徐曉明

（廣東省第二人民醫(yī)院體檢科，廣東廣州 510000）

截至2018年底，我國老齡人口總數(shù)達(dá)到2.49億人，其中患有慢性病的老齡人接近1.6億人，上門護(hù)理服務(wù)激增。民間“網(wǎng)約護(hù)士”率先試水，也取得了一定的效果，但服務(wù)內(nèi)容、方式以及標(biāo)準(zhǔn)等急需進(jìn)一步規(guī)范。對此，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》及試點(diǎn)方案，廣東省成為首批六個(gè)試點(diǎn)省市之一。在廣東省“老齡型”社會逐步加深的情況下，如何結(jié)合省情有效開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，是當(dāng)前推進(jìn)“健康廣東”急需解決的問題[1]。

1 政策要求

“十八大”以來，黨和國家高度重視人民健康，出臺了一系列深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的文件政策，有力促進(jìn)了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

1.1 構(gòu)建覆蓋全民的健康護(hù)理服務(wù) 2013年，習(xí)近平總書記指出：“實(shí)現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，不斷推進(jìn)全面建設(shè)小康社會進(jìn)程。”2015年10月黨的十八屆五中全會通過《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》，提出“推進(jìn)健康中國建設(shè)”。同年出臺的《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015-2020年）》，提出“建構(gòu)醫(yī)療康復(fù)、老年護(hù)理、健康管理、健身養(yǎng)生等新興產(chǎn)業(yè)組合發(fā)展的嶄新格局”。這就為護(hù)理服務(wù)指明了新方向、新目標(biāo)，即構(gòu)建覆蓋全民的健康護(hù)理服務(wù)，

1.2 重點(diǎn)針對老齡人開展護(hù)理服務(wù)改革 2013年國務(wù)院出臺《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，將“大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”作為重點(diǎn)工作任務(wù)，提出地方政府要支持企業(yè)和機(jī)構(gòu)運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段創(chuàng)新居家養(yǎng)老服務(wù)模式，建設(shè)居家服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺，提供包括上門護(hù)理服務(wù)在內(nèi)的各項(xiàng)適合老齡人的服務(wù)項(xiàng)目。2016年黨中央出臺《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，將“為老齡人提供連續(xù)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)”作為五大基本要求之一。以上政策文件均明確要求積極發(fā)展護(hù)理服務(wù)業(yè)，加快推動(dòng)健康老齡化，為針對老齡人“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”奠定了政策基礎(chǔ)。

1.3 全面推動(dòng)和規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)” 2018年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》及《試點(diǎn)方案》，在全國6省市開展試點(diǎn)工作。文件明確了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)。對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的提供主體、服務(wù)對象、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)行為、服務(wù)管理、第三方信息技術(shù)平臺、相關(guān)責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)防控、支撐機(jī)制9項(xiàng)試點(diǎn)內(nèi)容提出了原則性要求。自此，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”進(jìn)入實(shí)質(zhì)性開展階段，并制定了全面詳細(xì)的原則性指導(dǎo)意見[2]。

1.4 地方政策做出了細(xì)致的實(shí)施規(guī)劃 2019年3月，廣東省政府出臺《廣東省開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，規(guī)劃了9個(gè)試點(diǎn)城市，每個(gè)試點(diǎn)城市不低于5家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，批準(zhǔn)了43項(xiàng)護(hù)理服務(wù)。文件對試點(diǎn)機(jī)構(gòu)做出了詳細(xì)的規(guī)范：取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、已開展家庭病床服務(wù)或已開展護(hù)理巡診服務(wù)或護(hù)理服務(wù)已延伸至社區(qū)和家庭、具備或已依托可提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”線上申請、跟蹤、評價(jià)等服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺。同時(shí)對護(hù)理人員作出了明確要求：取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證書并在全國護(hù)士電子注冊系統(tǒng)中查詢；至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；具備護(hù)師及以上職稱；無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄。該政策為廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的實(shí)施做出了詳細(xì)全面的規(guī)范要求。

2 當(dāng)前存在的問題

盡管黨和國家對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”做出了詳細(xì)的頂層政策設(shè)計(jì)，廣東省政府也制定了細(xì)致的實(shí)施規(guī)范，但在實(shí)踐中依然存在不少問題。

2.1 護(hù)理資源相對稀缺 廣東省人口老年化程度正在加大，截至2018年底全省常住人口中老齡人口達(dá)962.63萬人，占比8.62%，且呈逐年擴(kuò)大趨勢。老齡人群體中慢性病，失能和半失能人群占比達(dá)65%，對上門護(hù)理需求日益加劇，而當(dāng)前護(hù)理機(jī)構(gòu)及護(hù)士人數(shù)嚴(yán)重不足。此外廣東省流動(dòng)人口位居全國第一位，隨著“健康中國建設(shè)”的推進(jìn)，對流動(dòng)人口中老齡人的健康護(hù)理服務(wù)將成為新的負(fù)擔(dān)。因此，廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，必然需要尋求公立與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合的方針，擴(kuò)大護(hù)理資源。

2.2 民間服務(wù)不夠規(guī)范 隨著我國進(jìn)入“老齡型”社會，以及醫(yī)療資源不足和醫(yī)院護(hù)理手續(xù)繁瑣等突出問題，由社會力量主導(dǎo)的“網(wǎng)約護(hù)士”平臺在國內(nèi)出現(xiàn)，近五年年均增長率接近150%，移動(dòng)醫(yī)療APP最多時(shí)達(dá)770余個(gè)。但民間“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”問題突出，主要表現(xiàn)在：護(hù)士資質(zhì)不明、診療地點(diǎn)改變、服務(wù)內(nèi)容超范圍、診療數(shù)據(jù)有風(fēng)險(xiǎn)等。對此，上海市率先叫停了網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)。但在醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，以及流動(dòng)人口龐大的情況下，發(fā)動(dòng)社會力量參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是必然選擇，而如何規(guī)范民間服務(wù)成為關(guān)鍵[3]。

2.3 政策法律環(huán)境有待進(jìn)一步規(guī)范 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是一項(xiàng)新生服務(wù)，沒有經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)和先例可循。盡管黨和國家發(fā)布了一系列推進(jìn)政策，廣東省也出臺了規(guī)范性文件，但“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的運(yùn)作規(guī)律與傳統(tǒng)的醫(yī)療模式差異巨大，要想讓“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”健康發(fā)展，無論是政策、法律還是技術(shù)上都還有諸多的問題需要解決。

3 對推動(dòng)廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的建議

廣東歷來是我國改革的先行者，作為改革的排頭兵和流動(dòng)人口大省，廣東應(yīng)該結(jié)合自己的特殊省情，以大型公立醫(yī)院為骨干，發(fā)動(dòng)社會力量構(gòu)建覆蓋全省老齡人的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。

3.1 充分認(rèn)識廣東省情的特殊性 廣東省在我國城市化建設(shè)中居前列，其中深圳是我國首個(gè)實(shí)現(xiàn)百分百城市化的地區(qū)。根據(jù)《廣東省新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃（2014-2020年）》的目標(biāo)，至2020年全省常住人口城鎮(zhèn)化率達(dá)73%左右；實(shí)現(xiàn)不少于600萬本省和700萬外省農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口及其他外來務(wù)工人員落戶城鎮(zhèn)；城鎮(zhèn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)覆蓋率達(dá)到98%以上。此外，廣東省是我國流動(dòng)人口第一省，全省常住人口達(dá)1.15億人，流動(dòng)人口近5,000萬。如此龐大的人口基數(shù)尤其是流動(dòng)人群，老齡人護(hù)理服務(wù)的壓力巨大。因此，廣東省實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，一定要服從廣東省情實(shí)際，大力發(fā)展社會力量參與，發(fā)揮民間“網(wǎng)約護(hù)士”的積極作用。

3.2 充分認(rèn)識老齡人護(hù)理服務(wù)的特殊難點(diǎn) “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”為老齡人服務(wù)帶來了新的特殊難題：一是監(jiān)管問題。護(hù)理是一項(xiàng)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療工作，而則上門護(hù)理工作脫離了醫(yī)院監(jiān)管體系，護(hù)士的人身安全和患者的醫(yī)療安全問題無法得到監(jiān)控，安全隱患及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大大增加。二是服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)規(guī)范問題?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的具體項(xiàng)目不夠明確，可能對用戶及護(hù)士帶來諸多不便。上門服務(wù)缺乏統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致部分定價(jià)不合理，造成糾紛。三是線下操作的安全問題。護(hù)理工作要求較高，稍有不慎容易引發(fā)意外，而調(diào)查顯示線下的護(hù)理操作容易產(chǎn)生不嚴(yán)謹(jǐn)行為，且家居環(huán)境缺少必要的醫(yī)療設(shè)備，有些護(hù)理工作并不適合。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的建設(shè)，要特別注意線下護(hù)理工作的特殊性，建議通過線上實(shí)名認(rèn)證和嚴(yán)格控篩選護(hù)理人員，保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.3 發(fā)揮公辦試點(diǎn)醫(yī)院的骨干帶頭作用 綜合廣東省情和老齡人護(hù)理服務(wù)的特殊性，要保證“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的質(zhì)量，應(yīng)發(fā)揮重點(diǎn)公辦醫(yī)院的骨干作用，實(shí)施公辦醫(yī)院與民間機(jī)構(gòu)有機(jī)結(jié)合的方針。一是以試點(diǎn)醫(yī)院為主體。各市試點(diǎn)醫(yī)院利用本身的優(yōu)質(zhì)資源，從老齡人護(hù)理服務(wù)著手，組建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”機(jī)構(gòu)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮骨干作用。二是民間護(hù)理機(jī)構(gòu)掛靠。在公辦醫(yī)院試運(yùn)行平穩(wěn)后，將民間“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”機(jī)構(gòu)掛靠在公辦醫(yī)院，保證護(hù)理機(jī)構(gòu)的質(zhì)量。三是發(fā)揮試點(diǎn)醫(yī)院的培訓(xùn)認(rèn)證作用。試點(diǎn)醫(yī)院對掛靠的民間機(jī)構(gòu)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和認(rèn)證，提升其護(hù)理水平。通過以上措施，在民間護(hù)理機(jī)構(gòu)質(zhì)量有保證后，再給與獨(dú)立服務(wù)資質(zhì)，形成公辦醫(yī)院與民間機(jī)構(gòu)有機(jī)結(jié)合，共同服務(wù)的良好局面[4]。

3.4 完善政策、技術(shù)和法規(guī)環(huán)境 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”作為一項(xiàng)新生服務(wù)模式，關(guān)系到人民群眾健康的重大事項(xiàng)，其質(zhì)量和安全需要重點(diǎn)把控。因此，廣東省在推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的過程中，要以相關(guān)法律法規(guī)為基礎(chǔ)，以權(quán)威的技術(shù)、服務(wù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為準(zhǔn)則，建立“線上線下，同質(zhì)管理”機(jī)制，確保有關(guān)服務(wù)規(guī)范開展，保障醫(yī)療質(zhì)量安全和護(hù)患雙方合法權(quán)益。建議省政府和相關(guān)部門做好以下幾項(xiàng)制度性建設(shè)：一是機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。以《廣東省開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》為基礎(chǔ)，出臺詳細(xì)的機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，把好入門關(guān)。二是民間護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)掛靠和認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。對民間護(hù)理機(jī)構(gòu)的掛靠和護(hù)理人員的培訓(xùn)、認(rèn)證作出詳細(xì)規(guī)范。三標(biāo)準(zhǔn)化法建設(shè)。是以43項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目為基礎(chǔ)，制定詳細(xì)的護(hù)理技術(shù)和質(zhì)量、收費(fèi)三大標(biāo)準(zhǔn)，讓服務(wù)過程有規(guī)可依。