宋汶雄 綜述，撒應(yīng)龍 審校

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科，上海東方泌尿修復(fù)重建研究所，上海 200233)

膀胱頸部攣縮是前列腺良惡性疾病手術(shù)治療后常見(jiàn)的并發(fā)癥。以前的報(bào)道中膀胱頸部攣縮的發(fā)病率高達(dá)30%，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，膀胱頸部攣縮的發(fā)病率下降到了1%～5%[1-3]，其中以機(jī)器人輔助腔鏡手術(shù)后膀胱頸部攣縮的發(fā)病率降低更為顯著[4-6]。雖然發(fā)病率有所下降，但膀胱頸部攣縮仍然是困擾患者和臨床工作者的棘手問(wèn)題。膀胱頸部攣縮的治療包括腔內(nèi)治療、手術(shù)重建和新型頑固性膀胱頸部攣縮的治療方法等。本文重點(diǎn)圍繞膀胱頸部攣縮外科治療的研究現(xiàn)狀展開(kāi)綜述。

1 膀胱頸部攣縮發(fā)生的危險(xiǎn)因素及分型

膀胱頸部攣縮發(fā)生發(fā)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后因素。術(shù)前因素為小的前列腺容量、糖尿病、吸煙史、肥胖和心血管疾病等，術(shù)中因素為大的切除環(huán)的使用、過(guò)度止血、過(guò)大的切開(kāi)深度和廣泛膀胱頸部組織切除等，術(shù)后因素為出血、長(zhǎng)時(shí)間尿瘺、吻合口中斷等[7-10]。目前研究者們還提出前列腺切除術(shù)前無(wú)癥狀前列腺炎和逼尿肌功能不全也是膀胱頸部攣縮的危險(xiǎn)因素[11-12]。然而，膀胱頸部攣縮的發(fā)生還高度依賴(lài)最初治療的方式及次數(shù)，術(shù)前的放射治療和多次失敗的手術(shù)操作往往導(dǎo)致膀胱頸部攣縮發(fā)病率的升高和高度復(fù)發(fā)，最后衍變?yōu)轭B固難治性膀胱頸部攣縮[8-9]。

Pansadoro分型[13]自提出以來(lái)就受到泌尿科學(xué)者們的認(rèn)可。該分型指出前列腺尿道狹窄可分為三型：Ⅰ型為狹窄局限于膀胱頸口，經(jīng)典的膀胱頸部攣縮即為此型，常常繼發(fā)于小的前列腺腺瘤切除術(shù)后，此型前列腺窩寬大，直腸指檢中前列腺常常是正常的，尿道鏡檢可見(jiàn)精阜結(jié)構(gòu)正常；Ⅱ型為狹窄局限于前列腺窩內(nèi)，常發(fā)生在開(kāi)放式前列腺切除術(shù)后和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后感染導(dǎo)致的前列腺窩內(nèi)纖維組織增生形成瘢痕梗阻，此型膀胱頸口寬大，直腸指檢中前列腺可能正?；虿灰?guī)則，尿道鏡檢中精阜結(jié)構(gòu)是存在的；Ⅲ型為狹窄涉及膀胱頸口和整個(gè)前列腺窩，常發(fā)生于經(jīng)恥骨上前列腺切除術(shù)后，通常整個(gè)前列腺腺體被切除，直腸指檢中無(wú)法觸及前列腺，腺體由瘢痕組織取代，精阜結(jié)構(gòu)完全消失。PANSADORO等[13]通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)通過(guò)內(nèi)鏡治療，Ⅰ型狹窄治療的成功率為91%(54/59)，Ⅱ型狹窄為98%(45/46)，Ⅲ型狹窄為76%(13/17)，并提出明確狹窄類(lèi)型的情況下內(nèi)鏡治療是治療前列腺尿道狹窄的可靠方法。

2 膀胱頸部攣縮的外科治療

2.1 腔內(nèi)治療尿道是人體與外界相通的天然管道，為內(nèi)鏡手術(shù)提供了條件。隨著微創(chuàng)理念的提出和普及，腔內(nèi)治療成為許多泌尿系疾病首選的治療法方法。膀胱頸部攣縮的腔內(nèi)治療開(kāi)展得較早且有較高的成功率[9]，因其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便安全,被臨床工作者采納。膀胱頸部攣縮的腔內(nèi)治療包括膀胱頸擴(kuò)張、內(nèi)鏡切開(kāi)和尿道支架等，以下對(duì)這3種治療方式的研究現(xiàn)狀分別展開(kāi)論述。

2.1.1膀胱頸擴(kuò)張 膀胱頸擴(kuò)張創(chuàng)傷小且操作簡(jiǎn)單，是臨床工作者治療膀胱頸部攣縮的首選方法[14]。軟性膀胱鏡同軸擴(kuò)張術(shù)及術(shù)后間歇性膀胱頸擴(kuò)張術(shù)是常用的治療膀胱頸吻合口狹窄的方法，并能有效防止膀胱頸部攣縮的復(fù)發(fā)和進(jìn)展[8]。如果膀胱頸部攣縮范圍小、頸口組織較軟且不需要切除，這種擴(kuò)張治療在門(mén)診即可進(jìn)行。HERSCHORN等[14]的一項(xiàng)研究中報(bào)道了膀胱頸部攣縮患者經(jīng)過(guò)單次重復(fù)球囊擴(kuò)張獲得了83%的成功率。這種治療方法僅適用于積極配合的患者，因?yàn)樽晕覕U(kuò)張療法需要良好的醫(yī)從性和極大的耐受力，許多患者常常因?yàn)閼B(tài)度消極而放棄自我擴(kuò)張療法[15]。間歇性自我擴(kuò)張的并發(fā)癥主要包括尿潴留、肉眼血尿、感染、假道和尿道狹窄，并發(fā)癥的存在限制了膀胱頸擴(kuò)張治療的展開(kāi)。

2.1.2內(nèi)鏡切開(kāi) 經(jīng)尿道膀胱頸部攣縮切開(kāi)的方法有很大的不同，可采用冷刀、電刀、激光、熱刀、環(huán)形切除環(huán)等多種切開(kāi)放式[16-17]。泌尿科醫(yī)生普遍都能操作，但患者隨訪(fǎng)時(shí)間短和研究病例隊(duì)列少限制了傳統(tǒng)內(nèi)鏡下膀胱頸部攣縮切開(kāi)治療的普及。

張培新等[18]的研究報(bào)告中展示了尿道內(nèi)窺鏡冷刀內(nèi)切開(kāi)+電切治療膀胱頸部攣縮在手術(shù)時(shí)間、血塊堵管、膀胱沖洗時(shí)間和患者住院時(shí)間上的優(yōu)勢(shì)，短期復(fù)發(fā)率也較低，提出該法是臨床治療膀胱頸部攣縮的可靠方法。BREDE等[17]回顧了他們15年的經(jīng)驗(yàn)與經(jīng)尿道切開(kāi)膀胱頸部攣縮治療患者頑固膀胱頸部攣縮的效果，他們對(duì)63例膀胱頸部攣縮患者使用冷刀，從3個(gè)單獨(dú)的徑向切口切開(kāi)膀胱頸部延伸至周?chē)荆骄S訪(fǎng)11個(gè)月(1～144個(gè)月)后發(fā)現(xiàn)后續(xù)患者不需或僅需1次經(jīng)尿道切開(kāi)膀胱頸部可獲得73%(46/63)的膀胱頸部通暢率。

對(duì)于1次手術(shù)后效果不滿(mǎn)意的患者，術(shù)后周期性自我擴(kuò)張對(duì)患者的預(yù)后有積極作用。BANG等[19]報(bào)道初始治療后行積極的經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)術(shù)能帶來(lái)滿(mǎn)意的治療效果，他們平均隨訪(fǎng)13.1個(gè)月(2～33個(gè)月)后發(fā)現(xiàn)多次切開(kāi)膀胱頸部后成功率從最開(kāi)始的64.%上升到了85.7%。RAMIREZ等[20-21]最近描述了一種治療頑固性膀胱頸部攣縮的方法，他們初始用24號(hào)同軸球囊導(dǎo)管擴(kuò)張50例患者的膀胱頸部，然后在3點(diǎn)和9點(diǎn)用Collins刀將深側(cè)切口延伸到膀胱周?chē)?，平均隨訪(fǎng)12.9個(gè)月后發(fā)現(xiàn)72%(36/50)的患者不需要進(jìn)一步的治療，另外14%(7/50)患者通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)張和切開(kāi)后獲得通暢。

2.1.3尿道支架 自從1988年由MILROY[22]介紹尿道支架治療尿道狹窄以來(lái)，尿道支架就被用于治療頑固的膀胱頸部攣縮。但由于組織增生形成的梗阻、支架移位/結(jié)垢、血尿等并發(fā)癥常常導(dǎo)致手術(shù)失敗，目前美國(guó)已不再流行[8]。MAGERA等[23]報(bào)告了25例置入尿道支架的患者中48%的患者要進(jìn)一步切開(kāi)等治療，并且24%的患者置入尿道支架后治療完全失敗，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為2.9(2～4)年。同樣，ERICKSON等[24]報(bào)道了38例尿道支架置入后的患者中47%有初步成功率，但57%的患者需要重復(fù)干預(yù)，提出尿道支架置入后重復(fù)干預(yù)措施是很有必要的。

目前一種新的雙錐熱擴(kuò)張金屬支架(Memokath 045)已在開(kāi)發(fā)和有希望投入臨床[25]。Memokath是一種具有形狀記憶的鎳鈦合金線(xiàn)圈，在60 ℃時(shí)膨脹，5 ℃時(shí)松開(kāi)線(xiàn)圈。這種支架具有良好的耐壓縮性能。由于支架線(xiàn)圈在冷水中打開(kāi)，所以很容易被取出。WEN等[26]在1例嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性膀胱頸部攣縮患者中進(jìn)行了試驗(yàn)，通過(guò)尿道鏡和順行膀胱鏡在膀胱頸閉鎖處放置一根貫穿通過(guò)的導(dǎo)絲，測(cè)量狹窄長(zhǎng)度為0.8 mm，狹窄稍微擴(kuò)張后放置雙錐熱擴(kuò)張金屬支架(Memokath 045)，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)并通過(guò)尿道鏡及順行膀胱頸檢測(cè)支架的位置，確保近端圓錐在狹窄上方擴(kuò)張，遠(yuǎn)端圓錐置于括約肌上方。支架置入術(shù)后21個(gè)月，患者仍無(wú)尿路不適。因此他們提出雙錐熱擴(kuò)張金屬支架(Memokath 045)可能是治療前列腺增生癥術(shù)后復(fù)雜性膀胱頸部攣縮癥的長(zhǎng)期選擇。

2.2 手術(shù)重建膀胱頸部攣縮需要開(kāi)放重建的病例不多，多為多次內(nèi)鏡手術(shù)失敗的頑固難治性膀胱頸部攣縮或伴發(fā)尿失禁的膀胱頸部攣縮患者[8-9]。手術(shù)重建按手術(shù)入路可分為經(jīng)會(huì)陰途徑、經(jīng)腹途徑、經(jīng)腹聯(lián)合會(huì)陰途徑和腹腔鏡下手術(shù)等。已發(fā)表的膀胱頸手術(shù)重建報(bào)道的推廣受限于隨訪(fǎng)時(shí)間短、研究規(guī)模小和可重復(fù)性低等不足。

經(jīng)腹途徑和經(jīng)會(huì)陰途徑修復(fù)膀胱頸部的研究近期均有報(bào)道。REISS等[27]報(bào)道了改良TV成形術(shù)治療10例患者，他們通過(guò)經(jīng)會(huì)陰途徑創(chuàng)建了兩個(gè)無(wú)張力血管皮瓣并行V型縫合，隨訪(fǎng)平均26個(gè)月(3～46個(gè)月)后獲得了100%的成功率。王林等[28]最近的一篇報(bào)道描述了一種改良YV型膀胱頸部重建方法治療難治性膀胱頸部攣縮11例，他們?cè)诎螂浊氨谧鯰型切口，向下跨過(guò)膀胱頸部，截取兩側(cè)帶蒂的膀胱壁瓣與對(duì)應(yīng)兩側(cè)前列腺部尿道切緣做“倒V型”縫合，術(shù)后9例患者獲得成功，2例術(shù)后行膀胱頸部冷刀切開(kāi)后治愈。REISS等[29]報(bào)道了15例經(jīng)會(huì)陰切口治療膀胱頸部攣縮患者的隊(duì)列，他們獲得了93%(14/15)的成功率，失敗患者行1次冷刀切開(kāi)后治愈。SIMONATO等[30]描述了一種分階段的方法，在6例患者中最初經(jīng)會(huì)陰切口行后尿道成形術(shù)，然后膀胱頸部放置尿道支架，術(shù)后6例患者效果均滿(mǎn)意。MUNDY等[31]報(bào)告了類(lèi)似的方法，他們?cè)谛g(shù)后植入人工尿道括約肌(Artificial urethral sphincter，AUS)，成功治愈了頑固性膀胱頸部攣縮伴發(fā)壓力性尿失禁的病例。

通過(guò)聯(lián)合的腹部會(huì)陰切口進(jìn)行膀胱頸部重建，具有組織暴露、游離充分、視野顯露清晰等特點(diǎn)。SIMONATO等[32]的報(bào)告中17例患者接受了開(kāi)放膀胱頸部重建術(shù)(會(huì)陰6例，腹會(huì)陰11例)，隨訪(fǎng)6個(gè)月，成功率94%(16/17)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間50.5個(gè)月。NIKOLAVSKY等[33]最近回顧了12例經(jīng)腹聯(lián)合會(huì)陰膀胱尿道吻合翻修術(shù)治療頑固性膀胱頸部攣縮，92%(11/12)的患者膀胱頸部通暢，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為75.5個(gè)月。需要進(jìn)一步的研究肯定經(jīng)腹聯(lián)合會(huì)陰重建膀胱頸部手術(shù)的推廣價(jià)值。

腔鏡手術(shù)重建膀胱頸部治療膀胱頸部攣縮的方法也有報(bào)道。MUSCH等[34]報(bào)道了機(jī)器人輔助YV成形術(shù)治療頑固性膀胱頸部攣縮12例，10例獲得成功，平均隨訪(fǎng)時(shí)間23.2個(gè)月。腔鏡技術(shù)作為新興技術(shù)，需要更多的臨床數(shù)據(jù)和更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)時(shí)間來(lái)驗(yàn)證其治療膀胱頸部攣縮的可重復(fù)性。

2.3 新型頑固性膀胱頸部攣縮治療方法由于傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)往往需要重復(fù)的干預(yù)措施才能達(dá)到滿(mǎn)意效果，有研究者嘗試了經(jīng)尿道膀胱頸部切開(kāi)輔助藥物注射的方法。其中類(lèi)固醇注射已被用于對(duì)抗纖維化、瘢痕化和減少膀胱頸部攣縮復(fù)發(fā)的治療中[35]，其他聯(lián)合藥物注射如絲裂霉素、曲安奈德和地塞米松等的研究也有報(bào)道。

ETAHAMY等[35]通過(guò)內(nèi)鏡下鈥激光膀胱頸部攣縮松解結(jié)合類(lèi)固醇注射治療頑固性膀胱頸部攣縮患者24例，獲得83%的成功率，隨訪(fǎng)時(shí)間6～72月。ALTAY等[36]報(bào)道了在鈥激光膀胱頸部攣縮消融后狹窄部位注射曲安奈德，68例患者中成功率為83%。VANNI等[37]報(bào)道了經(jīng)尿道放射狀切開(kāi)膀胱頸部攣縮結(jié)合切口注射絲裂霉素C，獲得了接近90%的成功率。薛蔚等[38]報(bào)道了經(jīng)尿道膀胱頸部電切結(jié)合地塞米松注射治療52例膀胱頸部攣縮患者，49例獲得成功。新的聯(lián)合注射治療是有前景的，但其安全性問(wèn)題已經(jīng)被提出。REDSHAW等[39]報(bào)告了膀胱頸部切口絲裂霉素C注射術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為7%，且預(yù)期效果也不如先前報(bào)道中的效果。另有研究者提出從類(lèi)固醇注射會(huì)引起生命危險(xiǎn)性過(guò)敏反應(yīng)[40]。膀胱頸部藥物注射仍需要進(jìn)一步的研究探討其安全性及臨床價(jià)值。

患者成功治療膀胱頸部攣縮后可能會(huì)發(fā)生壓力性尿失禁且發(fā)病率高度可變，所以許多學(xué)者建議治療膀胱頸部攣縮的同時(shí)預(yù)防壓力性尿失禁的發(fā)生[41-42]。BREYOR等[43]報(bào)道了膀胱頸部攣縮切除后AUS植入治療尿失禁獲得成功的案例。在膀胱頸部攣縮治療后，對(duì)SUI進(jìn)行干預(yù)的時(shí)機(jī)受到了研究者的關(guān)注。SIMHAN等[8]主張?jiān)诎螂最i部攣縮治療后2個(gè)月評(píng)估AUS植入前的膀胱頸部通暢情況。這種方法減少了再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，也降低了支架植入后進(jìn)一步膀胱頸部手術(shù)的需要。在AUS植入前的延遲時(shí)間沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，一些研究者等待4～6周，而其他人則認(rèn)為延遲至12個(gè)月[37，41]。

3 總 結(jié)

在前列腺切除術(shù)后，膀胱頸部攣縮仍然是腫瘤和泌尿外科重建研究學(xué)者具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。對(duì)于膀胱頸部攣縮多種治療方式的了解認(rèn)識(shí)是必要的。吸煙者和需要復(fù)雜手術(shù)或放射治療的前列腺癌患者患膀胱頸部攣縮的風(fēng)險(xiǎn)較高。內(nèi)鏡治療中擴(kuò)張、經(jīng)尿道切開(kāi)膀胱頸部和聯(lián)合纖維化藥物注射治療膀胱頸部攣縮是相對(duì)成功的。但在復(fù)雜難治性病例中，手術(shù)重建是必要的，包括膀胱頸重建和尿流改道，后者常常在所有方法都失敗的患者中進(jìn)行。為達(dá)到預(yù)期滿(mǎn)意的效果，患者膀胱頸部攣縮治療后尿失禁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估同樣是重要的。膀胱頸部攣縮的研究進(jìn)展主要依賴(lài)于研究者們的回顧性的或?qū)φ招缘难芯?，其可重?fù)性和可預(yù)測(cè)性還需要更多的病例數(shù)量和更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)時(shí)間來(lái)證實(shí)。