羅秋云，黃秀芳，陳新敬

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

心房顫動（atrial fibrillation, AF）是臨床上最常見的心律失常之一。房顫可引起血流瘀滯、血液高凝，血管內(nèi)皮損傷，導致血管栓塞。血栓栓塞是心房顫動的主要危害之一，心房顫動患者的卒中風險是普通人的2倍-7倍[1]。約90%的非瓣膜性房顫患者血栓源自左心耳[2]。因此，通過封堵左心耳來預防房顫患者血栓栓塞尤為重要。近年來左心耳封堵術(shù)已用于臨床治療，因其創(chuàng)傷小、風險低、成功率高，已成為治療非瓣膜性心房顫動的一種新的方式。我院心內(nèi)科于2017年起逐步開展這項介入治療手術(shù)。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年9月-2019年2月我院開展經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療非瓣膜性房顫患者41例，其中男28例，女13例，年齡55歲-79歲，并對房顫患者行冠心病、高血壓、腦卒中高危風險評估和心房顫動抗凝治療出血風險評估，符合左心耳封堵術(shù)的適應證，且都同意行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者去枕平臥，予以全麻，留置尿管，常規(guī)消毒、鋪巾。通過食管送入超聲探頭至心臟水平，穿刺右股靜脈成功后送入導絲和鞘管，沿鞘管送入導絲至上腔靜脈，房間隔穿刺成功后行左心耳造影[3]，根據(jù)造影及食道超聲心動圖（TEE）影像結(jié)果評估左心耳的大小、形狀、結(jié)構(gòu)，選擇大小合適的watchman封堵器進行封堵[4]，術(shù)中通過造影再次確認封堵器放置的位置是否正確、有無殘余血流等，手術(shù)結(jié)束后加壓包扎右側(cè)股靜脈，待麻醉清醒后送患者返回病房。

2 手術(shù)配合要點及護理觀察

2.1 術(shù)前護理要點

2.1.1 術(shù)前評估 術(shù)前評估可以給患者帶來最大獲益，是手術(shù)不可或缺的一個環(huán)節(jié)，主要包括卒中風險評估（CHA2DS2-VASc評分）、出血風險評估（HAS-BLED）和經(jīng)食道超聲心動圖檢查。手術(shù)納入標準為CHA2DS2-VASc評分≥2分加上出現(xiàn)如下之一：①不適合長期口服抗凝藥；②HAS-BLED評分≥3分；③不能耐受口服抗凝劑。

2.1.2 術(shù)前心理指導 房顫患者病程長，加之缺乏對左心耳封堵術(shù)這項新介入技術(shù)的了解，容易產(chǎn)生緊張、焦慮的情緒，因此，護理人員需要積極與患者進行溝通，根據(jù)患者的實際年齡和患病情況，采取針對性的心理疏導，詳細講解有關(guān)該手術(shù)的操作流程、臨床優(yōu)勢以及治療效果，同時，介紹有關(guān)該手術(shù)的成功案例，樹立患者正確對抗疾病的信心，進而增強患者的配合度和依從性，更好地配合手術(shù)、治療和護理。

2.1.3 術(shù)前準備 ①積極配合醫(yī)生完成相關(guān)檢驗、檢查項目，尤其經(jīng)食道超聲心動圖是為了排除左心耳血栓必須要做的檢查。②術(shù)前晚遵醫(yī)囑停用抗凝藥物。③保留靜脈通路，術(shù)區(qū)備皮，手術(shù)前留置導尿。④健康教育：訓練床上排便，術(shù)前禁食禁飲12 h，放松心情，保證充足的睡眠，術(shù)晨予以輸液補充能量，協(xié)助患者穿好患服，取下義齒、首飾等物品，核對手腕帶信息。

2.2 術(shù)后護理要點

2.2.1 臥位 術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)以防窒息；術(shù)肢制動6 h，活動幅度不宜過大，不宜坐起或腿部彎曲。臥床期間指導患者做踝泵運動，待生命體征平穩(wěn)后盡早下床活動，預防深靜脈血栓。

2.2.2 飲食 麻醉清醒后禁食6 h，6 h后可進少量水，無嗆咳、惡心嘔吐后，由流質(zhì)飲食，逐漸到半流質(zhì)、普通飲食。避免進食易產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆類），以免導致腹脹；進食易消化溫軟的食物，以免引起消化道出血；出現(xiàn)嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免窒息。

2.2.3 病情觀察 予吸氧及心電監(jiān)測。術(shù)后監(jiān)測血壓、血氧、神志和瞳孔1次/1 h，6 h后監(jiān)測改為1次/4 h，24 h后監(jiān)測改為1次/6 h。術(shù)中因介入操作會造成心肌內(nèi)皮損傷及牽拉等影響，可能導致心律失常，故應重視心律及心率的變化，以及電解質(zhì)血鉀的監(jiān)測，密切關(guān)注患者的神志瞳孔，有無頭暈、頭痛等癥狀[4]。

2.2.4 呼吸道護理 全麻術(shù)后呼吸道護理尤為重要，以防止肺內(nèi)感染及肺不張的發(fā)生[5]。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸，指導有效咳嗽、咳痰，術(shù)后予布地奈德混懸液、碳酸氫鈉注射液霧化吸入，沐舒坦注射液靜推化痰等，痰液不易咳出者，必要時予以吸痰。

2.2.5 傷口情況 觀察切口敷料是否干燥，有無滲血、滲液，傷口有無血腫，觀察術(shù)肢皮溫、顏色、足背動脈搏動等；監(jiān)測術(shù)肢腿圍，如有出血應重新包扎，對于局部血腫或淤血者，出血停止后可用50%硫酸鎂濕敷。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察與護理 （1）心包積液/心包填塞：術(shù)后重視患者的主訴，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、出冷汗、血壓下降、心率快等，應高度懷疑心包填塞，立即行心臟超聲檢查，如血流動力學穩(wěn)定，可給予擴容、升壓等對癥處理，如血流動力學不穩(wěn)定，立即行心包穿刺[6]。（2）穿刺點出血及感染：向患者及家屬說明術(shù)后臥床休息及術(shù)側(cè)肢體制動的重要性，加強巡視，了解患者的感受，密切觀察術(shù)側(cè)肢體張力及腿圍的變化，并進行體溫監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)有無滲血及皮下血腫。保持大便通暢，避免引起動脈壓、腹壓增高，如用力排便、大笑等，避免穿刺部位出血、滲血，做好生活護理，避免交叉感染[7]。（3）封堵器脫落：封堵器大小選擇或封堵器置入位置欠佳，可導致其脫落，封堵器一旦出現(xiàn)脫落情況，就會導致嚴重后果，手術(shù)當天避免患者咳嗽，觀察患者術(shù)后心慌、呼吸困難等癥狀。因此，術(shù)后3個月內(nèi)限制劇烈活動，如出現(xiàn)暈厥、嚴重心律失常時，立即做心臟彩超檢查，鑒別原因，如封堵器脫落，可在導管室經(jīng)導管取出或行急診開胸手術(shù)[8]。我科41例患者封堵成功，未出現(xiàn)封堵器脫落、移位情況。

2.3 出院健康指導 告知患者1個月內(nèi)避免抬重物及做大幅度的蹲起動作等，以防止穿刺部位出血；遵醫(yī)囑服藥，不能自行減量、換藥或停藥，服用華法林的患者出院后每周至少查1次INR，保持INR在2-3，目前，我們科患者使用利伐沙班，無需頻繁監(jiān)測INR，根據(jù)情況調(diào)整抗凝治療方案；飲食宜清淡易消化，多食新鮮蔬菜水果，戒煙限酒，多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，注意預防呼吸道感染；教會患者和家屬監(jiān)測心率、脈搏、血壓的方法，了解房顫發(fā)生時的主要癥狀，如有不適及時就醫(yī)，術(shù)后45 d、6個月和術(shù)后1年回院復查經(jīng)食道超聲心動圖評估封堵效果。

3 結(jié)果

我科41例房顫患者均順利完成左心耳封堵術(shù)，術(shù)中食道超聲監(jiān)測提示封堵器位置良好，術(shù)后食道超聲檢查無殘余血流，傷口無滲血、出血和血腫出現(xiàn)。出院隨訪至今近兩年時間，患者無缺血性腦卒中及其他遠期并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后效果良好。

4 討論

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)作為一項新的介入技術(shù)，為難以耐受長期抗凝治療的非瓣膜性房顫患者提供了安全有效的治療方法。完善術(shù)前準備和檢查，加強與手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)師的配合，術(shù)后做好生命體征的監(jiān)測，通過呼吸道的管理、管道的維護及并發(fā)癥的觀察，以此來提高手術(shù)的成功率，提高患者生活質(zhì)量[9]。同時做好出院指導和定期隨訪，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的延伸護理服務，促進患者康復。