代新勝，邢維思，王志強(qiáng)

(1.寧夏青銅峽市人民醫(yī)院泌尿外科，寧夏青銅峽 751600；2.寧夏銀川市第一人民醫(yī)院泌尿外科，寧夏銀川 750001)

自2013年6月至2017年3月，銀川市第一人民醫(yī)院和青銅峽市人民醫(yī)院共對(duì)126例精索靜脈曲張患者進(jìn)行保留精索內(nèi)動(dòng)脈和淋巴管的腹腔鏡精索靜脈精準(zhǔn)結(jié)扎術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

本組126例，年齡16～38歲，平均26.8歲。左側(cè)103例，雙側(cè)23例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①體格檢查陰囊內(nèi)可觸及曲張的靜脈團(tuán)塊，平臥后能減輕或消失；②彩色多普勒示：精索靜脈最大徑≥2.8 mm或Valsalva實(shí)驗(yàn)存在返流；③患側(cè)睪丸萎縮；④陰囊脹痛或精液質(zhì)量異常(WHO第4版精液參數(shù)標(biāo)準(zhǔn))，經(jīng)過3個(gè)月以上藥物治療疼痛無緩解或精液質(zhì)量無改善。其中，①和②為必需條件，③和④為可選條件。

采用氣管內(nèi)麻醉，留置導(dǎo)尿管，平臥位。先在臍下切一長(zhǎng)約1.2 cm弧形切口，于切口兩側(cè)提起皮膚及皮下組織，插入氣腹針，證實(shí)氣腹針進(jìn)入腹腔后接氣腹管，壓力13 mmHg。拔出氣腹針，插入10 mm Trocar，置入腹腔鏡觀察，直視下于麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入5 mm Trocar。于內(nèi)環(huán)口上方可清晰觀察到精索血管，在距內(nèi)環(huán)口3 cm處精索血管外側(cè)縱向剪開側(cè)腹膜，長(zhǎng)約2 cm。此時(shí)可看到呈深藍(lán) 色寬大曲張的精索靜脈，提起精索靜脈，緊貼靜脈游離，將靜脈兩端用5 mm結(jié)扎夾結(jié)扎后剪斷。擠壓陰囊，如發(fā)現(xiàn)還有曲張的精索靜脈予以游離并結(jié)扎、剪斷。如為雙側(cè)精索靜脈曲張，同法處理對(duì)側(cè)曲張靜脈。觀察創(chuàng)面無滲血，周圍臟器無損傷，排空氣腹，關(guān)閉切口。

術(shù)后隨訪3 ～18月：從術(shù)后1月開始復(fù)查，觀察有無陰囊水腫、疼痛或附睪炎等；術(shù)后3～6月復(fù)查精液分析(設(shè)定精子密度提高>20%、a 級(jí)+b 級(jí)精子百分比升高>5%為精液質(zhì)量提高)；每次復(fù)查均行陰囊彩色多普勒超聲檢查觀察有無睪丸萎縮和精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。

126例手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間21～74 min，平均33 min，術(shù)中出血少。所有患者術(shù)后陰囊脹痛均消失或明顯減輕，精索靜脈曲張消失或明顯減輕。1例術(shù)后陰囊脹痛明顯減輕，但精索靜脈仍有曲張；1例術(shù)后3月及半年復(fù)查正常，術(shù)后1.5年搬重物后復(fù)發(fā)；未出現(xiàn)陰囊水腫及鞘膜積液。有58例術(shù)后復(fù)查精液分析，其中46例(79.3%)精液質(zhì)量提高。

2 討 論

精索靜脈曲張是男性不育的常見原因[1-3]，學(xué)術(shù)界推薦對(duì)臨床型精索靜脈曲張伴精液異常或較重癥狀的患者行手術(shù)治療[2]。

研究發(fā)現(xiàn)保留精索內(nèi)動(dòng)脈的高選擇性精索靜脈結(jié)扎較集束結(jié)扎具有更低的睪丸萎縮率和更高的精液改善率[3-5]。保留淋巴管的精索靜脈結(jié)扎手術(shù)能有效預(yù)防鞘膜積液，陰囊水腫及陰囊疼痛等并發(fā)癥[6-7]。

筆者認(rèn)為，腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎手術(shù)中，應(yīng)盡量保護(hù)精索內(nèi)動(dòng)脈及淋巴管，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡精索靜脈精準(zhǔn)結(jié)扎術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①精索靜脈寬大、色深，容易辨認(rèn)和游離；②手術(shù)僅游離、結(jié)扎精索靜脈，同時(shí)保留了精索內(nèi)動(dòng)脈和淋巴管；③術(shù)中擠壓陰囊，可發(fā)現(xiàn)殘留的精索靜脈和曲張的輸精管靜脈。我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)2例患者在擠壓陰囊后輸精管靜脈明顯曲張，予以結(jié)扎。

術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①使用剪刀、彎分離鉗等冷器械，避免使用超聲刀、電鉤等，此類器械因熱損傷造成的組織收縮和變色影響精索靜脈的辨認(rèn)和精索內(nèi)動(dòng)脈的保護(hù)；②在精索靜脈外側(cè)打開腹膜，有助于保護(hù)內(nèi)側(cè)的精索內(nèi)動(dòng)脈；③使用尖頭彎分離鉗準(zhǔn)確鉗夾、提起精索靜脈，靜脈周圍組織疏松，易于游離，不易出血；④術(shù)中擠壓陰囊使精索靜脈充盈，更易于辨認(rèn)，同時(shí)有助于發(fā)現(xiàn)殘留的精索靜脈和曲張的輸精管靜脈。

保留精索內(nèi)動(dòng)脈和淋巴管的腹腔鏡精索靜脈精準(zhǔn)結(jié)扎術(shù)具有療效可靠、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。