張孝群，周穎，魏麗梅，朱桂全

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院， 廣東 廣州 510500）

微創(chuàng)心臟外科是心血管外科領(lǐng)域發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，胸腔鏡下二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)具有切口小、出血少，不傷胸骨，傷口愈合好，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，不僅提高了患者的生命質(zhì)量，并有效改善患者的預(yù)后[1]。我院逐漸趨向于微創(chuàng)手術(shù)的開展，作為一名手術(shù)室護(hù)士要不斷加強(qiáng)新知識(shí)的學(xué)習(xí)和更新，以適應(yīng)新術(shù)式發(fā)展對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的要求。

二尖瓣狹窄是二尖瓣瓣膜受損，其結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常導(dǎo)致瓣膜狹窄[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，胸腔鏡輔助下體外循環(huán)心臟瓣膜置換的手術(shù)方式越來越多。2015年11月-2019年4月，我院做了8例胸腔鏡體外循環(huán)下二尖瓣置換手術(shù)，均獲得成功，現(xiàn)將器械護(hù)士的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共8例，其中女性2例，男性6例，年齡45歲-65歲，平均53.55歲；體質(zhì)量48 kg-61 kg，平均54.25 kg。手術(shù)均在全麻、體外循環(huán)下順利進(jìn)行。

1.2 術(shù)前訪視 術(shù)前1天器械護(hù)士到病房查閱患者病歷，了解患者的基本情況，向患者介紹手術(shù)的整個(gè)過程，以及與手術(shù)醫(yī)生提前溝通，了解整個(gè)手術(shù)所需要的瓣膜及特殊耗材，根據(jù)要求提前準(zhǔn)備。

1.3 術(shù)中配合 器械護(hù)士需提前15 min-20 min洗手上臺(tái)整理用物，清點(diǎn)器械，檢查器械的功能是否完好以及器械的完整性，確保手術(shù)中正常使用，并按照使用的順序分類有序的放置，做到心中有數(shù)。準(zhǔn)備好微創(chuàng)器械、各種縫線、動(dòng)靜脈插管、穿刺針、導(dǎo)絲等并備好常規(guī)開胸器械和胸骨鋸,以防應(yīng)急使用。常規(guī)消毒和鋪巾，連接各導(dǎo)線和體外循環(huán)管道。

1.4 手術(shù)方法 建立體外 首先，在患者右側(cè)腹股溝處做一小切口，用小的乳突牽開器撐開，分離皮下，顯露股動(dòng)、靜脈，用5-0普理靈黑針在股動(dòng)脈處縫兩個(gè)荷包，在股靜脈處縫一個(gè)荷包，遞穿刺針穿到股動(dòng)脈→導(dǎo)絲→引導(dǎo)鞘→股動(dòng)脈導(dǎo)管。注意：在股動(dòng)脈插管時(shí)應(yīng)協(xié)助醫(yī)生將遠(yuǎn)端導(dǎo)絲固定，導(dǎo)絲用完后要整理好妥善放置，以防污染；同理插入二級(jí)管至右房。插管結(jié)束后，妥善固定好動(dòng)靜脈導(dǎo)管，并用無菌巾覆蓋，防止脫管，危及患者生命。體外循環(huán)的建立是患者生命安全的最重要保障，也是心臟手術(shù)的前提。迅速、穩(wěn)定的配合醫(yī)生建立好體外循環(huán)是順利開展手術(shù)的重要保障，器械護(hù)士必須掌握建立體外的每一個(gè)步驟以及提前準(zhǔn)備好所需要的各類縫針及耗材。

在患者右腋中線第5肋間做一小切口，放入強(qiáng)生10 mm穿刺器，于患者右腋前線第4肋間做一切口，放置航天切口保護(hù)套（80 cm）鏡頭進(jìn)入胸腔，探查，縱行切開心包，心包線提掉心包，充分暴露術(shù)野，長(zhǎng)電刀分離上下腔血管（注意長(zhǎng)電刀頭前端要上膠套，防止意外灼傷到其他組織），用直角鉗過粗棉繩阻斷上腔，用大彎鉗過粗棉繩阻斷下腔靜脈，用3-0普理靈帶毛氈片在主動(dòng)脈上縫荷包，灌注插針。用最大的腔鏡阻斷鉗阻斷主動(dòng)脈，灌注停跳液，心臟停跳后，探查心臟。

1.5 瓣膜置換器械傳遞 充分暴露術(shù)野后，常規(guī)探查二尖瓣瓣葉、腱索，向二尖瓣瓣葉內(nèi)反復(fù)多次打水，觀察返流程度。遞長(zhǎng)的組織剪剪去病變的二尖瓣瓣葉，并修整瓣周，利于新的瓣膜的縫合。選擇合適相應(yīng)品牌的測(cè)瓣器測(cè)瓣后，選用適當(dāng)型號(hào)瓣膜，放置線圈，遞瓣膜縫線在患者瓣周兩端各縫合一針，余下的每縫一針后將線尾有序的卡在線圈上，瓣膜線分綠色和白色，需交替使用，以便區(qū)分，二尖瓣一般需縫12針-14針，根據(jù)需求提前準(zhǔn)備好，遞瓣膜線時(shí)要根據(jù)醫(yī)生縫合的位置選擇正針和反針，下瓣時(shí)要打水，保證瓣膜周圍濕潤(rùn)，潤(rùn)滑后方便下瓣，下瓣打結(jié)完畢后剪去瓣膜線，仔細(xì)清點(diǎn)瓣膜線上的縫針，測(cè)試瓣膜啟閉功能，沒有明顯返流，手術(shù)完成?？p左房切口，根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行復(fù)溫，心臟逐步復(fù)跳，如復(fù)跳不好，根據(jù)具體情況進(jìn)行除顫，逐步拔管停機(jī)，徹底止血后放置引流管，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有的器械敷料齊全后關(guān)胸，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

所有手術(shù)過程順利，作為一名器械護(hù)士，一臺(tái)手術(shù)的重要參與者，術(shù)前備好所需要的耗材是前提，熟悉相關(guān)解剖及手術(shù)步驟，主動(dòng)、準(zhǔn)確、迅速地配合醫(yī)生順利完成手術(shù)是核心。保證手術(shù)臺(tái)上的器械不被污染是基本職責(zé)，心臟腔鏡器械非常貴重，有的只有唯一一件，沒有替代。心臟外科的手術(shù)病情變化快，時(shí)刻危機(jī)患者生命，遇到緊急情況應(yīng)臨危不亂，迅速準(zhǔn)確的配合醫(yī)生參與搶救。

3 討論

腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)在保證手術(shù)療效和安全的前提下，最大可能地減輕手術(shù)對(duì)患者的軀體及精神的創(chuàng)傷，利于患者盡早恢復(fù)健康，提高術(shù)后生活質(zhì)量，越來越受到醫(yī)生和患者的重視[2]。是一項(xiàng)新開展的技術(shù)，對(duì)器械護(hù)士要求較高，既要有正中開胸心臟手術(shù)配合的基礎(chǔ)，又要熟悉胸腔鏡技術(shù)配合的特點(diǎn) ,迅速準(zhǔn)確的傳遞器械，想醫(yī)生所想，急醫(yī)生所急，明確手術(shù)步驟，掌握配合要點(diǎn)是手術(shù)順利完成的重要保障。