張慶，李秀毛

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科，貴州 遵義 563003）

暴發(fā)性心肌炎通常起病急，病情兇險(xiǎn)進(jìn)展迅速，伴有嚴(yán)重心律失常、心臟擴(kuò)大、心功能低下。心肌大面積變性、壞死，侵犯心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起心功能下降，并可導(dǎo)致心泵衰竭；不及時(shí)治療可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)死亡[1]。ECMO聯(lián)合IABP及CRRT是此類(lèi)患者治療中常用治療方式。其中ECMO治療過(guò)程中很多患者會(huì)出現(xiàn)一定程度的急性腎損傷（AKI），并且有較大幾率引發(fā)患者死亡，針對(duì)此情況，臨床上常用連續(xù)腎替代治療（CRRT）進(jìn)行ECMO治療后不良癥狀的改善。在ECMO聯(lián)合IABP及CRRT治療中除了依托醫(yī)生良好的醫(yī)生外，其治療期間的護(hù)理也尤為重要，對(duì)此筆者對(duì)此治療期間的護(hù)理情況進(jìn)行分析，以為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

回顧性分析遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2017年7月-2018年12月應(yīng)用ECMO聯(lián)合IABP及CRRT治療暴發(fā)性心肌炎3例，1例為男性，2例為女性，年齡44歲-55歲。

2 護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)管理 ECMO、IABP及CRRT輔助治療期間應(yīng)做好心率、心律、血壓、中心靜脈壓等監(jiān)測(cè)，維持循環(huán)穩(wěn)定，保證足夠的灌注壓，維持平均動(dòng)脈壓在50 mmHg-70 mmHg，嚴(yán)格控制輸液、輸血量及速度，避免加重心臟前負(fù)荷，協(xié)助醫(yī)生每日行床旁B超，以有效改善患者的心功能；微量泵靜脈輸入是ECMO治療時(shí)給予患者血管活性藥物的主要方式，此治療過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者血壓改變情況的觀察，同時(shí)應(yīng)用泵對(duì)泵更換的方式更換治療藥物，以免引發(fā)患者血壓大幅波動(dòng)，增加治療風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 呼吸系統(tǒng)管理 每班聽(tīng)診雙肺呼吸音，使用機(jī)械通氣期間應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，使氣囊壓力維持25 cmH2O-30 cmH2O，注意有無(wú)啰音，確保患者的呼吸道保持暢通；對(duì)患者治療期間呼吸頻率變化幅度、是否出現(xiàn)發(fā)紺癥狀及患者胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱等進(jìn)行細(xì)致地觀察；呼吸機(jī)應(yīng)用期間，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。按需有效吸痰，吸痰時(shí)避免負(fù)壓過(guò)大導(dǎo)致氣道粘膜受損造成患者發(fā)生氣道出血不良情況；積極采取氣道濕化和胸部物理治療等治療措施，有效保證患者痰液順利外排；對(duì)患者進(jìn)行定期的膨肺操作，以有效避免患者發(fā)生肺泡塌陷。

2.3 出血及栓塞的觀察與護(hù)理 出血是ECMO過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。護(hù)理中護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注導(dǎo)管穿刺處敷料的滲血情況、皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、皮下瘀斑及胃液、痰液、尿液、大便顏色等其他臟器出血情況，并且每間隔2 h-4 h對(duì)患者的ACT（活化全血凝固時(shí)間）指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，維持ACT 160 s-200 s，每日監(jiān)測(cè)凝血功能。護(hù)理期間需要注意妥善固定管道，保證管道的有效性。除特殊情況，輸液、抽血等嚴(yán)禁借助其他管路進(jìn)行，以有效降低患者發(fā)生出血或者空氣栓塞等不良情況。

2.4 肝腎功能的維護(hù) 由于ECMO應(yīng)用期間血液中紅細(xì)胞破壞增加及紅細(xì)胞壽命縮短致膽紅素來(lái)源增加，以及肝腎、胃腸道功能不全致膽紅素排泄減少可導(dǎo)致高膽紅素血癥的發(fā)生，早期腎功能?chē)?yán)重受損，及時(shí)行CRRT，為了減少對(duì)患者的有創(chuàng)管路植入，將ECMO與獨(dú)立的CRRT機(jī)組合至同一循環(huán)通路中。連接方法：CRRT動(dòng)脈端（A）接ECMO膜后，靠近回路導(dǎo)管，CRRT靜脈端（V）接ECMO泵前，靠近出路導(dǎo)管。

2.5 各導(dǎo)管的固定與維護(hù) 此3例患者采用的方法是:管道經(jīng)皮縫合固定，無(wú)菌紗布敷料墊于管路下方后使用無(wú)菌手術(shù)貼膜覆蓋，使管道與肢體平行，緊貼術(shù)肢。更換體位時(shí)防止管路發(fā)生打折、受壓、扭曲等情況；強(qiáng)化IABP導(dǎo)管回血情況的觀察，一旦發(fā)生回血，應(yīng)立即進(jìn)行沖洗操作，如護(hù)理期間發(fā)生氣囊破裂情況，立馬上上報(bào)醫(yī)師，并將患者破裂氣囊進(jìn)行更換；對(duì)患者ECMO、IABP置管位置滲血情況進(jìn)行定期觀察，出現(xiàn)滲血應(yīng)立即進(jìn)行更換，如滲血嚴(yán)重可采用無(wú)菌沙袋進(jìn)行壓迫止血。

2.6 治療期間維護(hù) 引導(dǎo)患者保持絕對(duì)仰臥體位，并且將患者病床更換為氣墊床，確?；颊叽矄伪３指蓛艉驼麧?，同時(shí)應(yīng)用壓瘡貼貼敷于患者骨突出部位，以有效降低患者發(fā)生壓瘡的幾率；ECMO放置期間患者會(huì)出現(xiàn)一定程度的遠(yuǎn)段肢體供血減少情況，對(duì)此護(hù)理人員每班此均需對(duì)患者的雙下肢腿圍進(jìn)行一次測(cè)量，并每隔2 h對(duì)患者雙下肢的動(dòng)脈顏色、搏動(dòng)、感覺(jué)、溫度等指標(biāo)進(jìn)行一次觀察，避免發(fā)生不良情況。治療期間告知患者不要進(jìn)行屈膝、屈髖等活動(dòng)，以有效避免球囊導(dǎo)管出現(xiàn)打折影響患者正常治療；ECMO、IABP導(dǎo)管拔出以后，對(duì)患者穿刺點(diǎn)上方位置進(jìn)行按壓，同時(shí)通過(guò)紗布將穿刺點(diǎn)進(jìn)行覆蓋并應(yīng)用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎，并24 h內(nèi)保持患者肢體處于制動(dòng)狀態(tài)。

3 討論

ECMO聯(lián)用IABP及CRRT是重癥暴發(fā)心肌炎患者的有效輔助治療手段，可以有效幫助患者度過(guò)難關(guān)，但治療過(guò)程中并發(fā)癥多，且對(duì)患者影響嚴(yán)重[2]，故而在治療護(hù)理中需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，采用專(zhuān)人護(hù)理，加強(qiáng)呼吸道管理、管道護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，密切觀察循環(huán)系統(tǒng)的變化，注意觀察是否有出血或栓塞等并發(fā)癥，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，從而降低治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，以提高此類(lèi)病人搶救成功率。