張建軍 丁 宇

（解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100048)）

退行性腰椎管狹窄癥 (degenerative lumbar spinal stenosis, DLSS) 是臨床上常見(jiàn)病，DLSS 常引起病人腰腿痛和間歇性跛行，嚴(yán)重者影響病人的正常工作及生活[1]。臨床上多采用后路開(kāi)放式手術(shù)進(jìn)行治療，但對(duì)者身體的損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)不易，易產(chǎn)生脊柱不穩(wěn)和腰部頑固性疼痛等不良反應(yīng)[2]。且最新研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)開(kāi)放椎板切除減壓術(shù)后的 DLSS 病人的遠(yuǎn)期療效并不理想[3]。后路顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)手術(shù) (microendoscopic discectomy, MED)技術(shù)的出現(xiàn)，使得脊柱內(nèi)鏡下治療腰椎管狹窄癥獲得滿意的 DLSS 微創(chuàng)治療臨床療效，但是由于該技術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和微創(chuàng)潛質(zhì)要求較高，不少醫(yī)院開(kāi)展該技術(shù)遇到困難而放棄[4]。近年來(lái)椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥在臨床當(dāng)中得以廣泛應(yīng)用，雖然椎間孔鏡通過(guò)水介質(zhì)操作，鏡下解剖結(jié)構(gòu)清晰等優(yōu)點(diǎn)，但椎間孔鏡由于自身通道較細(xì)，難以處理復(fù)雜的腰椎管狹窄癥[5]。基于此，我科提出并開(kāi)展了雙通道套疊椎板間內(nèi)鏡術(shù)式 （英文命名“TUBE IN TUBE”技術(shù)），即結(jié)合MED通道和椎間孔鏡水介質(zhì)下術(shù)野清晰的優(yōu)點(diǎn)，行椎管內(nèi)多層次減壓，獲得滿意臨床結(jié)果，具體臨床應(yīng)用情況如下：

方 法

1.一般資料

來(lái)源于我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科于2015年3月至2017年3月收治的病人，均行TUBE IN TUBE微創(chuàng)手術(shù)治療DLSS病人資料17例，其中男性9例、女性8例，年齡56～78歲，平均66.7±11.3歲，術(shù)后隨訪時(shí)間跨度半年到二年，平均12.5±7.3個(gè)月。入組微創(chuàng)手術(shù)病人都有退行性腰椎管狹窄癥病人的典型癥狀間歇性跛行同時(shí)伴有下肢根性癥狀，病程6～38個(gè)月，平均14.7±7.1個(gè)月。均有明確責(zé)任單節(jié)段退變，其中L3-4節(jié)段2例、L4-5節(jié)段10例、L5-S1節(jié)段5例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]： ①癥狀主訴多而體征少；②臥床、端坐位癥狀會(huì)減輕或消失，活動(dòng)時(shí)或有負(fù)荷時(shí)癥狀會(huì)加重，不同體位變化會(huì)導(dǎo)致癥狀相應(yīng)變化；③間歇性跛行為典型癥狀；④CT測(cè)量有明確指標(biāo)，即椎管矢狀徑＜ 1.0～1.2 cm，側(cè)隱窩間距＜0.3～0.5 cm均提示椎管狹窄；⑤經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有腰椎管狹窄，而且黃韌帶厚度大于5 mm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①退行性腰椎管狹窄病人；②椎管內(nèi)存在明確的壓迫因素者；③對(duì)脊柱微創(chuàng)手術(shù)可以耐受者；④主觀上愿意接受微創(chuàng)手術(shù)治療者

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段病因椎管狹窄癥，應(yīng)考慮開(kāi)放術(shù)治療；②期望值過(guò)高或抑郁癥病人；③全身情況差，不能耐受系統(tǒng)治療者。

2.臨床表現(xiàn)及體征

入選病例均表現(xiàn)為間歇性跛行，且伴有急、慢性腰部勞損及腰腿疼痛史。12例病人同時(shí)具有腰部及下肢根性癥狀，13例患肢同時(shí)伴有發(fā)涼怕冷等交感神經(jīng)癥狀者。本組17例病人均有腰背部不同程度的活動(dòng)范圍減小，11例脊柱側(cè)彎者，9例胸腹部墊枕試驗(yàn)均陽(yáng)性者，3例屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性者，7例直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者，2例股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性者，15例膝跟腱反射減弱者。

3.影像學(xué)檢查

所有病人均常規(guī)行腰椎X片、CT及MRI掃描檢查，結(jié)合病史、臨床癥狀及體征，綜合分析找出引起臨床癥狀的“責(zé)任”節(jié)段。影像上重點(diǎn)觀察椎管矢狀徑大小，小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚情況，椎間盤(pán)突出程度、椎體后緣骨贅增生情況、黃韌帶肥厚程度及椎間孔狹窄程度。

4.TUBE IN TUBE手術(shù)方法（見(jiàn)圖1）

（1）工作大通道建立病人取俯臥位，暴露腰背部并適當(dāng)前屈。取俯臥位，責(zé)任階段置定位針（克氏針），C 形臂下正位定位病變節(jié)段椎板間隙橫向長(zhǎng)軸，選擇癥狀重的一側(cè)或者有突出側(cè)為手術(shù)入口部位，病變間隙紫藥水標(biāo)記，消毒鋪單，皮膚表面麻醉，進(jìn)行深部筋膜、肌肉、骨面部位的麻醉。棘突間隙旁開(kāi)0.5～1.0 cm為手術(shù)中心點(diǎn)，縱行切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約1.5 cm至深筋膜，置入MED手術(shù)用逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苓_(dá)椎板骨面。置管成功后可再次定位確認(rèn)套管位置正確。

圖1 TUBE IN TUBE術(shù)式治療腰椎管狹窄癥

（2）大通道內(nèi)建立椎間孔鏡通道：①置入擴(kuò)張器方向?qū)χ瑐?cè)椎板間隙外側(cè)角，透視下確定位置，滿意后，沿?cái)U(kuò)張器置入舌形套管，其斜面緊貼同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，即背對(duì)著硬膜囊方向。取出擴(kuò)張器，應(yīng)用環(huán)踞鋸除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)局部增生骨質(zhì)及黃韌帶附著點(diǎn)，X 線透視確保工作套管尖端正位位于椎間孔內(nèi)口附近，側(cè)位達(dá)到病變椎間隙下位椎體后上緣。取出環(huán)鋸，這時(shí)環(huán)鋸內(nèi)往往帶有鋸下的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，可用克氏針釘出。連接孔鏡設(shè)備，鏡下清理術(shù)野，咬除肥厚增生黃韌帶，取出環(huán)踞磨除后剩余的骨質(zhì)，同時(shí)磨除神經(jīng)根腹側(cè)增生的骨質(zhì)，必要時(shí)使用髓核鉗摘除突出的間盤(pán)，同側(cè)充分減壓；②退出舌形細(xì)套管，用擴(kuò)張器于棘間韌帶基底部與黃韌帶背側(cè)向?qū)?cè)椎板間隙內(nèi)側(cè)角方向置入，術(shù)中透視引導(dǎo)，使得舌形套管斜面緊貼對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面，同樣應(yīng)用環(huán)踞鋸除對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)局部增生骨質(zhì)及黃韌帶附著點(diǎn)，達(dá)對(duì)側(cè)椎間孔內(nèi)口及椎間隙后緣。整個(gè)操作過(guò)程中須及時(shí)與病人交流，如有下肢疼痛麻木的不適主訴及時(shí)調(diào)整穿刺方向。同樣沿著舌型套管植入孔鏡行充分的椎管內(nèi)減壓操作。

（3）初步椎管減壓完成后，可以利用大通道內(nèi)可以隨意擺動(dòng)放置細(xì)套管的優(yōu)勢(shì)，沿著神經(jīng)根和硬膜囊進(jìn)行充分減壓，擴(kuò)大不同層面的椎管及神經(jīng)根管，最終在內(nèi)鏡下直視看到神經(jīng)根和硬膜囊恢復(fù)自主搏動(dòng)為減壓徹底、可以結(jié)束手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

5.臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能評(píng)定：運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)量表用以評(píng)估病人疼痛程度：0 cm：無(wú)痛；3 cm以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 cm：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10cm：有強(qiáng)烈的痛感，難以忍受，影響飲食、睡眠。腰椎疾患(Japanese Orthopaedic Association, JOA）評(píng)分分?jǐn)?shù)越低表示病人功能障礙越明顯，分?jǐn)?shù)范圍0～29分、Oswestry功能殘障量表(oswestrydisability index，ODI)評(píng)定計(jì)算方法：實(shí)際得分/50（最高可能得分）的百分比。在病人入組不同時(shí)段即：術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年分別進(jìn)行評(píng)估列表。

（2）臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用改良Nakai標(biāo)準(zhǔn)[7]：（優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重）及JOA評(píng)分改善率進(jìn)行臨床療效評(píng)估。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，樣本所占百分比，量表評(píng)分比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料均數(shù)t檢驗(yàn)，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.微創(chuàng)手術(shù)不同時(shí)段各項(xiàng)評(píng)分比較 （見(jiàn)表1）

TUBE IN TUBE術(shù)后即刻顯示，用于評(píng)價(jià)手術(shù)療效指標(biāo)VAS、JOA、ODI數(shù)值術(shù)后較術(shù)前有明顯變化，其中VAS、ODI數(shù)值較術(shù)前顯著減低，JOA數(shù)值則明顯增加，與術(shù)前相比經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異(P＜ 0.05)，而且術(shù)后1月、6月、1年隨訪VAS、JOA、ODI數(shù)值術(shù)后較術(shù)前有明顯變化，與術(shù)前相比經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異(P＜ 0.05)，隨訪顯示療效穩(wěn)定。

2.手術(shù)前后臨床療效評(píng)定

TUBE IN TUBE術(shù)后半年隨訪評(píng)定：優(yōu)4例、良8例、可4例、差1例，治療優(yōu)良率達(dá)70.59%。末次隨訪評(píng)定：優(yōu)4例、良10例、可3例、差0例，治療優(yōu)良達(dá)82.35%。

3.不良反應(yīng)及并發(fā)癥

2例病人術(shù)后3天出現(xiàn)根性癥狀加重，考慮為術(shù)中神經(jīng)根干擾或炎性刺激，局部封閉后緩解。1例病人術(shù)中神經(jīng)根外膜撕破，術(shù)后并未出現(xiàn)其他不適。未出現(xiàn)硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

退行性腰椎管狹窄癥的病因大致可以分為二種因素，一種是來(lái)源于硬膜囊神經(jīng)根腹側(cè)的因素，主要包括：椎體后緣的增生骨贅，髓核的突出、纖維環(huán)的膨隆及后縱韌帶的增厚；另一種來(lái)源于神經(jīng)根和硬膜囊背側(cè)的因素，主要以腰椎小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，椎板增厚，黃韌帶增生肥厚的病變[8]。開(kāi)放椎間融合術(shù)更多關(guān)注的是狹窄椎管局部的治療，忽視了由之帶來(lái)的并發(fā)癥和脊柱整體的影響。病人術(shù)后遺留腰部疼痛、僵硬、椎旁肌肉的去血管和神經(jīng)化等問(wèn)題難以得到很好地解決。微創(chuàng)手術(shù)可以很好的避免上述問(wèn)題，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響小，非常適合退行性性腰椎管狹窄癥的治療[9,10]，MED技術(shù)是基于大通道下脊柱開(kāi)放手術(shù)的思路，對(duì)退行性腰椎管狹窄癥的治療取得了和開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?。但該技術(shù)由于出血等因素常常導(dǎo)致術(shù)野模糊不清，引起操作困難誤傷神經(jīng)根和硬膜囊等重要結(jié)構(gòu)以及手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，而且該技術(shù)本身按照開(kāi)放的理念進(jìn)行操作，手術(shù)涉及的范圍對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)影響仍不可忽視。而椎間孔鏡技術(shù)由于在水介質(zhì)下操作，術(shù)野清晰，一經(jīng)出現(xiàn)即風(fēng)靡全國(guó)，對(duì)解決側(cè)隱窩狹窄癥的病人取得非常好的效果。但是椎間孔鏡本身由于通道比較窄對(duì)復(fù)雜的中央管狹窄及黃韌帶肥厚為主的椎管狹窄難以滿意處理。

TUBE IN TUBE 技術(shù)正是結(jié)合二者的優(yōu)點(diǎn)的一種雙管套疊椎板間內(nèi)鏡術(shù)式，該技術(shù)利用了MED技術(shù)的大通道，使得手術(shù)操作區(qū)域更為寬闊，而且利用椎間孔鏡水介質(zhì)下操作的優(yōu)勢(shì)使得術(shù)野更為清晰，有針對(duì)性的處理導(dǎo)致椎管狹窄的因素，可以多層面、多角度對(duì)狹窄椎管進(jìn)行減壓。對(duì)同側(cè)的椎管減壓成形后，傾斜通道向?qū)?cè)，通過(guò)棘突間韌帶基底部和黃韌帶背側(cè)，潛行進(jìn)入到椎管中央和對(duì)側(cè)做神經(jīng)的進(jìn)一步減壓。由于是潛行途徑，所以并不需要切除腰椎的骨性結(jié)構(gòu)，既達(dá)到了充分的減壓效果，同時(shí)由于保持了脊柱的穩(wěn)定性，所以不必行內(nèi)固定。由此就可以避免了內(nèi)固定術(shù)后的種種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，比如感染、內(nèi)固定松動(dòng)、異物反應(yīng)以及相鄰節(jié)段的繼發(fā)性退變等。更為便捷的是該技術(shù)利用環(huán)鋸的便捷性，避免全內(nèi)鏡下“鏡下開(kāi)窗”處理椎板時(shí)冗長(zhǎng)的動(dòng)力磨鉆過(guò)程，使得手術(shù)時(shí)間大大縮短。由于舌形套管的獨(dú)特設(shè)計(jì)，即工作套管尖端較長(zhǎng)，置入套管僅僅是尖端，很少占用椎管的空間，病人臨床體驗(yàn)好，痛苦少，而且有效避免對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的擠壓。在處理腹側(cè)突出間盤(pán)及骨贅時(shí)，用舌型套管尖端把硬膜囊和神經(jīng)根旋開(kāi)，直視下處理腹側(cè)病變結(jié)構(gòu)，非常安全便捷。舌型套管尖端較長(zhǎng)而且采用交叉的置管方式，所以鏡下所見(jiàn)黃韌帶范圍較通常工作套管為多，可以方便的去除較多增厚的黃韌帶。由于有舌型套管的保護(hù)及明顯的骨性標(biāo)志，在透視確定下，環(huán)鋸的安全性完全能得到保證。臨床實(shí)踐證實(shí)TUBE IN TUBE 技術(shù)可以處理多種退行性腰椎管狹窄癥，不僅可以處理側(cè)隱窩狹窄為主的椎管狹窄癥病人，而且對(duì)退行性中央椎管狹窄癥病人同樣取得滿意效果，同時(shí)也可以對(duì)穩(wěn)定性假性滑脫的椎管狹窄病人進(jìn)行充分減壓，對(duì)一些合并基礎(chǔ)疾病而不能耐受開(kāi)放手術(shù)的高齡病人采用該術(shù)式可以達(dá)到改善癥狀，提高生存質(zhì)量的目的。

表1 17例退行性腰椎管狹窄癥病人TUBE IN TUBE手術(shù)治療結(jié)果(VAS, JOA及ODI分值, n = 17)

本研究運(yùn)用TUBE IN TUBE 技術(shù)治療DLSS 不足之處在于病例數(shù)尚少、臨床隨訪時(shí)間亦短，但從臨床觀察結(jié)果分析比較滿意，期待大樣本、遠(yuǎn)期隨訪提供更充分佐證。