任金英

山東省德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，山東德州 253500

頭面部遭受嚴(yán)重的外傷后會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性鼻出血的癥狀，且出血量大，在臨床中比較罕見，醫(yī)學(xué)證明是因?yàn)榧傩詣?dòng)脈瘤發(fā)生破裂而導(dǎo)致的[1]。 假性動(dòng)脈瘤一般見于頸內(nèi)動(dòng)脈處的海綿竇段，醫(yī)學(xué)上與稱之為虹吸段，也見于前床突上段。該臨床疾病的早期診斷難，致死率極高，臨床上治療的難度系數(shù)也較大[2-3]。 該文特選取了16 例在該院2010 年6 月—2018 年10 月間接受救治的頭面部外傷患者，患者均出現(xiàn)大量遲發(fā)性鼻出血，學(xué)習(xí)一些國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)，對(duì)早期的臨床診斷方法、治療方法進(jìn)行參考復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院接受救治的頭面部外傷者共有16 例，這些患者均有遲發(fā)性鼻出血的癥狀，患者均進(jìn)行了MRA 或者CTA 及DSA（血管造影）得出診斷結(jié)果，共有男性11 例，女性5 例；年齡在21～62 歲之間，平均年齡為（40.74±5.46）歲；外傷時(shí)長(zhǎng)13d～2 年，其中有3例墜傷者，3 例鈍器傷者，7 例車禍傷者，3 例礦中砸傷者；所有傷者均多次出現(xiàn)鼻出血癥狀，出血量大，同時(shí)病發(fā)眼球外突、單眼盲以及顱內(nèi)有雜音癥狀。 該次研究通過我院理論委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者頭面部皆收到過外傷，受傷時(shí)均出現(xiàn)或雙側(cè)或單側(cè)的鼻出血，其中，有頜內(nèi)假性動(dòng)脈瘤的傷者出現(xiàn)后繼性的鼻出血，出血量多達(dá)200 mL，其他傷者出血量為60～900 mL，出現(xiàn)視力模糊的有1 例，可聽到顱內(nèi)有雜音的有2 例，搏動(dòng)性眼球突出的有3 例，意識(shí)出現(xiàn)短暫性障礙的有8 例。通過按壓同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的顱內(nèi)有雜音者感到雜音現(xiàn)象有所改善。

1.3 影像學(xué)資料

對(duì)16 例患者做MRI 或者CT 平掃，發(fā)現(xiàn)所有患者皆存在一定的骨折，骨折部位為篩竇部、上頜竇部、蝶竇竇壁或者鼻骨，同時(shí)伴有顴骨或者顴骨部位骨折的有6 例，伴有中顱底或者前顱底部位骨折的有10例，伴有腦挫裂傷者的有4 例，通過MRA 或者CTA作2 次診斷，通過DSA 診斷出患者鼻出血原因?yàn)榧傩詣?dòng)脈瘤，并明確其位置所在與大小，頸內(nèi)動(dòng)脈處的海綿竇段的傷者有13 例，頜內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)分支部位的傷者有3 例。

1.4 治療方法

覆膜支架術(shù)： 該術(shù)式利用DSA 對(duì)檢查部位進(jìn)行造影，先后通過單腔針（18G）與導(dǎo)管鞘組微導(dǎo)絲（6F）對(duì)右股動(dòng)脈行穿刺與導(dǎo)引導(dǎo)管，造影劑見于海綿竇段，由患者頸內(nèi)的動(dòng)脈破裂口向蝶竇腔內(nèi)噴射，在接受造影檢查的傷者中，腦膜中部動(dòng)脈側(cè)有分支血管供給右眼血的傷者有1 例，通過手術(shù)治療后眼部感覺正常。 而后經(jīng)由微導(dǎo)絲將覆膜支架導(dǎo)進(jìn)海綿竇段破損處，利用造影技術(shù)保證支架覆膜完全覆蓋住破損處，緩放支架，支架的擴(kuò)張利用球囊導(dǎo)管，然后利用造影劑進(jìn)行復(fù)查，貼壁顯示為良好，且動(dòng)脈瘤內(nèi)未見到有造影劑流進(jìn)。 血管介入術(shù)式參照文獻(xiàn)[4]。

2 結(jié)果

經(jīng)過覆膜支架手術(shù)治療及術(shù)后的DSA 造影檢查后，13 例遲發(fā)性鼻出血的患者頸內(nèi)的假性動(dòng)脈瘤顯示正常且動(dòng)脈順暢，另外3 例患者應(yīng)用血管介入治療。 所有患者經(jīng)治療后均未在此發(fā)生鼻出血的現(xiàn)象，其中，感到自己顱內(nèi)有雜音的有1 例，術(shù)后無此狀，視力模糊的有1 例，手術(shù)治療后視力出現(xiàn)暫時(shí)性失明，搏動(dòng)性突眼的有1 例，手術(shù)治療后視野出現(xiàn)缺失，所有患者均手術(shù)成功，且預(yù)后的狀態(tài)良好好，對(duì)患者行出院后36 個(gè)月的隨訪及DSA 或者CTA 復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)有鼻出血復(fù)發(fā)者。

3 討論

假性動(dòng)脈瘤在臨床上的發(fā)生率比較低，不到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生率的1%，治療較難，患者極易發(fā)生重癥并發(fā)癥，且死亡率高，后果十分嚴(yán)重，目前對(duì)于假性動(dòng)脈瘤這一重癥疾病還未有較為明確的治療方案[5]。 臨床上有很多研究表明了導(dǎo)致該病癥的主要原因是顱腦創(chuàng)傷，頭部在受到嚴(yán)重外傷的情況下，頸內(nèi)的海綿竇段就會(huì)形成假性動(dòng)脈瘤，且極容易發(fā)生破裂，最終鼻腔會(huì)大量遲發(fā)性出血[6-7]。 阮德斌等[8]認(rèn)為鼻咽經(jīng)過放化療的患者會(huì)形成假性動(dòng)脈瘤，其所研究的30 例假性動(dòng)脈瘤患者均為鼻咽化療的患者，經(jīng)臨床介入治療后2 例出現(xiàn)視野出現(xiàn)缺失，與該研究的結(jié)果有一定的相似。 也有報(bào)告稱高壓電燒傷、耳炎等一些不明因素也會(huì)導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的形成[9]。在該次的研究中，所有研究對(duì)象均曾有過頭面部外傷，并同時(shí)伴有不同程度及部位的骨折。醫(yī)學(xué)上認(rèn)為絕大數(shù)人的蝶竇骨質(zhì)與頸內(nèi)動(dòng)脈之間是比鄰的，約為71%，而蝶竇外側(cè)壁和頸內(nèi)動(dòng)脈之間有少數(shù)人是無骨質(zhì)的，約為4%。 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段有外內(nèi)之分，傷者的假性動(dòng)脈瘤如發(fā)生破損及出血后則進(jìn)入內(nèi)側(cè)的蝶竇，鼻腔填塞、血腫覆蓋、鼻腔黏膜均可止血，而血腫會(huì)逐漸吸收，再加之填塞物拿出后，鼻腔會(huì)出現(xiàn)再次出血的現(xiàn)象。 在該次的研中，患者的鼻出血量在60～900 mL 之間，另有其他癥狀伴隨，如意識(shí)模糊、搏動(dòng)性突眼、失明、顱內(nèi)雜音等，有個(gè)別的患者出現(xiàn)聲音嘶啞現(xiàn)象。有學(xué)者認(rèn)為頭面部外傷后，遲發(fā)性耳內(nèi)出血是假性動(dòng)脈瘤的一個(gè)臨床表現(xiàn)，有的患者臨床表現(xiàn)伴隨突發(fā)性聾，可能是由于血管因假性動(dòng)脈瘤出現(xiàn)了栓塞或者血流方向改變引起的[10]。

該次研究中的患者均經(jīng)過CT 平掃檢查，在檢查中，通過MRA 檢查的有3 例，通過CTA 檢查的有13例，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)所有患者均伴有一定的顱骨骨折或者蝶竇側(cè)壁的骨折，這與我國(guó)學(xué)者報(bào)道中16 例遲發(fā)性鼻出血患者3 例做MRA 檢查，13 例做CTA 檢查且所有患者伴有不同程度顱骨骨折或者蝶竇側(cè)壁的骨折的結(jié)果相符。CTA 檢查發(fā)現(xiàn)患者的蝶竇內(nèi)側(cè)的強(qiáng)化較明顯，且同正常血管的強(qiáng)化具有一致性。 MR 雖然對(duì)蝶竇骨質(zhì)發(fā)生變化的情況不能進(jìn)行十分清晰的顯示，且價(jià)格較高，但是其對(duì)組織的分辨率很高，其參數(shù)成像也比較全面，可以對(duì)動(dòng)脈瘤的真假性進(jìn)行準(zhǔn)確的分辨。 假性動(dòng)脈瘤的形成不是立即的，是經(jīng)過一段時(shí)間才能形成的，DSA 檢查固然是診斷假性動(dòng)脈瘤的有效手段，但是是一種有創(chuàng)檢查，且在假性動(dòng)脈瘤形成的初期不能對(duì)動(dòng)脈瘤的大小與組織進(jìn)行明確判斷，院方要在患者同意的情況下才能進(jìn)行DSA 檢查。 而CTA 平掃則是一種無創(chuàng)檢查，對(duì)瘤的大小、位置與顱骨骨折可進(jìn)行明確判斷，并且價(jià)格相對(duì)低，因此在動(dòng)脈瘤的早期診斷與隨訪檢查中較為常用。

血管介入術(shù)的優(yōu)點(diǎn)較多，屬于微創(chuàng)型的手術(shù)，術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)小，患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低，在臨床上治療顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤的方法中較為常見。覆膜支架是較常見的治療方法，此外還有彈簧圈栓塞、載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)等方法。其中，對(duì)于較小的、功能區(qū)域不明顯的患者適宜使用載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)，對(duì)患者側(cè)枝血液循環(huán)較強(qiáng)的頜內(nèi)動(dòng)脈較為適合，但對(duì)海綿竇段發(fā)生假性動(dòng)脈瘤的患者不適合。 在該次的研究中，13 例覆膜支架手術(shù)的患者均未發(fā)生任何的腦神經(jīng)功能類的嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)暫時(shí)性失明的患者有1 例，視野出現(xiàn)缺損的患者有1 例，該治療方法得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可。在血管介入治療的方法中，很多醫(yī)者曾結(jié)合微彈簧圈進(jìn)行綜合治療，因?yàn)榱霰谖諘?huì)導(dǎo)致彈簧圈的位置發(fā)生變化，因此動(dòng)脈瘤很可能復(fù)發(fā)，在手術(shù)中需要醫(yī)師嚴(yán)格并熟練地掌握手法。覆膜支架在近些年來的使用較為廣泛，該方法確保了血管的順暢性，但還需要改善瘤周遭的柔順性，減少重要穿支部位的閉塞。 經(jīng)過覆膜支架手術(shù)的患者在術(shù)后的造影檢查中假性動(dòng)脈瘤均未見顯影，載瘤動(dòng)脈顯示為通暢，且未見嚴(yán)重的腦神經(jīng)功能類的并發(fā)癥，在手術(shù)后的隨訪中，對(duì)患者進(jìn)行CTA 檢查也未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)者。 其余3 例進(jìn)行明膠栓塞術(shù)的患者，在術(shù)中表現(xiàn)良好，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)有不適者，且在術(shù)后的造影檢查中也未發(fā)現(xiàn)有顯影者，這與杜玉曉等研究中2 例行明膠栓塞術(shù)患者的術(shù)后無不適及無顯影者的報(bào)道結(jié)果一致。 基于此，該次的研究表明了覆膜支架手術(shù)安全、便捷、臨床療效佳、損傷小，且術(shù)后無較重的并發(fā)癥發(fā)生，要根據(jù)患者動(dòng)脈破損程度及其直徑來選取覆膜手術(shù)應(yīng)用的支架；如有較重要的分支血管則可能導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的發(fā)生；視野出現(xiàn)缺損或短暫性失明的患者是應(yīng)為眼動(dòng)脈本身的側(cè)支循環(huán)不夠豐富，且其循環(huán)的發(fā)出與由海綿竇段有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于頭面部外傷的患者，要對(duì)其發(fā)生后遲發(fā)性鼻的病況、外傷情況進(jìn)行詳細(xì)詢問，酌情考慮檢查的方法，并采取相應(yīng)的治療手段，以確?；颊咴缛湛祻?fù)。