程 歡，陳家存

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 221000)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的 4%[1]。病理類型包括膀胱尿路上皮癌、膀胱鱗狀細(xì)胞癌、膀胱腺癌，其他罕見(jiàn)的還有膀胱透明細(xì)胞癌、膀胱小細(xì)胞癌、膀胱類癌。其中最常見(jiàn)的是膀胱尿路上皮癌，約占膀胱癌患者總數(shù)的90%以上[2]。膀胱癌以膀胱三角區(qū)以及兩旁側(cè)壁為最常見(jiàn)好發(fā)部位。膀胱癌隨著年齡增加發(fā)病率明顯升高，并且同齡男性發(fā)病率是女性的3～4倍。絕大多數(shù)膀胱癌最初臨床表現(xiàn)是無(wú)痛性、間歇性全程肉眼血尿，也可表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀以及其他癥狀。膀胱等離子電切術(shù)后復(fù)發(fā)的高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌以及肌層浸潤(rùn)性膀胱癌是完全腹腔鏡下膀胱根治性切除加原位回腸代膀胱術(shù)最佳適應(yīng)證。隨著社會(huì)發(fā)展和人類的進(jìn)步，人們不只局限于疾病的治療，也越來(lái)越注重術(shù)后的康復(fù)，于是快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念由此誕生，并由Shim等[3]于1995年首次提出，運(yùn)用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)的各種有效手段對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行處理，以最大程度地降低術(shù)后并發(fā)癥、減少應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者康復(fù)，從而使患者達(dá)到最佳的滿意度。經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，取得了令人矚目的成績(jī)，已成為英國(guó)和加拿大兩國(guó)政府主導(dǎo)的臨床路徑。2007年江志偉等[4]將FTS理念引入我國(guó)?，F(xiàn)在FTS已經(jīng)普遍應(yīng)用于普外科、胸外科、骨科、整形外科等眾多學(xué)科中[5-6]。國(guó)外研究表明，當(dāng)前 FTS在泌尿外科的應(yīng)用尚處在起步階段并且在不斷完善中[7]。本文對(duì)FTS在完全腹腔鏡下膀胱根治性切除加原位回腸代膀胱術(shù)中應(yīng)用形式及其展望進(jìn)行綜述。

1 術(shù) 前

1.1 健康教育與家庭支持 既往有研究揭示，有部分患者術(shù)前會(huì)產(chǎn)生焦慮甚至抑郁，明顯增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。術(shù)前應(yīng)充分告知患者及其家屬疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方案及可能并發(fā)癥，緩解患者及其家屬的緊張、焦慮與不安。完全腹腔鏡下膀胱根治性切除加原位回腸代膀胱術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生各種并發(fā)癥的可能性較大，術(shù)后可能存在一段時(shí)間的生活無(wú)法自理及心情急躁等情況。這就需要患者家屬給予基本的生活上支持及鼓勵(lì)和陪伴；患者良好的心理生理準(zhǔn)備、親友的支持及家庭環(huán)境的準(zhǔn)備能夠明顯改善患者的預(yù)后、降低手術(shù)應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥以及縮短住院時(shí)間。

1.2 禁食禁水 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h的原則，能夠明顯降低術(shù)中的誤吸及肺炎的發(fā)生率。而FST理念指出患者過(guò)早禁食禁水會(huì)造成術(shù)前焦慮、緊張心理，補(bǔ)液量反而增大，并且使患者出現(xiàn)明顯的饑餓和焦慮，引起胰島素抵抗[10]，術(shù)后血糖升高加重應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后康復(fù)。有研究表明，人體在進(jìn)食固體6 h、液體2 h 后胃即可排空。FTS認(rèn)為術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h進(jìn)水或高濃度碳水化合物無(wú)明顯不良反應(yīng)，并且可以增加患者的舒適度，減少緊張焦慮、低血糖及術(shù)后嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。

1.3 腸道準(zhǔn)備 為了降低術(shù)后感染發(fā)生率及新膀胱吻合口處漏，傳統(tǒng)觀念的腸道準(zhǔn)備包括術(shù)前3 d開(kāi)始流質(zhì)飲食、口服瀉劑和術(shù)前清潔灌腸。從理論上說(shuō)傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備會(huì)降低術(shù)后感染發(fā)生，但近些年Slim等[12]研究表明術(shù)前腸道準(zhǔn)備并不能降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，反而加重患者術(shù)前脫水狀態(tài)，升高患者血壓，產(chǎn)生焦慮不適感，增加術(shù)后腸麻痹發(fā)生率等，從而不利于患者術(shù)后康復(fù)。Ferguson等[13]的研究使全膀胱根治性切除的術(shù)前腸道準(zhǔn)備也受到了一定質(zhì)疑。既往研究報(bào)道了在術(shù)前只接受1 d的腸道準(zhǔn)備下，行根治性膀胱全切+尿流改道手術(shù)的患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并沒(méi)有增加，反而獲得了滿意的效果[14]。

2 術(shù) 中

2.1 保溫 術(shù)中保溫也是FTS的一重要環(huán)節(jié)。Bock等[15]研究表明，術(shù)中溫度過(guò)低會(huì)增加術(shù)后傷口感染率，增加術(shù)中失血量，延緩患者蘇醒時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等，進(jìn)而延緩患者術(shù)后康復(fù)。因此在術(shù)中及術(shù)后必須采取保溫措施：將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至26 ℃，患者頭部及下肢墊保暖棉被，腹腔鏡進(jìn)氣和腔內(nèi)手術(shù)沖洗液加溫等。

2.2 麻醉方式選擇 良好的麻醉方式是FTS不可或缺的一部分，可減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)、降低并發(fā)癥、促進(jìn)患者早日康復(fù)。符合全膀胱麻醉方法主要有胸段硬膜外麻醉和全麻；有研究表明胸段硬膜外麻醉相比全麻，更能降低術(shù)后疼痛，減少腸梗阻、呼吸抑制等發(fā)生率[16]。胸段硬膜外麻醉可能存在出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，但聯(lián)合全麻能夠明顯減少全麻藥物用量并且能夠降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，兩者聯(lián)合應(yīng)用利大于弊[17]。但目前國(guó)內(nèi)符合腹腔鏡的最佳麻醉方式仍然是全身麻醉+肌松藥+氣管插管。

2.3 補(bǔ)液 術(shù)中大量補(bǔ)液，特別是晶體溶液容易加重心肺負(fù)擔(dān)、引起組織水腫、增加術(shù)后腸麻痹發(fā)生率和延長(zhǎng)患者住院時(shí)間等[18]。術(shù)中在維持患者正常生命體征情況下，應(yīng)限制液體輸入量。FTS理念還提倡遵循“少出血、少輸血、不輸血” 的原則，加強(qiáng)術(shù)中血液保護(hù)理念和技術(shù)的應(yīng)用，達(dá)到無(wú)血手術(shù)的目的[19]。 因此，術(shù)中應(yīng)做到根據(jù)患者病情輸血及嚴(yán)格掌握輸血指征等。

2.4 微創(chuàng) 以往開(kāi)放式根治性膀胱切除術(shù)具有風(fēng)險(xiǎn)大、時(shí)間長(zhǎng)、傷口大、術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期病死率高等特點(diǎn)[20]。近些年，隨著微創(chuàng)的不斷發(fā)展，目前我國(guó)腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)的機(jī)器人手術(shù)已越來(lái)越受重視并處在不斷探索發(fā)展中；腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)相比開(kāi)放手術(shù)能明顯減少術(shù)中帶來(lái)的創(chuàng)傷、縮短胃腸道通氣時(shí)間、降低術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率等，顯然更加契合FTS理念的要求。

3 術(shù) 后

3.1 鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛是常見(jiàn)的并發(fā)癥，良好的鎮(zhèn)痛是降低術(shù)后應(yīng)激的有效方法[21]，并且有利于患者早期活動(dòng)、進(jìn)食。多模式鎮(zhèn)痛法是最符合FTS理念的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，包括局麻藥物、自控鎮(zhèn)痛、非甾體抗炎藥等。術(shù)后輕微疼痛以在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自控鎮(zhèn)痛為主及口服非甾體抗炎藥為輔；疼痛較重可采取硬膜外鎮(zhèn)痛。阿片類鎮(zhèn)痛藥有較嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，應(yīng)盡量減少用量。

3.2 進(jìn)食 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后首次進(jìn)食一般需待腸道通氣后，一般需要3～4 d，年老者甚至1周左右。國(guó)外研究表明術(shù)后早期進(jìn)食不僅能夠促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、維持腸黏膜功能、降低麻痹性腸梗阻發(fā)生率，還能降低術(shù)后胰島素抵抗、促進(jìn)傷口愈合等[22]。所以FTS理念主張患者術(shù)后4～5 h就可以開(kāi)始全流質(zhì)飲食，再慢慢過(guò)渡到正常飲食，具體飲食量以患者本身情況而定。

3.3 早期下床 雖然術(shù)后患者精神狀態(tài)及自主活動(dòng)能力差，但長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)增加肺部感染、肌肉萎縮、肌肉蛋白氮丟失和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。FTS理念倡導(dǎo)并鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，清醒后即可在床上活動(dòng)四肢，體力允許情況下可下地行走2～3次，目標(biāo)是1～2 h，術(shù)后1 d開(kāi)始輔助下床活動(dòng)4～6 h[23]。

4 總結(jié)與展望

實(shí)踐證明FTS通過(guò)具體的圍手術(shù)期管理優(yōu)化模式，能夠減少應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥、患者痛苦及住院時(shí)間，使患者早日康復(fù)及獲得更好的滿意度。原位回腸代膀胱術(shù)較其他泌尿外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷大，患者術(shù)后需要康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并且新膀胱易發(fā)生尿潴留、殘余尿增多、尿路感染等各種并發(fā)癥。FTS有著非常廣闊的發(fā)展前景，但其在泌尿外科仍處在不斷探索發(fā)展階段，為將FTS更好地應(yīng)用于臨床工作中，需要手術(shù)科室、麻醉科、護(hù)理等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的緊密協(xié)作和共同努力。不斷完善FTS，使原位回腸代膀胱術(shù)更加微創(chuàng)、安全、有效。