(xué)帶教工作，為臨床檢驗輸送更多形態(tài)學(xué)素質(zhì)良好的臨床檢驗工作人員，值得共同去研究探索。

1 不斷提高帶教老師專業(yè)理論和專業(yè)技能，拓展形態(tài)學(xué)教學(xué)新路徑

寄生蟲形態(tài)實習(xí)教學(xué)中，教師發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，帶教老師良好的知識儲備、專業(yè)素養(yǎng)及有效的教學(xué)方式，可以幫助學(xué)生完成寄生蟲形態(tài)學(xué)識別能力的培養(yǎng)和提高。知識更新日新月異，作為形態(tài)學(xué)臨床帶教老師要積極進(jìn)行基礎(chǔ)知識回顧學(xué)習(xí)，溫故而知新；積極參加外部培訓(xùn)，及時更新相關(guān)理論知識，拓展知識面；積極參與同行學(xué)習(xí)和知識研討，不斷提高專業(yè)理論和專業(yè)技能[2]。臨床實習(xí)階段寄生蟲檢驗主要以形態(tài)教學(xué)為主，需要在短時間內(nèi)學(xué)習(xí)識別經(jīng)典的寄生蟲及蟲卵，比如瘧原蟲形態(tài)教學(xué)可通過鑒別比對進(jìn)行講解，再以多媒體圖片示教和實踐操作鏡下厚、薄血膜找蟲體，鑒別是何種類瘧原蟲和分期。同時讓學(xué)生動手制作厚、薄血膜并染色，提高學(xué)生對形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，從而提高學(xué)習(xí)的積極性。帶教老師要善于總結(jié)歸納鑒別診斷的要素，制作講義供學(xué)生學(xué)習(xí)，對形態(tài)相似易混淆的不同種寄生蟲，如錐蟲：呈“C”“O”或細(xì)長波浪形(可見波動膜)，尾部有鞭毛；弓形蟲：呈新月形，一頭尖，一頭圓，無鞭毛，進(jìn)行典型形態(tài)的鑒別式教學(xué)。從實際操作的角度出發(fā)，用簡練的文字歸納總結(jié)，使學(xué)生容易理解記憶。

要重視培養(yǎng)糞便標(biāo)本的顯微鏡鏡檢能力，糞便標(biāo)本查見寄生蟲蟲卵對臨床有很高的診斷價值，如蛔蟲卵、蟯蟲卵、鞭蟲卵等，一般多使用圖片教學(xué)，運用科室圖片庫資源大量看片學(xué)習(xí)，寄生蟲的蟲體形態(tài)、生活史、致病性、臨床表現(xiàn)穿插其中進(jìn)行講解，再用陽性標(biāo)本示教片實際操作找蟲卵。

帶教老師科學(xué)有效、兼容并蓄的帶教不僅是知識技能的傳授，也是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的傳承過程，同時激發(fā)學(xué)生對形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，從而提高學(xué)習(xí)的積極性。

2 以學(xué)生為中心，開展多種形式的教學(xué)和考核

2.1加強(qiáng)顯微鏡使用技能培訓(xùn) 顯微鏡依然是形態(tài)學(xué)檢驗最重要的工具。在以往帶教過程中發(fā)現(xiàn)很多學(xué)生對顯微鏡的使用并不是很清楚，所以應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生正確使用顯微鏡，學(xué)會有效利用顯微鏡。一般先在低倍鏡下觀察，找到視野后調(diào)轉(zhuǎn)到高倍鏡或油鏡。對于未染色標(biāo)本需要使用小光圈，弱光源；但對于染色后標(biāo)本，特別是油鏡時，則需大光圈，強(qiáng)光源。對于不同層次學(xué)生要因材施教，循序漸進(jìn)。從正確使用顯微鏡開始，到經(jīng)典的寄生蟲及蟲卵形態(tài)，再到近年來逐漸出現(xiàn)的寄生蟲及蟲卵種類，由淺入深，全面覆蓋。形態(tài)培訓(xùn)與實際操作相結(jié)合。

2.2廣泛應(yīng)用PBL教學(xué)方法 PBL教學(xué)法“以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向”[3-4]。寄生蟲形態(tài)檢驗采用PBL的教學(xué)方式，提出核心問題，讓學(xué)生圍繞著問題進(jìn)行主動學(xué)習(xí)和思考；提出拓展問題，鼓勵學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)進(jìn)行知識儲備和文獻(xiàn)積累。在實習(xí)過程中，結(jié)合專題講座和病例討論等方式，加強(qiáng)學(xué)生對形態(tài)學(xué)檢測的興趣。

興趣是最好的老師，局限于形態(tài)學(xué)知識和顯微鏡下的特點對學(xué)生來講比較枯燥乏味，很難引起學(xué)生的興趣[5]。通過對特殊病例的收集與討論，在病例討論中對相關(guān)的學(xué)科知識進(jìn)行綜合講解[6]，啟發(fā)學(xué)生的思維，不僅開拓了學(xué)生的思路，而且也加深他們對形態(tài)的印象。如《1例罕見錐蟲病24 h診療過程的思考》，通過講述流行病史：非洲加蓬共和國昆蟲叮咬史；現(xiàn)病史：午后發(fā)熱，頭痛，昏睡等臨床表現(xiàn)，無病毒、細(xì)菌感染指針；實驗室檢驗指標(biāo)：腦脊液白細(xì)胞升高，清蛋白升高，腦脊液糖降低；CT、MRI未見占位性改變。引導(dǎo)學(xué)生思考中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的分類和鑒別要點。通過對結(jié)核性、真菌性及寄生蟲可能感染的推測，提出實驗室檢查方法：形態(tài)學(xué)檢查、血清學(xué)檢測、病原體分子檢測。進(jìn)而激發(fā)學(xué)生對臨床診斷的興趣，啟發(fā)學(xué)生對寄生蟲感染的思考。

通過不斷討論和思考可以極大地促進(jìn)學(xué)生對該寄生蟲基本形態(tài)學(xué)特點的記憶，同時也體會到臨床診斷中檢驗縝密的邏輯和科學(xué)的思考，真實地感受到寄生蟲形態(tài)學(xué)檢查在臨床診斷與治療中的重要地位，激發(fā)學(xué)生對形態(tài)學(xué)知識的學(xué)習(xí)興趣。

2.3推行異質(zhì)化教學(xué)，因材施教 根據(jù)寄生蟲多樣性，進(jìn)行異質(zhì)化教學(xué)，討論教學(xué)[7]。由于外來寄生蟲種類多樣，形態(tài)特征亦呈現(xiàn)多樣化，因而帶教老師需從最基本的形態(tài)特征進(jìn)行講授。同時帶教老師應(yīng)注重不同寄生蟲的鑒別要點，根據(jù)不同寄生蟲特點采取不同講解方式對學(xué)生講授知識，因材施教?？梢砸贿呥M(jìn)行鏡下形態(tài)識別一邊講解相關(guān)理論知識，重點強(qiáng)調(diào)特征性結(jié)構(gòu)和關(guān)鍵的鑒別要點，同時與學(xué)生分析討論注意事項及鑒別要點。然后讓學(xué)生進(jìn)行實踐講解，帶教老師在旁給予指導(dǎo)，并當(dāng)場糾正讀片中出現(xiàn)的錯誤，并和學(xué)生共同討論錯誤發(fā)生的原因，讓學(xué)生記憶深刻。根據(jù)寄生蟲多樣性，進(jìn)行異質(zhì)化教學(xué)，有助于最大限度地幫助學(xué)生進(jìn)行形態(tài)學(xué)記憶和寄生蟲鑒別能力的培養(yǎng)。

2.4以考促學(xué)，教學(xué)相長 為了激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，組織考核寄生蟲形態(tài)小競賽，以考促學(xué)。各種室間比對的染色涂片不僅可作為形態(tài)學(xué)教學(xué)的良好資料，而且也可作為考核學(xué)生形態(tài)學(xué)技能的材料。選擇圖片庫中典型的寄生蟲和蟲卵進(jìn)行形態(tài)學(xué)考核，使用陽性示教片進(jìn)行實際操作考核，考察學(xué)生把握圖片整體形態(tài)學(xué)的能力，讓學(xué)生感受如何進(jìn)行形態(tài)學(xué)診斷。使用日常較少見的蟲體和蟲卵進(jìn)行小競賽，一方面可以拓展學(xué)生知識面，另一方面可以加強(qiáng)學(xué)生對知識深入學(xué)習(xí)，不斷探索的興趣。

3 借助電子設(shè)備及互聯(lián)網(wǎng)多種方式保留典型形態(tài)學(xué)示教片并進(jìn)行教學(xué)[8]

寄生蟲檢驗以形態(tài)為基礎(chǔ)，而課本上多局限于文字描述層面，圖例較少，實習(xí)期間多種形式的形態(tài)學(xué)圖片示教可以彌補(bǔ)這些不足。(1)建立科室電子學(xué)習(xí)室，可將寄生蟲室間質(zhì)評圖片及日常工作中遇到的有典型意義的寄生蟲形態(tài)進(jìn)行分類保存；互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)展，也可以借助網(wǎng)絡(luò)快速獲取寄生蟲形態(tài)的相關(guān)資源，留取有價值的圖片匯總?cè)肟剖业碾娮訉W(xué)習(xí)室供學(xué)生學(xué)習(xí)；(2)建立微信公眾號，定期向?qū)W生推送寄生蟲的相關(guān)知識和鑒別要點，供學(xué)生隨時隨地學(xué)習(xí)；推薦優(yōu)質(zhì)的寄生蟲形態(tài)相關(guān)的互聯(lián)網(wǎng)平臺、網(wǎng)絡(luò)課程和電子書籍供學(xué)生網(wǎng)上學(xué)習(xí)和查閱。大量的圖片資料收集整理后制作成寄生蟲形態(tài)學(xué)題庫，可供學(xué)生實時自測和考核。通過不斷的積累、鞏固，最終使學(xué)生對寄生蟲形態(tài)認(rèn)識及掌握。

現(xiàn)代社會移動電子設(shè)備的普及化、信息資源的網(wǎng)絡(luò)化，促使寄生蟲形態(tài)學(xué)帶教方式的多元化發(fā)展。帶教老師要順應(yīng)時代變革，授之以“漁”指導(dǎo)學(xué)生如何合理利用網(wǎng)絡(luò)資源，使學(xué)生日后走入工作崗位可以進(jìn)一步學(xué)習(xí)和提高。目前很多寄生蟲檢驗的專家都推出了微信公眾號和微博，他們會總結(jié)分享寄生蟲檢驗的工作經(jīng)驗。還有很多形態(tài)學(xué)的微信群，全國各地的老師會分享他們在工作中遇到的常見或罕見的寄生蟲病例，一旦在實際工作中遇到疑難病例時分享在群里，老師們都會積極回復(fù)并指導(dǎo)，集思廣益共同解決問題。這種互動互助的模式不僅可以增長見識，還可以從中領(lǐng)會有經(jīng)驗的老師處理疑難病例時的思路和方法。

4 小 結(jié)

我國曾是受寄生蟲病危害較嚴(yán)重的國家之一，近年來人們生活水平提高，醫(yī)療衛(wèi)生改善，使寄生蟲病被人們忽視。由于輸入性寄生蟲病不斷增加，我國寄生蟲疾病譜慢慢發(fā)生了改變，往往寄生蟲形態(tài)檢查是臨床診斷快速有效的檢驗方式之一?，F(xiàn)由于醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)學(xué)生寄生蟲的理論基礎(chǔ)較差，實習(xí)時間有限，故實習(xí)帶教工作的總結(jié)和探討是十分有意義的。帶教老師也要與時俱進(jìn)，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，不斷探索、 不斷總結(jié)，以適應(yīng)國際化趨勢，培養(yǎng)出合格的檢驗醫(yī)學(xué)人才，不能讓傳統(tǒng)的寄生蟲形態(tài)檢驗成為醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)生實習(xí)階段的盲點。

形態(tài)學(xué)檢查具有很強(qiáng)的實踐性，只有通過大量的臨床實踐和不斷的學(xué)習(xí)積累才能提升自己的能力，形態(tài)學(xué)教學(xué)是實習(xí)帶教的一項重要內(nèi)容。實習(xí)帶教老師應(yīng)不斷研究和建立多樣、有效的教學(xué)方法，并靈活地應(yīng)用于教學(xué)實踐，以多種方式給予學(xué)生足夠的形態(tài)學(xué)實習(xí)機(jī)會，對提高寄生蟲教學(xué)水平和學(xué)生形態(tài)學(xué)檢查能力大有裨益。