胡 泊

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院疼痛科，鄭州 450007）

丘腦痛是腦卒中病人最為常見的繼發(fā)自主神經(jīng)癥狀。隨著近年來腦卒中發(fā)病率的升高，丘腦痛在臨床上并不少見，這種疾病機(jī)制復(fù)雜，誘因也比較多，在臨床上表現(xiàn)為腦部病變對(duì)側(cè)軀體出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，感覺異常， 痛覺超敏，其中以燒灼感等自主神經(jīng)功能障礙最為常見[1]。病人發(fā)病時(shí)伴有失眠、情緒改變等，給病人帶來很大痛苦，早期識(shí)別和治療丘腦痛，對(duì)于改善病人預(yù)后具有重要意義。目前，針對(duì)卒中后丘腦痛的病人，常用的口服藥物是普瑞巴林，以及三環(huán)類抗抑郁藥；針對(duì)以燒灼感等自主神經(jīng)功能障礙疼痛，常用的介入治療方法以交感神經(jīng)阻滯為首選。采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療丘腦痛病人，可以明顯緩解疼痛[2]。但是星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療慢性疼痛很難一次阻滯就解決問題，大多數(shù)病人都需要多次阻滯，才能取得滿意的療效。在交感神經(jīng)阻滯的研究中，連續(xù)阻滯次數(shù)是療效的重要影響因素，這可能也跟神經(jīng)所受阻滯的時(shí)間有關(guān)，更長(zhǎng)的阻滯時(shí)間往往可以帶來更滿意的效果[3]。交感神經(jīng)置管連續(xù)阻滯術(shù)，即可獲得較長(zhǎng)時(shí)間的交感神經(jīng)阻滯，又可避免神經(jīng)毀損可能造成的副作用[4]。回顧性研究：本科室自利用CT引導(dǎo)操作以來，提高了穿刺成功率降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，尤其是CT引導(dǎo)下連續(xù)置管避免了病人反復(fù)穿刺的痛苦，增加了病人治療依從性，同傳統(tǒng)治療方法相比具有顯著的創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、成功率高、不良反應(yīng)少，整體費(fèi)用低，值得臨床推廣?，F(xiàn)將自2011年9月至2016年4月對(duì)42例診斷為卒中后丘腦痛的病人，采用CT引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)置管連續(xù)阻滯術(shù)，聯(lián)合普瑞巴林治療卒中后丘腦痛的治療療效，報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

選取本院2011年9月至2016年4月門診及住院收治的卒中后丘腦痛病人42例，男性20人，女性22人。按性別簡(jiǎn)單隨機(jī)化分為對(duì)照組和治療組。治療組21例，男10例、女11 例，病程4.04±0.21月，平均年齡(61.63.±6.24)歲；對(duì)照組21例，男10 例、女11例，病程3.94±0.82月，平均年齡(62.48.0±7.07) 歲。兩組病人性別、年齡、疼痛程度對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例經(jīng)臨床檢查符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，以上病人均經(jīng)CT 或MRI 證實(shí)有丘腦部位病變；病變對(duì)側(cè)肢體彌漫性持續(xù)性疼痛且經(jīng)肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查無肌肉、神經(jīng)受損表現(xiàn)等符合丘腦痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的，穿刺部位局部皮膚有破潰、紅腫及任何可能出現(xiàn)炎癥感染的。

2.治療方法

對(duì)照組在常規(guī)腦卒中二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)上，包括合理使用抗高血壓藥物，抗血小板藥物，降脂藥物及功能恢復(fù)訓(xùn)練等。給予口服普瑞巴林每次75 mg，每日2次為起始劑量，以后根據(jù)療效及耐受性在1周內(nèi)增量每次150 mg，分每日2次口服。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用CT 引導(dǎo)下星狀神經(jīng)置管（見圖1、2）。方法如下：參照星狀神經(jīng)節(jié)阻滯操作規(guī)范進(jìn)行，監(jiān)測(cè)記錄ECG（心電圖）、NIBP（無創(chuàng)血壓）、SpO2（血氧飽和度），囑病人仰臥于CT 臺(tái)上，肩部墊一薄枕使頸部伸展水平位，體表放金屬標(biāo)記柵，經(jīng)CT掃描頸椎第7椎體(C7)頸椎橫突前結(jié)節(jié)為靶點(diǎn)，確定穿刺路徑，穿刺成功后置入套組內(nèi)導(dǎo)管，通過導(dǎo)管注入造影劑1 ml，確認(rèn)無血管逃逸及周邊臟器內(nèi)彌散，拔出穿刺針，置入一次性導(dǎo)管留置長(zhǎng)度3～4 cm，皮下隧道埋植固定導(dǎo)管，按無菌要求包扎好導(dǎo)管。此后通過導(dǎo)管注入1% 羅哌卡因3 ml + 0.9%氯化鈉注射液7 ml 的混合液共10 ml，每日2 次，連續(xù)10天，同時(shí)抗感染治療。10天后拔出導(dǎo)管。

圖1 星狀神經(jīng)節(jié)置管前

圖2 星狀神經(jīng)節(jié)置管后

3.療效判斷

疼痛程度評(píng)估：所有病人在第10天，1個(gè)月，3個(gè)月以數(shù)字等級(jí)評(píng)分量表(numerical rating scale,NRS)為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，讓病人自己進(jìn)行疼痛評(píng)估，從0分至10分，0分無疼痛，10分為難以忍受的疼痛；病人伴隨癥狀：麻木改善情況的評(píng)估。并對(duì)比治療前后的評(píng)分?jǐn)?shù)值評(píng)估其鎮(zhèn)痛療效。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后20分鐘后面部皮溫測(cè)定：以同側(cè)面部皮溫升高1.5～2°，出現(xiàn)霍納征為阻滯有效。

觀察治療過程中與星狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)有關(guān)的不良反應(yīng)：神經(jīng)損傷，血壓明顯波動(dòng)，體位性低血壓，腹瀉：與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)：頭暈，嗜睡，惡心，周圍水腫。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±SD) 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%) 表示，P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.治療組神經(jīng)阻滯前側(cè)面部皮溫為35.8～36.2°，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后同側(cè)皮溫可升高1.5～2°，治療組病人均出現(xiàn)霍納征，阻滯有效。治療后兩組病人NRS 評(píng)分均較治療前降低，治療組降低尤為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05，見表1)。

表1 兩組治療前后NRS評(píng)分的變化(n = 21,±SD, 分)

表1 兩組治療前后NRS評(píng)分的變化(n = 21,±SD, 分)

*P ＜ 0.05，與本組治療前比較 ；#P ＜ 0.05，治療后與對(duì)照組比較

組別 治療前/分 治療后10天/分 治療后1月/ 分 治療后3月/ 分對(duì)照組 6.86±1.06 5.48±0.60*# 4.67±0.48*# 3.67±0.58*#治療組 6.81±1.29 5.00±0.78* 3.67±0.66* 1.09±0.94*

2.與治療前相比，治療組伴隨麻木的例數(shù)麻木改善率更顯著，與對(duì)照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05，見表2)。治療組僅1例病人出現(xiàn)經(jīng)留置管退藥出現(xiàn)一過性頭暈，生命體征平穩(wěn)，減慢退藥速度后癥狀緩解。研究過程中，無1例脫管現(xiàn)象，無留置管感染和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

表2 治療前后麻木改善情況（例） [n = 21, (%)]

討 論

丘腦痛發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為丘腦病變致疼痛沖動(dòng)傳遞的上行通路受損，大腦皮層對(duì)丘腦的抑制作用減弱或消失，傷害性感覺神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)被活化，從而誘發(fā)痛覺過敏及自發(fā)痛。也有學(xué)者認(rèn)為丘腦痛與痛覺調(diào)節(jié)功能改變有關(guān)，而痛覺的調(diào)制是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)參與的生理過程[5]。

目前研究表明：持續(xù)慢性痛與交感神經(jīng)的支配和活動(dòng)密切相關(guān)，交感神經(jīng)在疼痛的病理過程中起到重要的信號(hào)傳遞作用，阻斷相應(yīng)的交感神經(jīng)可導(dǎo)致對(duì)應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)性痛覺和缺血性疼痛消失度[6]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是交感神經(jīng)阻滯的一種，常應(yīng)用于各種疼痛與非疼痛疾病的治療，其適應(yīng)范圍廣，療效尚可，特別是在慢性疼痛的治療中，得到越來越多的認(rèn)可[7,8]。

近年來，有關(guān)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯作用機(jī)制的研究日益深入。目前認(rèn)為其主要有中樞作用和外周作用兩方面：中樞作用主要通過調(diào)制下丘腦，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進(jìn)而恢復(fù)機(jī)體的自主神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能；外周作用主要是通過抑制阻滯部位的節(jié)前節(jié)后功能，這種作用可被用來治療頭面部、頸部、上肢、肩部、心、肺部的一些疼痛與非疼痛疾病。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯應(yīng)用范圍廣泛，其不僅適用于各種急慢性疼痛，對(duì)很多復(fù)合其他疾病的疼痛也能取得良好的治療效果[9,10]。我科采用星狀神經(jīng)節(jié)置管連續(xù)阻滯，既可取得較長(zhǎng)時(shí)間的交感神經(jīng)阻滯，又可避免神經(jīng)損毀可能造成的神經(jīng)損傷等副作用。每天兩次推注長(zhǎng)效低濃度局麻藥鹽酸羅哌卡因稀釋液10 ml，可較大程序彌散到對(duì)側(cè)交感神經(jīng)周圍，又可較長(zhǎng)時(shí)間抑制星狀神經(jīng)，抑制交感功能的上調(diào)[11]，達(dá)到持續(xù)性血管擴(kuò)張， 改善局部血液循環(huán)和營養(yǎng)供應(yīng)、消除自主神經(jīng)產(chǎn)生的燒灼感、減輕疼痛的作用。

普瑞巴林是神經(jīng)遞質(zhì)γ- 氨基丁酸(GABA) 的一種類似物，但對(duì)GABA 受體無藥理活性，具有脂溶性，能通過血腦屏障。研究表明普瑞巴林能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道的一種亞基α2-δ 蛋白，減少鈣離子內(nèi)流，進(jìn)而減少去甲腎上腺素、谷氨酸鹽、P 物質(zhì)等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而有效控制神經(jīng)性疼痛[12]。本研究采用普瑞巴林聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)置管連續(xù)阻滯治療自主神經(jīng)源性疼痛，可快速鎮(zhèn)痛，同時(shí)改善病人的睡眠及生活質(zhì)量，由于觀察時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效還待進(jìn)一步觀察，雖存在一定的復(fù)發(fā)可能，但此方法具有創(chuàng)傷小，耐受性好、可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，治療過程中未見明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

長(zhǎng)時(shí)間以來自主神經(jīng)源性疼痛一直是疼痛治療領(lǐng)域中的一個(gè)難點(diǎn)，其患病后呈現(xiàn)的識(shí)別難、病程長(zhǎng)、癥狀復(fù)雜、無特效藥物致使病人飽受痛苦折磨。療效肯定針對(duì)性較強(qiáng)的交感神經(jīng)阻滯，因其局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜阻礙了臨床普及，傳統(tǒng)的單次穿刺注藥，需反復(fù)操作曾加了風(fēng)險(xiǎn)概率和病人的痛苦，星狀神經(jīng)節(jié)置管連續(xù)阻滯聯(lián)合普瑞巴林治療卒中后丘腦痛，可快速鎮(zhèn)痛，同時(shí)改善生活質(zhì)量。由于觀察時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效還有待近一步觀察，雖存在一定的復(fù)發(fā)可能，但此方法具有創(chuàng)傷小，耐受性好，可反復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)。治療過程中無危急明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。