陳婭瓊，孫彩霞

（義烏市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 義烏 322000）

創(chuàng)傷可使患者多處出現(xiàn)損傷性癥狀，通常病情較復(fù)雜，且進(jìn)展的速度較快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克以多器官功能衰竭等情況，已對(duì)其生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。體外膜肺氧合（ECMO）屬于體外一種持續(xù)的生命支持治療的技術(shù)，能給患者后續(xù)治療工作的開(kāi)展贏取時(shí)間[2]。2018年12月，本院ICU接收了1例高處墜落多發(fā)傷嚴(yán)重呼衰的患者，聯(lián)合予以ECMO及連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）104 h后成功撤機(jī)，呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，具體護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例資料

患者，男性，23歲，因“高處墜落神志不清1 h”送入急診。影像學(xué)檢查提示：肝破裂傷；右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂；兩側(cè)血?dú)庑?，肺組織壓縮約50%；肋骨、骨盆骨折。經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容、輸血、床邊雙側(cè)胸腔閉式引流、氣管插管行機(jī)械通氣、骨盆固定及完成相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備在全麻下行剖腹探查+右肝破裂修補(bǔ)+右髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)畢麻醉觀察，發(fā)現(xiàn)患者氣道壓力較高，纖支鏡檢查示雙肺氣道內(nèi)廣泛滲血?；颊吆粑狡?，氧合差。立即建立VV-ECMO治療，設(shè)置初始轉(zhuǎn)速1,475 rpm，血流量1.25 L/min，空氧混合器的氧濃度是100%，氧流量5 L/min，水箱溫度37oC。調(diào)機(jī)械通氣PCV-A/C模式，PEEP 12 cmH2O，減少肺挫傷滲出FIO2：50%，控制氣道峰壓（PIP）＜25 cmH2O，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療。患者入科后尿少，予CRRT聯(lián)合ECMO治療?；颊吒共壳锌跐B血滲液明顯，腹腔引流管無(wú)明顯液體引出，監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓呈進(jìn)行性升高，血流動(dòng)力學(xué)也逐漸不穩(wěn)定，ECMO治療血流速與轉(zhuǎn)速明顯不相匹配，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果按照DCR液體復(fù)蘇指南血漿：血小板：紅細(xì)胞1:1:1輸注，補(bǔ)充白蛋白、凝血因子及纖維蛋白原等，大劑量甲潑尼松龍及羥乙基淀粉，促進(jìn)膠體滲透壓的升高。因考慮并發(fā)腹腔間隙綜合征引起的循環(huán)功能障礙，使用血管活性藥物仍難維持血壓，行再次開(kāi)腹減壓清除腹腔大量積血、止血、更換引流管手術(shù)。術(shù)后患者循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定，氧合得到明顯改善，2 d后成功撤除ECMO，血管活性藥物也逐漸減量直至停用。7 d后停用CRRT治療，停PICCO監(jiān)測(cè)，病情基本穩(wěn)定。

2 護(hù)理

2.1 ECMO的管理

2.1.1 正確連接管道，預(yù)沖排氣充分 ECMO管道屬于一個(gè)密閉狀態(tài)，為避免空氣流入到離心泵中，需要充分開(kāi)展預(yù)沖排氣，隨后利用血液排盡模肺中液體后連接到ECMO管道上，嚴(yán)禁空氣進(jìn)入。

2.1.2 相關(guān)并發(fā)癥管理

2.1.2.1 出血與栓塞 治療中因血液于體外接觸到大量的非生理性異物表面，因此ECMO支持時(shí)患者需要持續(xù)肝素化全身抗凝，但嚴(yán)重滲血、出血者肝素用量應(yīng)限制，抗凝期間激活酶時(shí)間（ACT）維持在150 s-200 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）50 s-70 s（正常值的1.5倍-2.5倍）[3]。對(duì)各器官的出血傾向進(jìn)行觀察：吸痰時(shí)，應(yīng)降低負(fù)壓，以可以吸出痰液為宜，避免對(duì)呼吸道產(chǎn)生損傷而引發(fā)出血；胃腸減壓觀察有無(wú)消化道出血；穿刺置管部位發(fā)生出血時(shí)，用選擇濕棉球蘸取適量500 U凝血酶凍干或者云南白藥涂抹在滲血處，2次/d，并用油紗開(kāi)展局部壓迫止血，也可以放置沙袋壓迫[4]；出血明顯時(shí)需減少肝素的使用劑量，同時(shí)調(diào)整ACT調(diào)整到120 s-150 s，開(kāi)放專(zhuān)用通路采血，以防多次穿刺造成穿刺部位的出血。本例從CRRT采血端采集血標(biāo)本。而肝素抗凝不足，機(jī)器的轉(zhuǎn)速和流量不匹配，管道打折扭曲等會(huì)導(dǎo)致離心泵泵頭或者膜肺出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，影響治療的開(kāi)展。護(hù)士需對(duì)機(jī)器轉(zhuǎn)速與流量加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，每隔4 h-6 h觀察對(duì)ECMO循環(huán)系統(tǒng)是否存在血栓進(jìn)行觀察，同時(shí)通過(guò)聽(tīng)診對(duì)泵是否存在異常聲音進(jìn)行聆聽(tīng)，通過(guò)手電照射體外循環(huán)管路，出現(xiàn)＞5 mm的血栓或仍在繼續(xù)擴(kuò)大的血栓，需要及時(shí)通知醫(yī)生，可更換ECMO系統(tǒng)[5]。氧合器膜的前后壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并計(jì)算出跨膜壓，當(dāng)跨膜壓不低于100 mmHg時(shí)說(shuō)明氧合器被微血栓堵塞繼而引發(fā)血流不暢[6]。

2.1.2.2 肢體缺血性損傷 因ECMO導(dǎo)管粗，開(kāi)展置管食易引發(fā)肢體缺血，特別是動(dòng)脈導(dǎo)管，出現(xiàn)肢體缺血的幾率更高。需要護(hù)士插管一側(cè)肢體足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況、溫度及顏色變化記那些嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，每班交接測(cè)量膝關(guān)節(jié)上下10 cm肢體周徑。雙下肢體予肢體氣壓、低頻脈沖治療等有助于血液循環(huán)，能避免出現(xiàn)深靜脈血栓。

2.1.2.3 溶血 溶血和靜脈引流負(fù)壓明顯增加、ECMO支持引發(fā)的紅細(xì)胞機(jī)械損壞之間有關(guān)，具體表現(xiàn)為血色素尿以及血漿中游離血紅蛋白增多等。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察尿色、尿pH值等變化，發(fā)生溶血時(shí)需對(duì)靜脈插管的位置進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，維持靜脈引流負(fù)壓在正常狀態(tài)，適當(dāng)對(duì)尿液進(jìn)行堿化。

2.1.2.3 感染 感染發(fā)生主要和手術(shù)創(chuàng)傷、插管時(shí)間太長(zhǎng)等隱私有關(guān)，加之侵入性管道多，例如股動(dòng)脈及靜脈插管、中心靜脈插管、人工氣道、術(shù)區(qū)引流及腹部開(kāi)放性切口等，極易使病原菌入侵到血液中?；颊叽罅矿w液丟失，低蛋白血癥，抵抗力下降，會(huì)使感染幾率增加。因此，應(yīng)單間保護(hù)性隔離，專(zhuān)人護(hù)理，限制探視，室內(nèi)新風(fēng)系統(tǒng)和潔凈屏循環(huán)風(fēng)空氣消毒，與患者密切接觸的床單被套及中單高壓滅菌處理，及時(shí)更換滅菌棉墊敷料。各項(xiàng)操作均應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手部消毒，堅(jiān)持無(wú)菌原則，導(dǎo)管各接口和穿刺點(diǎn)用2%葡萄糖氯己定液消毒1次-2次。合理使用抗生素，盡可能縮短ECMO時(shí)間，能減少感染的出現(xiàn)。

2.1.3 定時(shí)觀察和記錄 應(yīng)每隔1 h對(duì)ECMO的血泵轉(zhuǎn)速和流量開(kāi)展1次記錄；對(duì)模肺前后壓進(jìn)行測(cè)量，保證壓力差＜4 kPa（30 mmHg）；注意對(duì)管道是否抖動(dòng)、模肺出氣口是否滲漏以及是否存在冒泡和血栓等加強(qiáng)觀察。

2.1.4 對(duì)管道進(jìn)行妥善固定 ECMO管道具有較重復(fù)合，除需要醫(yī)生縫線以外，還需用高舉平臺(tái)法粘貼3M敷貼在穿刺側(cè)肢體上，注意避開(kāi)關(guān)節(jié)位置，以防導(dǎo)管出現(xiàn)打折和扭曲；預(yù)留充分的長(zhǎng)度，彈性繃帶固定于頭側(cè)，采用軸線翻身法，防止?fàn)坷瓕?dǎo)管。班班應(yīng)對(duì)導(dǎo)管位置及固定情況、外露置管長(zhǎng)度，氧合器管道接頭的連接情況進(jìn)行交接。

2.1.5 報(bào)警處理 需要熟練掌握儀器報(bào)警的原因并及時(shí)予以處理，儀器一旦發(fā)生故障需立即將應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)，并手動(dòng)進(jìn)行回血，以防凝血危及患者生命安全。為防止液體進(jìn)入和人為因素導(dǎo)致的斷電，需對(duì)儀器連接的延長(zhǎng)管接線板進(jìn)行妥善固定，保障機(jī)器能夠正常運(yùn)作。

2.2 CRRT護(hù)理

2.2.1 管道連接 在ECMO膜氧合器兩端串聯(lián)連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)治療（CVVHDF），對(duì)經(jīng)體外膜氧合過(guò)后的血液再開(kāi)展凈化處理，并做好措施控制好CRRT回路高壓。

2.2.2 維持管道暢通 保證管道沒(méi)有出現(xiàn)脫落、打折、貼壁和漏血等情況。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各壓力變化，對(duì)濾器及靜脈壺重的血液顏色加強(qiáng)觀察，判斷有無(wú)凝血發(fā)生。有條件可以床邊檢測(cè)ACT，本例患者1 h-2 h一次測(cè)凝血功能，監(jiān)測(cè)APTT，指導(dǎo)肝素劑量。

2.2.3 并發(fā)癥預(yù)防 對(duì)患者體溫、引流液以及傷口的滲血狀況，痰、大便顏色進(jìn)行密切觀察，發(fā)現(xiàn)出血，及時(shí)對(duì)抗凝劑用量進(jìn)行調(diào)整，嚴(yán)格無(wú)菌操作。治療期間沒(méi)有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 治療期間持續(xù)監(jiān)測(cè)PICCO各項(xiàng)參數(shù)。將MAP控制在60 mmHg-80 mmHg，既能讓心肺得到休息，不增加心臟負(fù)擔(dān)，又保證了重要臟器血流灌注和組織氧供。按時(shí)校準(zhǔn)，測(cè)量心輸出量；嚴(yán)格無(wú)菌操作；熟練分析各參數(shù)，并做好記錄。

2.4 機(jī)械通氣管理 該例患者于ECMO支持下能對(duì)機(jī)械通氣條件進(jìn)行明顯下調(diào)，呼吸驅(qū)動(dòng)下降，實(shí)現(xiàn)了肺的保護(hù)性通氣，盡量降低呼吸機(jī)有關(guān)肺損傷的出現(xiàn)。加強(qiáng)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，1次/1 h-2 h，對(duì)呼吸頻率及節(jié)律、血?dú)夥治?、呼吸機(jī)參數(shù)的變化加強(qiáng)觀察?？刂茪獾婪鍓海?5 cmH2O，采用預(yù)防VAP發(fā)生集束化措施，如床頭抬高、密閉式吸痰、做好翻身叩背、通過(guò)振動(dòng)排痰儀加快痰液排出等。

2.5 液體管理 依據(jù)三級(jí)液體管理中的要求，根據(jù)每小時(shí)液體入量，充分考慮血流動(dòng)力學(xué)因素計(jì)算CRRT每小時(shí)脫水量。對(duì)是否存在因脫水速度較快引發(fā)的容量不足表現(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，例如心率加快、血壓降低、ECMO管道抖動(dòng)及在離心泵轉(zhuǎn)速不變的情況下，血流速度不穩(wěn)定或血流速下降等。本例患者行ECMO及CRRT聯(lián)合治療第2天出現(xiàn)血流速逐漸下降，與轉(zhuǎn)速不匹配，考慮腹腔高壓壓迫下腔靜脈導(dǎo)致股靜脈采血不暢所致，經(jīng)降低CRRT超濾率，減慢血流速度，補(bǔ)充血漿、行腹腔減壓手術(shù)處理后，患者容量指標(biāo)得到改善。

2.6 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理 遵醫(yī)囑使用舒芬太尼及右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，避免使用丙泊酚含脂肪類(lèi)的藥物，目的是減少膜肺的損耗。使用RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表及CPOT疼痛評(píng)分表每4 h一次對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度評(píng)估，要求患者達(dá)到深度鎮(zhèn)靜、無(wú)疼痛應(yīng)急狀態(tài)，且不執(zhí)行每日喚醒計(jì)劃。

2.7 體溫監(jiān)測(cè) 護(hù)士需對(duì)患者的體溫變化加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，注意提高室內(nèi)溫度并保持恒定，加用復(fù)溫毯以維持其體溫恒定，ECMO水溫箱設(shè)置37oC，CRRT置換液溫度37oC-38oC。

3 小結(jié)

行聯(lián)合ECMO及CRRT治療期間需對(duì)病人的生命體征、血流動(dòng)力學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察各儀器運(yùn)行情況，及時(shí)分析并處置各種報(bào)警信息；做好患者的各種管道管理，觀察有無(wú)出血、血栓形成、肢體缺血性損傷、感染等其他并發(fā)癥出現(xiàn)；做好抗凝管理、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛管理以確保各項(xiàng)治療措施能夠順利有效開(kāi)展；對(duì)液體進(jìn)行嚴(yán)格管理，避免容量不足所致的臟器灌注不良或過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致的組織、臟器滲出增加。同時(shí)，形成了規(guī)范化護(hù)理流程，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的成功率。