苑 煒,宋魯杰

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室,山東濰坊 261000；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200233；3.上海東方泌尿修復(fù)與重建研究所,上海 200233)

創(chuàng)傷是造成尿道狹窄的主要原因,其中骨盆骨折造成的后尿道狹窄(pelvic fracture urethral defect,PFUD)約占全部患者的37.87%[1],其治療方式以尿道端端吻合為主。尿膿毒血癥是PFUD術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。本文回顧分析了自2014年7月至2018年7月期間診治的13例發(fā)生尿濃毒血癥的PFUD患者的臨床病例資料,對(duì)其臨床特征和診治方法進(jìn)行了分析,以期為PFUD術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料分析2014年7月至2018年7月間診治的男性PFUD術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥13例:年齡17～67歲,平均(38.5±14.9)歲;尿道狹窄長(zhǎng)度2～5 cm,平均(3±0.8)cm;合并膀胱結(jié)石2例(15%),尿道直腸瘺1例(7%),無(wú)糖尿病病史及免疫抑制劑應(yīng)用史。13例患者中位術(shù)前等待時(shí)間為6個(gè)月,均攜帶膀胱造瘺管3個(gè)月以上。

1.2 尿膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒血癥是指機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。由尿路感染導(dǎo)致的膿毒血癥稱為尿膿毒血癥。PFUD術(shù)后尿膿毒血癥的診斷參考2018版歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology,EAU)泌尿系感染指南[2]及2016版JAMA膿毒血癥指南[3]。尿膿毒血癥的診斷需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：A.存在尿路感染；B.膿毒癥相關(guān)的序貫器官衰竭評(píng)分(originally the epsis-related organ failure assessment,SOFA)≥2分(表1)。

表1 序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分表

項(xiàng) 目評(píng)分01234呼吸系統(tǒng)(氧合指數(shù))≥400<400<300<200+機(jī)械通氣(無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng))<100+機(jī)械通氣(無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng))凝血系統(tǒng)(血小板計(jì)數(shù))≥150<150<100<50<20肝臟(膽紅素 μmol/L)<2020～3233～101102～204>204心血管系統(tǒng)(藥物劑量 μg/kg·min)MAP≥70 mmHgMAP<70 mmHg多巴胺≤5或多巴酚丁胺任何劑量多巴胺>5或去甲腎上腺素≤0.1多巴胺>15或去甲腎上腺素>0.1中樞神經(jīng)系統(tǒng) (格拉斯哥昏迷評(píng)分)1513～1410～126～9<6腎臟功能 (肌酐 μmol/L或尿量mL/d)<110110～170171～299300～440或尿量<500>440或尿量<200

MAP:平均動(dòng)脈壓。

1.3 圍手術(shù)期管理術(shù)前,所有患者經(jīng)順行和逆行尿道造影明確狹窄部位、狹窄長(zhǎng)度,行尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查并針對(duì)性應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后感染。手術(shù)過(guò)程中切除尿道狹窄瘢痕,經(jīng)會(huì)陰尿道端端吻合,為確保吻合尿道時(shí)達(dá)到無(wú)張力狀態(tài),必要時(shí)用骨鑿切除恥骨下緣[4]。切口內(nèi)放置引流皮片或負(fù)壓引流管。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功、降鈣素原等生理生化指標(biāo)。

2 結(jié) 果

13例患者在術(shù)后1～3 d內(nèi)均有發(fā)熱、心率增快、氣促等臨床表現(xiàn),SOFA≥2分。其中,9例患者術(shù)中采用恥骨下緣切除；平均手術(shù)時(shí)間(2.5±0.6)h。合并切口感染5例(切口有膿性分泌物滲出或切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)。本組患者入院時(shí)均攜帶膀胱造瘺管,12例患者術(shù)前首次尿培養(yǎng)均為陽(yáng)性,其中耐藥菌11例,經(jīng)術(shù)前抗感染治療后,12例尿培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰(表2),通過(guò)掃描電子顯微鏡對(duì)部分患者的膀胱造瘺管末端表面形貌觀察發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管表面有細(xì)菌生物膜形成(圖1)。術(shù)后,尿培養(yǎng)陽(yáng)性9例,其中大腸埃希菌4例,耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)2例,糞腸球菌1例,克雷伯桿菌1例,銅綠假單胞菌1例,與術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果一致。尿膿毒血癥一經(jīng)診斷,立即給予抗感染、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、抗休克等治療。13例患者術(shù)后72 h內(nèi)使用亞胺培南(7例)、萬(wàn)古霉素(3例),另外3例患者根據(jù)相應(yīng)的藥敏結(jié)果升級(jí)為更為敏感和有效的抗生素。經(jīng)2～3周積極治療,13例患者全身癥狀得到有效控制。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月,2例患者術(shù)后出現(xiàn)尿道再狹窄。

圖1 膀胱造瘺管表面的細(xì)菌生物膜

表2 患者臨床特征及預(yù)后

編號(hào)年齡(歲)狹窄長(zhǎng)度(cm)術(shù)前等待時(shí)間(月)術(shù)前初次尿培養(yǎng)細(xì)菌名稱手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間(h)預(yù)后12436陽(yáng)性大腸埃希菌?#PAIP222939陽(yáng)性金黃色葡萄球菌?#PAIP2.5狹窄復(fù)發(fā)35148陽(yáng)性克雷伯桿菌?#SPA245336陰性克雷伯桿菌?PAIP252425陽(yáng)性糞腸球菌SPA2621315陽(yáng)性金黃色葡萄球菌?#PAIP4744312陽(yáng)性銅綠假單胞菌?#PAIP2狹窄復(fù)發(fā)84736陽(yáng)性大腸埃希菌?#PAIP391723陽(yáng)性大腸埃希菌?#SPA3103335陽(yáng)性糞腸球菌?#SPA2.5116725陽(yáng)性-PAIP2.5123654陽(yáng)性大腸埃希菌?#PAIP2.5135534陽(yáng)性糞腸球菌?PAIP3

PAIP (perineal anastomosis with inferior pubectomy):經(jīng)會(huì)陰恥骨下緣切除+尿道端端吻合術(shù)；SPA (simple perineal anastomosis)：?jiǎn)渭兘?jīng)會(huì)陰尿道端端吻合術(shù)。*耐藥菌,#術(shù)后尿培養(yǎng)與術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果一致。

3 討 論

尿道端端吻合術(shù)是治療后尿道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大且必要時(shí)需切除恥骨實(shí)現(xiàn)黏膜對(duì)黏膜的無(wú)張力吻合,PFUD術(shù)后患者常出現(xiàn)一系列的感染并發(fā)癥,如發(fā)熱、切口感染,甚至發(fā)生尿膿毒血癥,同時(shí)術(shù)后感染是導(dǎo)致尿道重建術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)的重要原因[7]。尿膿毒血癥是由尿路感染引起的膿毒血癥,嚴(yán)重危及患者生命。本組患者術(shù)后早期均出現(xiàn)尿膿毒血癥相關(guān)癥狀,SOFA≥2分。PFUD術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥可能與術(shù)前泌尿系耐藥菌感染、操作過(guò)程細(xì)菌或其毒素大量釋放入血有關(guān)。目前,國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于PFUD術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究。

本組病例中,13例患者均長(zhǎng)期攜帶膀胱造瘺管(術(shù)前中位等待時(shí)間為6個(gè)月),12例術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性,11例為耐藥菌感染,9例患者術(shù)后尿培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)前一致。骨盆骨折發(fā)生后,患者的正常尿道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變且長(zhǎng)期留置膀胱造瘺,這將顯著增加其尿路感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),研究表明56.8%的尿道狹窄患者在等待手術(shù)過(guò)程中有反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染史[8-9]。一方面,長(zhǎng)期攜帶膀胱造瘺管會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管表面細(xì)菌生物膜形成,由于有細(xì)菌生物膜的保護(hù),抗菌藥物對(duì)導(dǎo)管表面的細(xì)菌作用有限,導(dǎo)管表面殘存的細(xì)菌可能是術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的原因之一[10-11]。我們對(duì)膀胱造瘺管末端的掃描電子顯微鏡觀察,證實(shí)導(dǎo)管表面有細(xì)菌生物膜形成,細(xì)菌生物膜中包含大量細(xì)菌且種類繁多。另一方面,尿培養(yǎng)及細(xì)菌敏感試驗(yàn)耗時(shí)較長(zhǎng),當(dāng)患者在等待手術(shù)期間出現(xiàn)尿路感染癥狀后,往往首先選擇經(jīng)驗(yàn)性藥物治療,然而,單純經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素不能有效改善患者預(yù)后[12]。由于治療不夠系統(tǒng)、充分,尿路感染反復(fù)發(fā)作,長(zhǎng)期、反復(fù)應(yīng)用抗生素勢(shì)必導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn),這也是PFUD患者的臨床特點(diǎn)之一。因此,PFUD患者在等待手術(shù)過(guò)程中應(yīng)定期或在出現(xiàn)感染癥狀后更換膀胱造瘺管,加強(qiáng)日常護(hù)理。在術(shù)前進(jìn)行尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),并根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。對(duì)于術(shù)前有明顯尿路感染、菌尿的患者,應(yīng)給予膀胱沖洗及充分抗感染治療。我們目前一般需連續(xù)2次尿培養(yǎng)陰性后,方進(jìn)行尿道重建手術(shù),以降低術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生。

骨盆骨折長(zhǎng)段后尿道狹窄(>3 cm)患者病情復(fù)雜,手術(shù)治療難度大、時(shí)間長(zhǎng)。本研究發(fā)現(xiàn),13例術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的患者中,9例術(shù)中行恥骨下緣切除,占69.2%。在恥骨下緣的切除過(guò)程中,骨鑿的連續(xù)沖擊導(dǎo)致局部組織表面壓力增高,同時(shí)骨髓腔等深部組織充分暴露,使得尿液中的致病菌或其毒素有機(jī)會(huì)直接進(jìn)入血液循環(huán),增加其術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥甚至感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)。此外,尿道狹窄的長(zhǎng)度、部位,并發(fā)癥,手術(shù)方式等因素均會(huì)影響手術(shù)時(shí)間。隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),手術(shù)創(chuàng)傷加重,增加了細(xì)菌入血的幾率,也增加了術(shù)后尿膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

尿膿毒血癥的治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn),早期積極抗感染、抗休克、維持生命體征平穩(wěn)[13]。我們認(rèn)為PFUD術(shù)后一旦發(fā)生尿膿毒血癥應(yīng)早期升級(jí)抗感染治療,在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來(lái)之前經(jīng)驗(yàn)性首選亞胺培南、萬(wàn)古霉素等高級(jí)別抗生素,控制感染性休克的進(jìn)展,改善患者預(yù)后。同時(shí),給予積極補(bǔ)液、抗休克、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療,必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU治療。經(jīng)積極救治,本組13例PFUD術(shù)后合并尿膿毒血癥患者全身癥狀得到有效控制。

總之,PFUD患者術(shù)前應(yīng)及時(shí)和有效控制尿路感染。對(duì)于術(shù)前有耐藥性細(xì)菌感染,術(shù)中進(jìn)行恥骨下緣切除、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)發(fā)熱、心率增快、血壓下降等感染癥狀,及時(shí)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及細(xì)菌培養(yǎng)、肝腎功能等檢查。一旦發(fā)生尿膿毒血癥,立即給予強(qiáng)效廣譜抗菌藥物治療,同時(shí)抗休克、維持生命體征平穩(wěn)是治療的關(guān)鍵。感染的預(yù)防和控制是PFUD圍手術(shù)期重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容,值得引起重視。