孟桂平，陶曉燕

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內科，安徽 合肥 230022）

交感電風暴是指24 h內自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，需要緊急治療的臨床癥候群[1]，電風暴屬于一種危重癥疾病，一旦患者發(fā)生，患者生命安全將受到嚴重的威脅[2]。電風暴發(fā)生時，及時進行電復律或除顫是恢復患者血流動力學，挽救生命的直接方法[3]。發(fā)生交感電風暴時，第一時間搶救并且有效進行電除顫是挽救患者生命的關鍵。突發(fā)的嚴重病情變化很容易讓患者產生生理和心理上的應激反應，如緊張、焦慮或者恐懼等，對此行積極有效的護理干預，對提高搶救成功，改善患者預后有積極作用。2019年3月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內科收治了1例超高齡心力衰竭伴電風暴患者，經積極地搶救，精心地治療和護理，患者心電活動穩(wěn)定，病情逐漸好轉?，F整理具體的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 病史資料 患者，女，93歲，因認知障礙1年余，反復摔倒2天，發(fā)現血壓增高1天于2019-03-25 19:39入住心內一病區(qū)，T：36.5oC，HR：51 bpm，R：24 bpm，BP：195/51 mmHg。入院當天患者坐在床邊時再次發(fā)生前傾摔倒，造成左側眼部挫傷，測血壓高達260 mmHg/80 mmHg，予降壓對癥治療后血壓下降為192 mmHg/51 mmHg。病程中患者有咳嗽咳痰，飲食可，睡眠顛倒。入院診斷：1.高血壓急癥；2.心力衰竭；3.外傷；4.胸腔積液；5.電解質紊亂、高鈉血癥；6.肺部感染。

1.2 護理風險評估 自理能力：10分，跌倒墜床風險：70分，壓瘡風險：12分，管道滑脫風險：4分，深靜脈血栓風險：15分。

1.3 實驗室檢查 血常規(guī)示白細胞18.01×109/L，中性粒細胞90.2%；腦鈉鈦示2,019 pg/L；止凝血示D-二聚體20 μg/mL、纖維蛋白（原）降解產物89.20 μg/mL；肝功能示總蛋白59.4 g/L、白蛋白34.2 g/L；腎功能示尿素31.33 mmol/L、肌酐228.4 μmol/L、尿酸859 μmol/L、腎小球濾過率35 mL/min；電解質鉀示4.68 mmol/L、鈉示162.4 mmol/L、氯示130.6 mmol/L；血糖13.54 mmol/L ；心肌酶示乳酸脫氫酶263 U/L、肌酸激酶116 U/L、肌酸激酶同工酶11 U/L、肌鈣蛋白正常、肌紅略高；全套血脂示多項指標明顯增高。

1.4 輔助檢查 床邊心電圖示竇性心律，ST-T段變化；頭顱CT提示：大腦廉增寬伴其內高密度灶，考慮少許硬膜下血腫可能；左側眼眶內壁骨折，伴有左側上頜竇積血；多發(fā)性腔隙性腦梗死；腦白質疏松癥，腦退行性變。

1.5 主要治療 硝酸甘油、硝普鈉靜脈泵入控制血壓；米力農靜脈滴注、西地蘭、呋塞米靜脈注射強心利尿；氨茶堿靜脈滴注解痙平喘；氨溴索靜脈滴注解痙化痰；轉化糖營養(yǎng)支持治療等。

1.6 搶救經過 2019-03-27 05:57患者開始出現突發(fā)意識喪失，心電圖示室顫，立即予電除顫，胸外心臟按壓，球囊輔助呼吸等搶救措施后轉為竇性心律；2019-03-27 05:57至2019-03-28 09:50患者頻繁出現室速、室顫，部分伴意識喪失，立即予以電除顫、胸外按壓、球囊輔助通氣，靜脈使用搶救藥物等一系列搶救措施后，心電監(jiān)護示逐漸轉復為竇性心律，心率約40次/分-60次/分，血氧飽和度上升至100%。繼續(xù)予以異丙腎上腺素靜滴等生命支持手段。

1.7 疾病轉歸 自2019-03-29開始，患者心電活動基本穩(wěn)定，心電監(jiān)護示竇性心律，間斷出現短陣性室速，但能自行轉復為竇性心律，患者無意識喪失、抽搐等癥狀發(fā)生。但全身情況仍較差。

2 搶救護理

2.1 心理護理 面對疾病患者肯定存在心理障礙，很容易產生焦慮、緊張和恐懼等心理，尤其是高齡患者本身很畏懼死亡，此時護士一定要全面加強患者的心理護理，進行心理疏導和情緒安撫。告知患者家人在等待自己，關心自己，并且護士可以通過肢體、語言和眼神等鼓勵和肯定患者，關心和關懷患者，讓患者安心、穩(wěn)定情緒，保持平靜心情。

2.2 電風暴發(fā)作時護理 （1）電除顫護理：一旦發(fā)生室顫第一時間予200 J非同步電除顫，不能立即轉復的再次予除顫，同時配合胸外心臟按壓。防止患者皮膚灼傷除顫前電極上需要均勻涂抹導電糊，或在除顫位置上平鋪鹽水紗布；選擇較大功率，確保能一次成功。需要多次除顫時可以在合理范圍內每次變換電極板擺放位置?；颊吒啐g、多器官功能不全，病情危重，隨時有突發(fā)嚴重病情變化需要搶救，責任護士要有一定的預見能力，床旁備好除顫儀器、吸引器、人工呼吸等急救器材，搶救做好準備。發(fā)作性暈厥是這類患者的最大特征，因此一定要告知患者絕對臥床休息，加強巡視。同時做好家屬的宣教工作，取得配合。（2）氣道管理：搶救護理中，立即保持患者平臥位、頭偏向一側，避免嘔吐引發(fā)窒息；密切觀察患者呼吸情況，有呼吸困難或者血氧飽和度下降等情況時立即開放氣道予簡易呼吸氣囊輔助呼吸，注意擠壓氣囊的力度和頻率，保證有效且避免大潮氣量損傷肺組織。（3）病情觀察：運用中心監(jiān)護及床旁監(jiān)護系統(tǒng)，嚴密監(jiān)測心電變化，觀察心率、心律，識別心電圖變化，一旦出現惡性心律失常先兆，立即通知醫(yī)生并啟動急救系統(tǒng)，除顫儀處于完好備用狀態(tài)。密切觀察神志、生命體征的變化，尤其是血壓的變化，做好降壓護理。密切觀察電解質的變化，維持水、電解質、酸堿平衡。患者止凝血示D-二聚體明顯增高、纖維蛋白（原）降解產物明顯增高，有血栓發(fā)生的高風險，需要密切觀察下肢有無腫脹疼痛等，有無肺栓塞、腦栓塞的癥狀。（4）管路護理：兩條靜脈通路輸液，保持通暢，無外滲；注意控制滴速，B遵醫(yī)囑合理準確用藥，觀察用藥后的反應。氧氣吸入，根據病情調節(jié)流量，減輕患者的缺氧癥狀，嚴密監(jiān)測血氧飽和度，吸氧過程中觀察有無管道扭曲打折，保證充足的氧氣供應。尿管妥善固定，保持引流通暢，觀察尿量及色、質等，記錄24 h尿量。（5）安全防護：由于患者超高齡，認知障礙，臨床上伴有反復暈厥、暈倒、意識不清，且情緒躁動不配合，跌倒/墜床、管路滑脫、自傷或傷人等意外事件風險很大。因此除了加強與患者的溝通歪，更要做好家屬的宣教溝通工作。讓家屬能明確自己對患者的重要性，提高家屬對患者的關愛，心理護理，減少患者躁動的情緒。與醫(yī)護人員共同維護患者安全。囑絕對臥床休息，留陪護一人，拉起床旁護欄?；颊邿┰陼r予以適當約束，并簽署知情同意書，定時查看約束部位的血運及肢體受壓部位的情況。（6）舒適護理：加強患者的基礎護理，保持面部、會陰部的清潔，床單位清潔、干燥、平整，定時更換體位，按時翻身，骨隆突處予墊軟枕，使病人感覺舒適。深入了解患者的需求，及時與患者及家屬溝通，予以滿足合理的生理、心理需要，讓患者滿意。指導患者合理飲食，忌飽餐和辛辣刺激性飲食，囑多食纖維豐富的食物，保持大便通暢，切記勿用力排便。

3 討論

交感電風暴多發(fā)生于心肌梗死、心力衰竭惡化及遺傳性心電紊亂患者身上，對患者生命安全威脅非常大，患者會出現意識喪失，部分伴發(fā)抽搐等，如果不及時進行搶救，很可能會引起患者死亡。根據相關文獻指出[4]，室性心律失常的診療當患者的電風暴在24 h內自發(fā)2次或以上，則定義為心室顫動，需要緊急處理臨床癥候。第一時間進行明確的診斷、及時發(fā)現致命性的心律失常原因，是臨床搶救成功的重要影響因素，也是首要的任務。本案例患者發(fā)生電風暴可能是患者高齡，有高血壓病史多年且平常血壓控制不佳，存在心臟結構的改變，左心房、左心室增大。由于基礎心臟病，加上腎功能不全引起的嚴重電解質紊亂，再加上患者焦慮煩躁等多因素綜合作用下，患者發(fā)生了交感電風暴。由于患者屬于超高齡，存在認知障礙，有時有躁動不安，因此在迅速有效地搶救同時還要加強安全防護，預防各種意外事件發(fā)生；患者止凝血示D-二聚體明顯增高，血栓風險非常大，多次電除顫，一旦有血栓形成極易使血栓脫落導致肺栓塞；而患者本身存在認知障礙，不能主動表達主訴，這就要求護理人員能主動發(fā)現細微的病情變化，有預見性的給予護理，對護士的責任心、工作能力有更高的要求。長期臥病，家庭親屬對患者的照顧已經進入疲勞狀態(tài)，做好家屬的心理護理，幫助患者取得更多家庭支持也是非常重要的。

綜上所述，交感電風暴臨床危重癥患者的搶救，護士一定要善于觀察患者病情變化，做到充分預見性，盡快識別心電圖，及時發(fā)現異常，盡快進行電復律是恢復血流動力學穩(wěn)定的首要措施；每一個步驟和環(huán)節(jié)，都需要認真、仔細和嚴格的執(zhí)行，搶救器械物品完好備用，以確保搶救工作急而有序的進行。密切團隊合作是心力衰竭并發(fā)交感電風暴患者搶救成功的關鍵。