張媛媛

（江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 宿遷 223800）

下腔靜脈為體內(nèi)最大的靜脈干，在第5腰椎平面，由髂總靜脈合成，收集下肢、盆腔和腹腔的靜脈血。因此，一旦損傷，失血非常迅速，常繼發(fā)嚴重休克，病死率高[1]。死亡主要原因為失血性休克，有效止血是搶救的關(guān)鍵。一旦明確診斷，需要緊急手術(shù)，對手術(shù)室護士的應急能力和臨場協(xié)調(diào)能力、緊急搶救配合能力及相關(guān)知識技能水平是個嚴峻的考驗。

1 病例介紹

匡某某，女，34歲，患者因1 h余前外傷后即感右側(cè)胸部及上腹部疼痛，下頜部疼痛伴流血，稍感胸悶，隨即120送入我院就診，急診予以患者行下頜部包扎后行“頭顱+胸部+全腹部CT”檢查后以“失血性休克、脾破裂、右側(cè)氣胸、下頜部挫裂傷”收住院。查體：T 36.3oC，P 109次/分，R 72次/分，Bp 98 mmHg/67 mmHg?；颊呷砥つw黏膜蒼白，肢端濕冷，精神差，神志尚清晰。上腹部壓痛，無反跳痛；移動性濁音陽性，腹腔穿刺抽出不凝血。胸廓對稱無畸形，擠壓分離實驗陽性。右側(cè)胸廓叩擊痛陽性，右肺呼吸音減輕。下頜可及一處橫行挫裂傷口，長約3.5 cm，少量流血。其他未見異常。

2 手術(shù)方法

常規(guī)進腹探及脾蒂撕裂，移除脾臟；探及肝鐮狀韌帶至冠狀完全撕脫，肝膈面多處肝包膜撕脫，創(chuàng)面滲血，下腔靜脈破裂，肝中靜脈破裂，予以血管縫合線縫合并縫合肝破裂創(chuàng)面。探查見患者肝多處創(chuàng)面滲血，予以紗布條加壓止血，紗條尾端自右上腹部引出，沖洗探查后，出血量尚可，置入橡膠管于膈下、肝腎隱窩、盆腔、脾窩引流，縫合手術(shù)切口。術(shù)后帶管送ICU。

術(shù)中病人循環(huán)難以維持，血壓波動在60 mmHg-80 mmHg/30 mmHg-40 mmHg，持續(xù)低體溫。給予自體血回輸750 mL，并大量輸血，共輸注紅細胞懸液25.5 U、血漿2，900 mL、冷沉淀30 U、血小板2個治療量。術(shù)后第3 d病人轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步觀察，預后良好。

3 護理方法

3.1 用物準備

3.1.1 術(shù)前 接到手術(shù)通知后，護士簡要了解病情，迅速做好常規(guī)開腹手術(shù)用物準備，多備紗布墊、止血材料及血管縫合線，并保證所有用物處于無菌狀態(tài)。

3.1.2 儀器準備 手術(shù)間除常規(guī)備好電刀、吸引器外，另備保溫毯、血液回收機，檢查各儀器性能良好，處于備用狀態(tài)。

3.1.3 麻醉準備 通知并協(xié)助麻醉醫(yī)生準備好麻醉藥品及搶救物品

3.1.4 手術(shù)間準備 因臟器破裂病人一般內(nèi)出血較多，多處于休克狀態(tài)，應將手術(shù)間室溫調(diào)至24oC-25oC，濕度50%左右。

3.2 護理配合 ①巡回護士接入患者后迅速建立靜脈通路，快速輸液，快速補充血容量。輸液應避開雙下肢，因通過下肢靜脈輸入的液體或血液，不能迅速流入心臟，達不到補充血容量的目的，加重腔靜脈血壓，給修補帶來不利。另外，術(shù)中注意心臟功能，預防心臟負荷銳減或心臟驟停[2]。優(yōu)先選擇左前臂粗而直的血管。并行左鎖骨下靜脈穿刺，同時保留血標本并配血。②迅速安裝血液回收機，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行麻醉，評估皮膚，連接負極板，導尿并記錄數(shù)量、顏色、判斷休克糾正效果。術(shù)中及時供應手術(shù)物品，督促所有醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作。③嚴密觀察病人病情，觀察休克的各項指征及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，準確地評估出血量，準確、及時、正確地輸注各種血液制品，既要做到及時準確，又要忙而不亂，嚴格執(zhí)行查對制度。大量輸血時，可用加壓袋加壓輸注，力爭在短時間內(nèi)糾正休克，并配合手術(shù)醫(yī)生立即止血。改善組織灌注，在不影響手術(shù)操作的情況下可頭偏向右側(cè)，取休克體位（頭、軀干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o）增加回心血量及改善腦血流[3]。④因術(shù)中大量失血及快速大量補液，應做好體溫護理，除調(diào)節(jié)房間溫度外，給予加蓋棉被和使用保溫毯等設備，防止術(shù)中低體溫。⑤備好急救藥品及器材，正確執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑要重復確認，用后空瓶不能扔掉，要妥善保存，以備查對并做好急救記錄。⑥因此類手術(shù)術(shù)中添加紗布敷料及縫針較多，應嚴格執(zhí)行查對制度及清點制度防止異物殘留體腔，并及時完善所有相關(guān)護理文件。

器械護士應熟悉手術(shù)全過程和步驟，器械準備齊全，提前做好準備。術(shù)中使用血管夾夾住下腔靜脈破裂出血處，0/5血管縫合線縫合，肝臟滲血處使用紗條填塞壓迫止血。保持頭腦冷靜，配合動作迅速敏捷，準確無誤傳遞手術(shù)器械，做到“快、穩(wěn)、準”，密切配合醫(yī)生操作。

4 體會

下腔靜脈損傷為嚴重的腹部損傷，患者由于快速大量出血，搶救不及時會很快死亡。此類患者的手術(shù)搶救護理時，我們需要爭分奪秒，快而不亂，物品準備應充足，并配合醫(yī)生做好抗休克治療和隨時心肺復蘇準備。團隊協(xié)作，才能保證搶救的成功。