目標(biāo)導(dǎo)向液體治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)研究進(jìn)展

顏勇軍

(四川省安岳縣人民醫(yī)院麻醉科，四川 資陽(yáng) 642350)

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)是指根據(jù)患者的性別、年齡、體質(zhì)量、疾病種類、術(shù)前全身狀況及容量狀態(tài)等采取的個(gè)體化補(bǔ)液方案，是高危手術(shù)病人最優(yōu)化液體管理的重要組成部分，也是加速康復(fù)外科(ERAS)的重要組成部分。圍術(shù)期液體治療不恰當(dāng)會(huì)造成多種并發(fā)癥，尤其是老年患者心肺功能儲(chǔ)備下降，易并發(fā)心力衰竭。GDFT通過最優(yōu)化的心臟前負(fù)荷，既可維持有效血容量，保證微循環(huán)灌注和組織氧供，又可避免組織水腫，減少并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)。2017年Som等[1]發(fā)表的一篇關(guān)于非心臟手術(shù)病人GDFT的Meta分析表明，GDFT能顯著減少傷口感染、腹部并發(fā)癥、術(shù)后低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。目前各種研究中達(dá)到目標(biāo)所采用的評(píng)估指標(biāo)、監(jiān)測(cè)方法、實(shí)施方案很多，本文對(duì)近年出現(xiàn)及應(yīng)用較多的GDFT監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行綜述。

1 中心靜脈壓和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓

中心靜脈壓(CVP)過去認(rèn)為是與心血管功能相匹配的血管內(nèi)容量，因此常用于術(shù)中監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還需結(jié)合有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)。然而Pestel等[2]在對(duì)豬模型血容量監(jiān)測(cè)的研究中指出，在失血量小于30%的預(yù)計(jì)血容量時(shí)并不引起CVP的明顯變化，此外在病理狀態(tài)下，CVP的變化范圍較大，如機(jī)械通氣壓力較高或進(jìn)行胸腹部的手術(shù)后，用固定帶或有大量腹水的患者，胸腔內(nèi)的負(fù)壓顯著下降，引起CVP明顯升高；反之由于機(jī)械通氣壓力的不足、急性左心功能不全、急性肺組織病變以及大氣道阻塞等種種原因而導(dǎo)致的呼吸增強(qiáng)、增快時(shí)，胸腔內(nèi)的負(fù)壓則顯著升高，將引起CVP明顯下降。由此可見，CVP作為目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)是不準(zhǔn)確的。

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IABP)也是以往臨床實(shí)踐中常用的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。連續(xù)動(dòng)脈血壓波型與呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液。Kang等[3]的一項(xiàng)臨床研究表明胸科手術(shù)中在單肺通氣向雙肺通氣的過渡階段的肺復(fù)張時(shí)期，由于非通氣側(cè)肺的分流及單肺通氣期間為防止氣壓傷設(shè)置較小的潮氣量，此時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)的變化較每搏量變異率(SVV)更有價(jià)值。但在最近的臨床實(shí)踐中通過動(dòng)脈輪廓分析法可得到一系列連續(xù)性的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如連續(xù)心排血量、每搏量、每搏量變異等?？梢姡珻VP和IABP聯(lián)合應(yīng)用對(duì)危重病人的液體治療指導(dǎo)仍有一定意義。

2 校正血流時(shí)間

校正血流時(shí)間(corrected flow time，F(xiàn)Tc)是通過超聲多普勒測(cè)得收縮期血流時(shí)間結(jié)合患者心率經(jīng)過Bazett公式修正所得的一種新型循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在神經(jīng)外科、移植科等危重手術(shù)中已逐漸應(yīng)用，其靈敏度和特異度不受患者機(jī)械通氣、心律失常及其他心肺病理狀態(tài)的影響。Su等[4]在一項(xiàng)關(guān)于肝移植手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中應(yīng)用FTc作為反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)進(jìn)行液體管理中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)Tc在330～340 ms患者的容量反應(yīng)性在較好的狀態(tài)，F(xiàn)Tc的減少表明血容量減少或周圍血管收縮，這與在此前多項(xiàng)試驗(yàn)中得出的降主動(dòng)脈FTc正常范圍在330～360 ms一致。

Srivastava等[5]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)以經(jīng)食管超聲監(jiān)測(cè)FTc和SV變化值為目標(biāo)導(dǎo)向指導(dǎo)腎移植手術(shù)的液體管理，同CVP組一樣能滿足液體受體需求，較快恢復(fù)移植腎功能，且能顯著降低液體過載及術(shù)后容量過載相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。經(jīng)食管超聲定位較難，需有專業(yè)培訓(xùn)人員操作，且不適于食管疾病、主動(dòng)脈球囊反搏及主動(dòng)脈嚴(yán)重縮窄的病人，還可能會(huì)受手術(shù)操作及電刀的影響。此外，Hossein-Nejad等[6]研究發(fā)現(xiàn)通過頸動(dòng)脈血管超聲監(jiān)測(cè)FTc波形分析可預(yù)測(cè)血管內(nèi)容量的改變。頸動(dòng)脈血管超聲較經(jīng)食管超聲患者耐受度更高，但目前的臨床實(shí)踐中還沒有標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量流程及準(zhǔn)確的FTc目標(biāo)范圍，尚需要進(jìn)一步的研究。

3 功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(FHP)監(jiān)測(cè)包括收縮壓變異率(SPV)、SVV、脈壓變異率(PPV)等，是一種全新的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，它以心肺交互作用為基本原理，以循環(huán)系統(tǒng)受呼吸運(yùn)動(dòng)影響的程度作為衡量指標(biāo)，排除了動(dòng)脈血管順應(yīng)性的影響，較CVP、肺動(dòng)脈閉塞壓(PAOP)等靜態(tài)指標(biāo)在預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性上有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。常用的FHP監(jiān)測(cè)方法有肺動(dòng)脈導(dǎo)管、脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量(PiCCO)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)等。目前肺動(dòng)脈導(dǎo)管由于其創(chuàng)傷大，對(duì)預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響較大，已被逐漸淘汰。PiCCO因其測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性受患者心律失常、主動(dòng)脈瓣病變以及動(dòng)脈疾病的影響和在開胸手術(shù)中不能準(zhǔn)確地反映前負(fù)荷情況，在心胸手術(shù)中的應(yīng)用受到限制[8]。FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)由于其對(duì)心律及潮氣量的要求較嚴(yán)格受到一定限制。

SVV是指在機(jī)械通氣時(shí)，在一個(gè)呼吸周期中心臟每搏量(SV)的變異程度。其正常值為 10%～15%，通常>13%提示循環(huán)血容量不足。在機(jī)械通氣期間，吸氣時(shí)患者右心室每搏量減少而左室每搏量增加，呼氣時(shí)則相反，這是由于機(jī)械通氣作用使得患者胸腔內(nèi)壓力周期性增高對(duì)腔靜脈、主動(dòng)脈以及肺血管床的壓迫而引起左右心室前后負(fù)荷周期性變化[9]。每搏輸出量的這種周期性變化在所有患者中都可以觀察到，但在低血容量患者中更加明顯。Benes等[10]對(duì)應(yīng)用SVV指導(dǎo)的高危手術(shù)患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明在腹部手術(shù)中應(yīng)用SVV和Vigileo心排血量監(jiān)測(cè)使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定且在術(shù)畢乳酸水平較對(duì)照組更低，在持續(xù)到術(shù)后8 h的觀察中發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組較對(duì)照組的血乳酸水平下降，動(dòng)脈血pH值增高，然而混合靜脈血氧飽和度(SvO2)兩組沒有顯著性差異。該試驗(yàn)也指出在術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)中血乳酸水平較SvO2能更好地反映患者的循環(huán)狀態(tài)，因?yàn)楹笳哂捎谠俟嘧r(shí)期血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定及血容量較低會(huì)使循環(huán)恢復(fù)變緩，這可能影響SvO2的準(zhǔn)確性。

SPV或PPV亦與SVV具有相似甚至更優(yōu)的臨床指導(dǎo)意義，可用于沒有專業(yè)測(cè)量SVV設(shè)備的醫(yī)院。然而SPV和PPV也有其局限性，其要求在一個(gè)規(guī)則的心律、標(biāo)準(zhǔn)的通氣模式下應(yīng)用，還同時(shí)受到諸如胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓或有心衰等因素影響[11]。Hong等[12]在對(duì)于使用機(jī)械通氣的重癥病人的研究中發(fā)現(xiàn)，PPV在容量反應(yīng)性的敏感性上優(yōu)于SPV。目前許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，通過諸如被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)、潮氣量變化試驗(yàn)等可以提高PPV對(duì)于心律失常、小潮氣量等特殊病人在監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)時(shí)的準(zhǔn)確性，使PPV在臨床上的應(yīng)用更加廣泛[13-14]。

4 中心靜脈血氧飽和度

中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)反映組織細(xì)胞的氧代謝水平，是組織氧利用的一個(gè)良好標(biāo)志，反映呼吸和循環(huán)功能，主要用于輔助指導(dǎo)高危手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)管理及判斷患者預(yù)后等，一般通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管、腦氧飽和度或血?dú)獗O(jiān)測(cè)等方法獲得。ScvO2與氧供需平衡密切相關(guān)，可直接反映氧供(DO2)和心排血量(CO)，且機(jī)體氧代謝水平的變化往往較血流動(dòng)力學(xué)改變更早。因此，ScvO2較其他常用指標(biāo)更能準(zhǔn)確反映機(jī)體組織氧代謝水平和細(xì)胞氧利用狀況及心血管功能情況。有報(bào)道在關(guān)于高危患者術(shù)中和術(shù)后ScvO2監(jiān)測(cè)的多中心研究中指出在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，氧需求較易控制，提高ScvO2值可改善氧輸送(動(dòng)脈血氧飽和度、血紅蛋白和心排血量)，因此ScvO2值控制在70%～75%以上可作為一個(gè)改善高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人預(yù)后的靶向目標(biāo)[15]。然而最近的一項(xiàng)大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)通過監(jiān)測(cè)ScvO2可明顯降低患者病死率[16]。由此可見，ScvO2還應(yīng)該與其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)聯(lián)合使用而在危重手術(shù)中進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。

5 胸腔內(nèi)血容積指數(shù)

胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)是以容量參數(shù)直接反映心臟容量狀態(tài)的一項(xiàng)動(dòng)態(tài)指標(biāo)，經(jīng)肺溫度稀釋法所得ITBVI為容量性指標(biāo)，較CVP、肺毛細(xì)血管嵌壓等壓力指標(biāo)能更好地評(píng)估機(jī)體的容量狀態(tài)，且相對(duì)于肺動(dòng)脈導(dǎo)管、超聲多普勒、胸阻抗測(cè)量法等來說，其操作更簡(jiǎn)便，可重復(fù)性強(qiáng)，清醒患者均能良好耐受；并有不引起食管黏膜損傷，不易致心律失常、肺動(dòng)脈破裂等優(yōu)點(diǎn)。Oshima等[17]研究證實(shí)，ITBVI是評(píng)估食管癌根治術(shù)患者血容量狀態(tài)的有效參數(shù)。李鳳仙等[18]研究表明，以ITBVI為監(jiān)測(cè)指標(biāo)在老年食管癌患者中進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，術(shù)中以維持正常ITBVI為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，有利于患者維持心排血量，可減少肺部滲出，不增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。ITBVI由于消除了胸腔壓力和心肌順應(yīng)性等因素的干擾，較其他指標(biāo)更能反映機(jī)體前負(fù)荷狀態(tài)。

6 結(jié) 語(yǔ)

目前對(duì)于GDFT預(yù)后的研究仍有分歧，且由于應(yīng)用GDFT的高費(fèi)用、操作有創(chuàng)等，未來GDFT的進(jìn)一步發(fā)展仍面臨諸多挑戰(zhàn)，但GDFT仍是臨床液體治療發(fā)展的新方向。CVP和有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)雖然精確度有所不足，對(duì)于常規(guī)手術(shù)仍有很大的價(jià)值；對(duì)于高危手術(shù)通過超聲多普勒監(jiān)測(cè)FTc或經(jīng)PiCCO、FloTrac/Vigileo、食管超聲監(jiān)測(cè)FHP更為理想；ScvO2及ITBVI作為輔助監(jiān)測(cè)指標(biāo)也有一定意義。隨著GDFT應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，未來理想的GDFT監(jiān)測(cè)指標(biāo)是無創(chuàng)或微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確且操作簡(jiǎn)單，在今后的臨床實(shí)踐中多頻生物電阻抗、光學(xué)體積描記術(shù)等無創(chuàng)的方法能很好地用于患者循環(huán)容量監(jiān)測(cè)，GDFT的應(yīng)用將會(huì)更加廣泛。