張 敏

(石首市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 石首 434400)

近幾年，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)取得了極大的進(jìn)展，普遍應(yīng)用于各種外科疾病診治中。因腹腔鏡手術(shù)不易干擾盆腔臟器，且具備創(chuàng)傷少、出血量少、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，許多婦科疾病患者更傾向于選用腹腔鏡手術(shù)治療[1]。但腹腔鏡手術(shù)亦有并發(fā)癥，其中以術(shù)后非切口疼痛最為常見(jiàn)。腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征俗稱“腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛”，是指患者在腹腔鏡術(shù)后發(fā)生切口以外的疼痛，發(fā)病率約為70%～80%[2]。與腹部切口相比，非切口疼痛對(duì)患者產(chǎn)生的不適感高，疼痛部位主要有上腹部、肋間骨、肩頸部等，當(dāng)患者體位變化、下床活動(dòng)、深呼吸、大笑時(shí)，疼痛感劇烈，嚴(yán)重者可致呼吸困難[3]。因此，如何減輕、預(yù)防腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛成為婦科醫(yī)生研究的重點(diǎn)問(wèn)題。我院以2015年5月至2017年5月收治的128例婦科患者為研究對(duì)象，探討功能康復(fù)操預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)后患者非切口疼痛的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2017年5月在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的128例婦科患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查均為婦科良性疾病，感覺(jué)、意識(shí)正常，能正確感知、表達(dá)疼痛，符合腹腔鏡手術(shù)指征，自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：盆腔疼痛、惡性腫瘤、肩頸疾病、心肺腦血管疾病、中轉(zhuǎn)開腹術(shù)等患者。按護(hù)理方案不同分為兩組：觀察組64例，年齡28～41 (32.61±4.52)歲，體質(zhì)量指數(shù)19～25 (22.31±3.56) kg/m2，手術(shù)時(shí)間96～140 (118.63±22.24) min；對(duì)照組64例，年齡27～40 (32.81±5.39)歲，體質(zhì)量指數(shù)20～27 (22.17±3.27) kg/m2，手術(shù)時(shí)間101～139 (120.24±19.42) min；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)性婦科腹腔鏡手術(shù)治療和護(hù)理：護(hù)士在術(shù)后評(píng)估患者疼痛，分析疼痛原因，為患者解釋腹腔鏡術(shù)后疼痛原因，針對(duì)性疏導(dǎo)患者心理，消除不安感；密切關(guān)注病情變化，耐心與患者溝通，了解其疼痛表現(xiàn)、心理變化；指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練，通過(guò)音樂(lè)轉(zhuǎn)移患者注意力，適當(dāng)為患者按摩、冷熱敷，協(xié)助患者翻身；術(shù)后去枕平臥，適當(dāng)予吸氧，術(shù)后使用止痛泵24 h，術(shù)后1 d協(xié)助患者下床。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行功能康復(fù)操，在腹腔鏡術(shù)后6 h且生命體征穩(wěn)定后實(shí)施：(1)囑患者雙腳并攏平臥，繃直腳背，伸直雙臂緊貼軀體兩側(cè)，手掌朝上撐開肩膀，指導(dǎo)患者腹部深呼吸，胸腹部挺起；(2)雙手放于軀體兩側(cè)，緩慢伸直于頭頂，上舉雙上肢后慢放回軀體；(3)雙手交叉放于后腦，頭部抬前并往下頜靠攏；(4)雙腿緊繃平置于病床，伸直左腿上抬30～45°，交換右腿；(5)雙手掌撐起軀體，雙腿平放，腰部分離床板。⑹往復(fù)深呼吸4次，左右翻身4次，來(lái)回屈膝4次，左右肩胛肌群左右手交叉按拿4次，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)4次，雙手上、下高舉4次，腹部、膈肌下緣按摩4次，并攏手指放于肩部前后轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)20次，15～20 min。上述動(dòng)作每組10次，2次/d。

1.3 觀察及判斷標(biāo)準(zhǔn)[4](1)不同時(shí)間段疼痛程度；(2)術(shù)后相關(guān)時(shí)間指標(biāo)；(3)非切口疼痛發(fā)生情況。參照視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分量表(VAS)評(píng)定疼痛，分值0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間段疼痛程度 觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后 72 h VAS評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間段疼痛比較

2.2 術(shù)后相關(guān)時(shí)間指標(biāo) 觀察組術(shù)后各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)均短于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)時(shí)間比較

2.3 非切口疼痛發(fā)生率 觀察組非切口疼痛發(fā)生率為7.81%，低于對(duì)照組的25.00% (x2=6.8927，P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組非切口疼痛發(fā)生情況[例(%)]

注：1)與對(duì)照組比較P<0.01

3 討 論

目前，關(guān)于腹腔鏡手術(shù)非切口疼痛的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，臨床初步認(rèn)為與以下幾點(diǎn)有關(guān)。(1)腹內(nèi)殘留CO2氣體：腹腔鏡手術(shù)需要建立CO2人工氣腹，大量的CO2氣體會(huì)擴(kuò)散于腹腔內(nèi)并被吸收，酸化腹腔，產(chǎn)生碳酸，對(duì)腹膜造成刺激，使腹膜對(duì)腹腔內(nèi)臟器的支撐作用減弱，從而誘發(fā)肩背、肋間疼痛[5]。(2)手術(shù)體位：為將術(shù)野暴露充分，便于醫(yī)生術(shù)中盆腔操作，婦科腹腔鏡術(shù)多采取臀高頭低體位，易增加下肢靜脈回流，提高膈肌，壓迫肺部，減少潮氣量，阻礙氣體交換，減弱肺通氣功能，使CO2氣體蓄積于體內(nèi)，誘發(fā)高碳酸血癥，嚴(yán)重刺激腹膜、膈神經(jīng)，引起疼痛[6]。(3)膈神經(jīng)牽拉：術(shù)中腹壓持續(xù)上升，膈肌上抬后膈神經(jīng)被牽扯受到刺激，從而堵塞神經(jīng)內(nèi)血管或造成缺血，誘發(fā)頸神經(jīng)支配區(qū)域疼痛[7]。(4)積血刺激：由于術(shù)后膈肌右下側(cè)存在較多積血，易刺激膈肌，加上CO2殘余氣體，故而肩部易感疼痛[8]。(5)充氣的溫度、時(shí)間、速度：充氣溫度過(guò)低，充氣過(guò)快或時(shí)間太短均可引起術(shù)后非切口疼痛。婦科腹腔鏡氣體灌注的標(biāo)準(zhǔn)溫度為20 ℃，適當(dāng)加熱氣體至37 ℃左右，可緩解術(shù)后非切口疼痛，特別是肩部、膈肌疼痛；同時(shí)，術(shù)中慢速充氣可預(yù)防術(shù)后肩背疼痛發(fā)生，且不干擾手術(shù)。

功能康復(fù)操的理論依據(jù)為自理護(hù)理模式，合理使用術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，對(duì)患者進(jìn)行床上功能康復(fù)程序、動(dòng)作的教導(dǎo)，以積極調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化患者自護(hù)能力，從而加快術(shù)后康復(fù)。本結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h VAS評(píng)分均比對(duì)照組高，且非切口疼痛發(fā)生率比對(duì)照組低，提示腹腔鏡手術(shù)治療的婦科患者應(yīng)用功能康復(fù)操可顯著減少術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生，并減輕術(shù)后疼痛程度。原因分析如下：護(hù)士待患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定的狀態(tài)下，指導(dǎo)患者翻身、深呼吸訓(xùn)練及腹部、四肢運(yùn)動(dòng)練習(xí)，有利于體內(nèi)CO2氣體加快排出。這是因?yàn)檫m當(dāng)?shù)母共?、胸部肌肉鍛煉可以促進(jìn)局部創(chuàng)面血液循環(huán)改善，四肢運(yùn)動(dòng)能避免乳酸蓄積，防止下肢深靜脈形成血栓[9-10]。同時(shí)，術(shù)后指導(dǎo)患者腹式深呼吸，可提高患者肺泡通氣量及肺活量，以增加氧氣吸入量，提升氧分壓、血氧飽和度及動(dòng)脈血氧量；合理化的過(guò)度通氣，能減小CO2氣腹，防止血液滲入CO2氣體而增加碳酸濃度，從而維持腹腔內(nèi)酸性環(huán)境的穩(wěn)定性，避免CO2氣體傷及膈神經(jīng)，達(dá)到減輕疼痛的效果[11-12]。患者在護(hù)士指導(dǎo)下，利用肩部、膝髖關(guān)節(jié)作為側(cè)臥位支撐點(diǎn)，有助于放松肩部肌肉，從而緩解患者肩部疼痛[13]。

本研究尚顯示觀察組疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均比對(duì)照組短，提示功能康復(fù)操有助于加快婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)。在麻醉、CO2氣腹及體位的影響下，患者術(shù)后活動(dòng)易受到限制，延緩患者康復(fù)進(jìn)程。而通過(guò)早期床上做功能康復(fù)操，護(hù)士指導(dǎo)患者四肢屈曲活動(dòng)，輔以患者腹部按摩，利用機(jī)械動(dòng)力來(lái)刺激腸蠕動(dòng)，有利于加快恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸袢間粘連，緩解術(shù)后腹脹疼痛，加快患者術(shù)后排氣，間接縮短患者下床活動(dòng)時(shí)間[14]。此外，從中醫(yī)角度來(lái)看，功能鍛煉具備行氣導(dǎo)滯、活血化瘀、調(diào)補(bǔ)氣血的作用，可改善婦科腹腔鏡手術(shù)患者全身血液循環(huán)，恢復(fù)胃腸功能，縮短尿管拔除時(shí)間；早期功能鍛煉尚可訓(xùn)練膀胱肌，加快患者術(shù)后排尿[15]。關(guān)于患者心理狀態(tài)對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后非切口疼痛的影響，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)患者采用功能康復(fù)操的效果顯著，可有效降低術(shù)后非切口疼痛發(fā)生率，且顯減輕術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者早期康復(fù)，加快下床活動(dòng)時(shí)間，縮短住院時(shí)間，值得推廣。