杜 羽 朱澤興△ 張雷鳴 劉彥康 袁 恒 張西峰△

(1火箭軍總醫(yī)院骨科，北京 100088；2海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100048；3解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100039)

近年來，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 的臨床應(yīng)用已日趨成熟，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)及相應(yīng)技術(shù)的迅速發(fā)展，該技術(shù)也在傳統(tǒng)開放手術(shù)領(lǐng)域中獲得了成功的應(yīng)用，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已逐步進入一個嶄新的時代[1]，現(xiàn)已成為腰椎間盤突出癥的主流治療方法，該方法具有精確、微創(chuàng)、全身影響小、病人恢復(fù)快的特點，可使病人術(shù)后即刻緩解痛苦、下地行走甚至工作，非常符合現(xiàn)代人快節(jié)奏、高效率生活特點的要求[2]。日間手術(shù)模式是指在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，倡導(dǎo)在一至二個工作日內(nèi)安排病人的住院、手術(shù)、手術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)和辦理出院，病人不在醫(yī)院過夜，日間手術(shù)最早源自歐美發(fā)達(dá)國家，是一種安全可靠的手術(shù)模式。脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥以其局麻、微創(chuàng)等特點可使病人在極短時間內(nèi)解除痛苦，恢復(fù)或接近恢復(fù)到正常狀態(tài)[2]，符合日間手術(shù)模式基本要求，但脊柱內(nèi)鏡日間手術(shù)模式在國內(nèi)尚未大規(guī)模開展。我院自2009年在解放軍總醫(yī)院骨科住院部及日間門診手術(shù)中心同時采用脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥，其中住院部采用傳統(tǒng)住院模式，日間門診采用日間手術(shù)模式，本文將對兩種模式的臨床效果進行評價，報告如下。

方 法

1.一般資料

自2014年6月至2014年10月解放軍總醫(yī)院骨科住院部及日間門診手術(shù)中心出院的采用脊柱內(nèi)鏡治療的腰椎間盤突出癥病人480例，均符合醫(yī)學(xué)倫理審批條件并簽寫知情同意書，均為局部麻醉，其中日間手術(shù)模式352例（A組），傳統(tǒng)住院模式128例（B組），男性341例，女性139例，年齡范圍：13歲～86歲，平均43.6歲，L4-5節(jié)段298例，L5-S1節(jié)段182例，行側(cè)路手術(shù)342例，后路手術(shù)138例，行雙節(jié)段手術(shù)病人未納入本研究，隨訪時間12～27個月，平均16.4個月。比較兩組年齡、責(zé)任節(jié)段、手術(shù)入路、術(shù)前視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分、術(shù)前ODI評分等資料，均無統(tǒng)計學(xué)差異（見表1）。

表1 日間手術(shù)模式與傳統(tǒng)住院模式組年齡、責(zé)任節(jié)段、手術(shù)入路、術(shù)前VAS評分、術(shù)前ODI評分對比(±SD)

表1 日間手術(shù)模式與傳統(tǒng)住院模式組年齡、責(zé)任節(jié)段、手術(shù)入路、術(shù)前VAS評分、術(shù)前ODI評分對比(±SD)

日間手術(shù)模式 傳統(tǒng)住院模式年齡(歲) 43.4±13.4 41.9±12.7 L4-5/L5-S1 205/147 82/46側(cè)方入路/后放入路 203/149 83/45術(shù)前VAS評分 7.80±0.90 7.82±0.86術(shù)前ODI評分 37.8±2.9 38.2±2.7

2.手術(shù)方法

病人取俯臥位，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料使用C形臂或G形臂定位責(zé)任節(jié)段并標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪無菌巾。以1%利多卡因20 ml局部浸潤麻醉，穿刺針穿刺，再次C形臂或G形臂透視確定穿刺針位置良好后依次置入擴張?zhí)淄病⒐ぷ魍ǖ馈⑦M鏡，鏡下摘除突出的間盤髓核并對局部進行射頻燒灼成形，術(shù)中直腿抬高試驗轉(zhuǎn)為陰性，所有手術(shù)均由張西峰主任團隊完成。

3.觀察指標(biāo)

記錄兩組病人的手術(shù)時間（分鐘）、出血量(ml)、住院時間（小時）、住院費用（萬元）及再手術(shù)率，隨訪術(shù)后1年的癥狀改善率采用VAS和MacNab評分。VAS：以病人毫無痛感為“0”分，以病人所能想象的最大痛感為“10”分，采用標(biāo)有0～10分的視覺模擬評分尺對病人進行評估。MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，其中手術(shù)時間、出血量、住院時間、住院費用及VAS評分等采用t檢驗；MacNab評分和再手術(shù)率采用X2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α = 0.05；其中計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)，率采用比值，P＜ 0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥，日間手術(shù)模式與傳統(tǒng)住院模式組間術(shù)前、術(shù)后VAS 評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但兩組病例術(shù)后6小時VAS 評分均比術(shù)前有明顯改善（見表2）；兩種模式的手術(shù)時間、出血量、優(yōu)良率、再手術(shù)率對比無統(tǒng)計學(xué)差異，但日間手術(shù)模式組的住院時間、住院費用顯著低于傳統(tǒng)住院模式組（見表3）。

表2 日間手術(shù)模式與傳統(tǒng)住院模式術(shù)前、術(shù)后VAS對比(±SD)

表2 日間手術(shù)模式與傳統(tǒng)住院模式術(shù)前、術(shù)后VAS對比(±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

日間手術(shù)模式 傳統(tǒng)住院模式術(shù)前 7.80±0.90 7.82±0.86術(shù)后 1.90±0.92* 1.90±0.86*

表3 日間手術(shù)模式與傳統(tǒng)住院模式手術(shù)時間、出血量、住院時間、住院費用、優(yōu)良率、再手術(shù)率對比(±SD)

表3 日間手術(shù)模式與傳統(tǒng)住院模式手術(shù)時間、出血量、住院時間、住院費用、優(yōu)良率、再手術(shù)率對比(±SD)

*P ＜ 0.05，與日間手術(shù)模式組相比

日間手術(shù)模式 傳統(tǒng)住院模式手術(shù)時間(分鐘) 66.53±13.40 66.95±13.78出血量(ml) 19.36±5.49 19.41±5.56住院時間(小時) 6.57±0.91 51.00±8.52*住院費用(萬元) 3.49±0.24 4.20±0.25*優(yōu)良率(MacNab) 319/352 115/128再手術(shù)率 5/352 2/128

討 論

1909年英國小兒外科醫(yī)生James Nicoll最早在《英國醫(yī)學(xué)雜志》上提出了日間手術(shù)的概念[2]。1974年美國成立了獨立日間手術(shù)中心進展委員會，現(xiàn)在該組織被稱為聯(lián)邦日間手術(shù)協(xié)會，并且開辦了官方雜志《日間手術(shù)》。1995年由l2個國家和地區(qū)的日間手術(shù)協(xié)會共同組建了國際日間手術(shù)協(xié)會(The International Association of Ambulatory Surgery，IAAS)，并且對日間手術(shù)做了明確要求[3]，即在日間涉及外科手術(shù)的大部分病人，在夜間不需要住在醫(yī)院而且能夠和住院病人一樣得到尖端的技術(shù)和設(shè)施服務(wù)，并有嚴(yán)格的術(shù)后隨訪觀察。隨著日間手術(shù)理念的進步和日間手術(shù)流程的規(guī)范，逐漸形成了日間手術(shù)的手術(shù)排程、病床管理、術(shù)后（麻醉）護理流程、出院標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后病人滿意度調(diào)查等各個方面的規(guī)范[4～7]，這是對傳統(tǒng)住院治療模式的改良和創(chuàng)新，非常符合我國目前衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)發(fā)展和醫(yī)院治療規(guī)范化的需要[8,9]。

椎間孔鏡技術(shù)是在本世紀(jì)初才逐漸發(fā)展起來的新技術(shù)，最早于1997年由Tony Yeung教授提出并逐漸傳入國內(nèi)，該技術(shù)經(jīng)椎間孔內(nèi)安全三角區(qū)進入椎間盤內(nèi)，通過工作套管置入內(nèi)鏡和器械，直視下由椎間盤內(nèi)向外切除髓核組織，行間接椎間盤減壓[10]。椎間孔鏡手術(shù)切口僅7 mm，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點，并且目前大多數(shù)脊柱內(nèi)鏡中心均采用局部麻醉下進行手術(shù)，術(shù)后可即刻下地行走，手術(shù)效果立竿見影[11]，因此近年該技術(shù)在國內(nèi)蓬勃發(fā)展，獲得廣大病人的歡迎。

解放軍總醫(yī)院骨科張西峰團隊在國內(nèi)較早開展了脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，起初也是采用傳統(tǒng)的住院模式，隨著手術(shù)的增多和技術(shù)的成熟，我們發(fā)現(xiàn)椎間孔鏡技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、局麻術(shù)后恢復(fù)快的特點，術(shù)后可允許病人即刻下地行走，這非常符合日間手術(shù)模式的要求。因此應(yīng)一部分病人的要求，我院自2009年在日間門診手術(shù)中心增開了脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥的日間手術(shù)模式，與傳統(tǒng)的住院模式并存。起初傳統(tǒng)的住院模式占大多數(shù)，但隨著手術(shù)病人的增多，日間模式逐漸理順，日間手術(shù)量所占比例逐年增加，到2017年我院90%的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)病人采用日間手術(shù)模式。因此我們選取了2014年6月至2014年10月傳統(tǒng)住院模式和日間手術(shù)模式并存的發(fā)展階段進行隨訪并形成了本研究，以盡可能減少相關(guān)的偏倚因素。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥日間手術(shù)模式與傳統(tǒng)住院模式組術(shù)后VAS 評分均比術(shù)前有明顯改善，這說明該技術(shù)可有效治療腰椎間盤突出癥，這與其他治療中心的相關(guān)報道一致；對于傳統(tǒng)住院模式和日間手術(shù)模式的對比，發(fā)現(xiàn)兩種模式間的手術(shù)時間、出血量、優(yōu)良率、術(shù)前、術(shù)后VAS 評分、再手術(shù)率對比均無統(tǒng)計學(xué)差異，但日間手術(shù)模式組的住院時間、住院費用顯著低于傳統(tǒng)住院模式組，可見椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，日間手術(shù)模式具有與傳統(tǒng)住院模式一樣的安全性和有效性，同時可明顯降低病人的平均住院時間和住院費用[12,13]。

當(dāng)前我國醫(yī)療改革的總體目標(biāo)是“到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，以解決目前群眾“看病難、看病貴”這一現(xiàn)實問題。日間手術(shù)模式正符合“安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”這一要求，規(guī)范的開展日間手術(shù)可以大大縮短住院等候時間、治療時間，降低醫(yī)療費用，減輕病人由于長期住院、環(huán)境變化引起的精神負(fù)擔(dān)，可以令醫(yī)院能更高效的使用有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院的社會及經(jīng)濟效益，減緩醫(yī)療費用增長對醫(yī)療保險資金的壓力。我國是一個擁有13億人口的大國，經(jīng)濟、醫(yī)療資源分布不均，平均到每個人的醫(yī)療資源非常有限，特別是對于北上廣等經(jīng)濟、醫(yī)療資源相對集中的城市，看病難、看病貴、床位緊已經(jīng)成為一個社會矛盾。而日間手術(shù)模式在保證醫(yī)療安全的前提下，能夠加快病人周轉(zhuǎn)，提高床位使用率，同時降低醫(yī)療費用、縮短病人住院等待時間，已成為解決這一矛盾的有效途徑，符合我國現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展方向[14]。同時我們也應(yīng)該清楚地認(rèn)識到，我國的醫(yī)療資源分布極度不平衡，高水平的醫(yī)療人才主要集中在北、上、廣及省會城市，而日間手術(shù)模式對醫(yī)生的技術(shù)水平、熟練程度以及其醫(yī)療團隊的綜合能力均有較高的要求，特別是對于脊柱內(nèi)鏡手術(shù)這種新興的技術(shù)，因此在決定開展日間手術(shù)模式時應(yīng)以病人健康和醫(yī)療安全為根本出發(fā)點，充分做好本單位評估及調(diào)研，切不可盲目開展，如果能正確認(rèn)識其特殊的學(xué)習(xí)曲線，并進行合理的適應(yīng)證選擇，他會具有非常廣闊的發(fā)展前景[15]。

本研究僅做了脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出的日間模式和傳統(tǒng)手術(shù)模式的短期療效對比，長期隨訪結(jié)果有待進一步觀察。