陸玲玲,指導(dǎo)老師：單兆偉、何鑌

作者單位：1 239000 滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院；2 210000 江蘇省中醫(yī)院；3 239300 安徽省滁州市天長中醫(yī)院

慢性功能性便秘在我們現(xiàn)在臨床的老年人中發(fā)病率極高。在中國，慢性便秘患病率為4%～6%，而在≥60歲人群中更高達(dá)22%[1]。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快和社會心理因素影響，慢性便秘的患病率呈上升趨勢[2]。這些人大多是功能性便秘，即非腸道疾病或者全身疾病引起的原發(fā)性、持續(xù)性便秘癥狀，有的單獨(dú)出現(xiàn)、長期存在，有的繼發(fā)于某一疾病之后。慢性便秘一般診斷需要的病程最少 6 個月[3]。這種情況西醫(yī)認(rèn)為多是由于腸肌張力減低、腸蠕動減少造成的。長期的便秘，不僅給患者帶來生活上的痛苦，還可能導(dǎo)致很多不良疾病，如與老年性腸梗阻、腸道惡性腫瘤、老年癡呆有著密不可分的關(guān)系。而目前的治療方法，主要是各種導(dǎo)泄藥和各種促胃腸動力的西藥，臨床上雖然可以緩解一下，但是停藥易復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)加重及各種并發(fā)癥。有報道[4]指出結(jié)腸黑變病多數(shù)與慢性便秘及長期應(yīng)用瀉藥有關(guān)。中醫(yī)中藥在治療功能性便秘上優(yōu)勢突出，療效持久、不良反應(yīng)小[5]。

單老在運(yùn)用中藥治療這種頑固性的、功能性的便秘療效顯著。單兆偉教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，首屆全國名中醫(yī)，第四、五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，目前享受國務(wù)院特殊津貼，中華中醫(yī)藥脾胃病分會名譽(yù)主任。單老從醫(yī)50余年，師從孟河學(xué)派名醫(yī)張澤生教授，師從國醫(yī)大師徐景藩教授，擅于各類內(nèi)科疑難雜癥的診治，尤以脾胃病見長。在中醫(yī)辨證論治治療此類的慢性功能性便秘方面，有獨(dú)特的見解及用方特點(diǎn)。筆者有幸侍鄰左右，親聆教誨，深覺此經(jīng)驗寶貴，故特記錄如下，以饗同好。

1 便秘的中醫(yī)治療原則

從中醫(yī)上來說，我們認(rèn)為便秘的發(fā)生發(fā)展的致病因素很多，主要和人的飲食習(xí)慣、身體正氣強(qiáng)弱、臟腑氣機(jī)水液功能、外邪、情緒相關(guān)[6]。便秘屬大腸傳道失常，與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)[7]。脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，肝肺是氣機(jī)升降的關(guān)鍵[8]。五臟中和便秘密切相關(guān)的有：肺臟的宣發(fā)肅降、脾臟的運(yùn)化水谷、肝臟的疏泄條達(dá)、腎臟的溫煦和汝潤、胃的腐熟功能、魄門的開合。人的大便排泄和以上臟腑功能運(yùn)轉(zhuǎn)有相關(guān)性，一旦運(yùn)轉(zhuǎn)失常，就會引起便秘的出現(xiàn)。

便秘的中醫(yī)分型目前沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，搜集了一些常見的分型主要是從脾胃腎三臟、虛實寒熱入手分析：比如邵松澤醫(yī)生通過自己的臨床實踐，認(rèn)為癥型主要有脾虧濕熱型、氣虧氣滯型、陽虧便結(jié)型和陰虧燥熱型四個證型[9]。而陳延醫(yī)生，認(rèn)為便秘的形成要素更多，具體可分為腸道氣滯證、脾腎陽虛證、脾氣虛弱證、瘀血內(nèi)阻證、腸道實熱證、腸道濕滯證[10]。陳玉根將便秘分為：氣陰兩虛證、脾腎陽虛、脾虛濕熱這三大類型[11]。而我們在《功能性便秘診療指南》這本書中，可以看到作者將便秘分：腸道氣滯證、脾虛氣弱證、脾腎陽虛證、陰虛腸燥證、腸道實熱證這五個證型[12]。余在先主任認(rèn)為老年功能性便秘多以脾腎虛衰為本，腸燥津枯為標(biāo)[13]。

單老認(rèn)為，便秘不外乎寒、熱、虛、實。熱則是通常是胃腸積熱重者；而寒則是陰寒積滯者多發(fā)，虛是氣機(jī)郁滯或者是氣血陰陽不足者發(fā)病。一般便秘起于產(chǎn)后或者失血之后者，多為血虛，氣血兩虛，病發(fā)于熱病之后，或有糖尿病、高血壓等病的便秘者，多為陰液虧少；老年體弱、大病久病之后，常為陽氣不足。臨證時，在詳細(xì)詢問病史之后，四診合參的同時，還需要注意望舌：一般，有苔者多屬實證，無苔多屬虛癥，舌質(zhì)紅而少苔或者無苔多為血少津虧；舌質(zhì)淡而無苔者多為血虛氣弱；舌質(zhì)淡而胖或者邊有齒齦者多為氣虛或者陽虛；苔白滑而不膩者多為寒秘；苔黃厚而膩者多為熱秘。

單老在治療便秘的時候，會詳細(xì)詢問患者的排便周期、大便質(zhì)地、舌苔脈象，從中醫(yī)的角度四診和參，分清便秘的寒熱虛實，他強(qiáng)調(diào)辨證求因，不一味的苦下峻下。并由此確定了平素治療便秘的常用治則治法，對于便秘，他總擅于從益氣健脾、調(diào)理氣機(jī)入手，加用養(yǎng)血潤燥、祛瘀通導(dǎo)之法；治療上根據(jù)患者具體癥狀，在組方潛藥時非常注重顧護(hù)臟腑，治療便秘補(bǔ)、潤、通三法兼施，從而使大便的排泄得到通暢。

他認(rèn)為習(xí)慣性便秘最常見的癥狀是氣秘，氣秘的治療單老習(xí)慣從肝脾肺論治，從中醫(yī)理論來歸納：《金匱翼·便秘》有云：“氣秘者，氣內(nèi)滯，而物不行也?！倍谂R床中，我們現(xiàn)代人經(jīng)常多憂多思多慮，致使脾傷氣郁；或抑郁惱怒、肝郁氣滯，或久坐少動這些都會阻滯氣機(jī)，會導(dǎo)致腑氣郁滯，通降失常，傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停；糟粕內(nèi)停即會引起：欲便不出，出而不暢；出現(xiàn)了這些氣秘情況后，一部分患者會依賴瀉藥，雖一時舒暢，但此類藥物泄氣耗氣，可使氣機(jī)樞轉(zhuǎn)不利，致使脾胃失和，升降失司，則腑氣不通，便秘更劇。

對于臨床臟腑選藥，單老也有獨(dú)特的見解，單老認(rèn)為便秘病位雖在大腸，但與肺、脾、腎功能密切相關(guān)。故而治療便秘時尤需注意恢復(fù)肺氣的肅降功能是否正常、脾胃運(yùn)化是否失司、腎氣溫煦的功能是否正常。

(1) 便秘與肺臟的關(guān)系：我們知道，肺臟主氣， 主宣發(fā)肅降，是人體臟腑氣機(jī)升降出入的調(diào)節(jié)器官。而肺又與大腸相表里，所以，肺氣的開合節(jié)制著大腸的傳導(dǎo)。所以我們臨床遇到患者有長年的老年慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病的話，需要在用藥上重視調(diào)肺氣，一般加紫菀。我們用紫菀和萊菔子相配，這樣配伍可以起到開肺氣，啟魄門的作用。遇到那些肺燥咳嗽者，干咳無痰的患者在藥物上可以加杏蘇散，比如可選用枇杷葉、杏仁、桔梗、蘇子這些藥物。

(2)便秘與脾胃的關(guān)系：單老認(rèn)為：肺和脾在氣的生成和津液輸布等方面存在著密切地聯(lián)系[14]，由于脾胃位于人體的中焦，一般是氣血津液運(yùn)行的樞紐，當(dāng)脾胃正常運(yùn)轉(zhuǎn)，津液則正常傳輸，這樣腸道的津液就十分充足，人體的排便自然順暢。當(dāng)脾氣不足，會致中氣不足，中氣不足則推送無力，脾虛則血少，腸失濡潤即會出現(xiàn)便秘。而部分老年患者還有長期臥床，或者活動較少者，他們常見的癥狀是臨廁無力努掙，或排便不盡，乏力，納差，這些患者是非常適合采用《和劑局方》中的代表方劑黃芪湯。黃芪湯可恢復(fù)脾升胃降，輸布津液的功能。其中加以升清藥物方能降濁，少佐升麻、柴胡等升提之品，臨證屢獲功效。

(3)便秘與腎臟的關(guān)系：腎為先天之本，開竅于前后二陰，主二便。故而大便的排泄是須借助腎的氣化才能完成。我們臨證可以根據(jù)陰陽的偏失，辯證的選用六味地黃丸、左歸丸、右歸丸、濟(jì)川煎加減。

2 典型病案

2.1 案例一：邢某某，男，71歲

初診：主訴大便秘結(jié)10年余。病史：大便秘結(jié)，數(shù)日不行，平素長期服用葡甘聚糖通便，每4日行一次灌腸，大便方可能出，色黑，口干口苦，偶有頭暈，下肢乏力，無下肢水腫。既往有“高血壓病”、“糖尿病”、“胃多發(fā)息肉”、“右側(cè)頸動脈斑塊”病史。

二診：舌紅苔黃膩，脈弦。2016年5月鹽城市第一人民醫(yī)院腸鏡：結(jié)腸黑變病，降結(jié)腸多發(fā)息肉。2017年6月江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)直腸治療中心：(升結(jié)腸)符合管狀腺瘤(電凝術(shù)后)；(橫結(jié)腸)管狀腺瘤，局部腺上皮低級別上皮內(nèi)瘤變。

中醫(yī)診斷：便秘；癥型：氣虛濕熱型。西醫(yī)診斷：①功能性便秘；②腸多發(fā)息肉；③腸道黑變病

中藥：太子參10 g、麩炒蒼術(shù)10 g、 姜厚樸10 g、云茯苓12 g、炒薏苡仁15 g、炒決明子15 g、炒萊菔子15 g、蜜紫菀10 g、檳榔10 g、桃仁10 g。7付，水煎200 mL，分早晚溫服，一日一劑。

三診：藥后尚合，自述大便仍秘結(jié)，但便時味道減輕，舌紅，苔黃膩，脈弦。

中藥：太子參10 g、麩炒蒼術(shù)10 g、姜厚樸10 g、云茯苓12 g、炒薏苡仁15 g、炒決明子15 g、炒萊菔子15 g、蜜紫菀10 g、檳榔10 g、桃仁10 g、番瀉葉3 g(另包)、肉蓯蓉10 g。7付，水煎200 mL，分早晚溫服，一日一劑。此處番瀉葉為應(yīng)急之品，囑托患者如果大便出現(xiàn)1日2次，則可停用番瀉葉，或者改為2日1付。

四診：藥后大便較前改善，基本上可一日一行，但仍干結(jié)。

中藥：太子參10 g、麩炒蒼術(shù)10 g、姜厚樸10 g、云茯苓12 g、炒薏苡仁15 g、熟大黃10g[后下]、炒萊菔子15 g、蜜紫菀10 g、檳榔10 g、桃仁10 g、沉香10 g、肉蓯蓉10 g、番瀉葉5 g、骨碎補(bǔ)10 g。7付，水煎200 mL，分早晚溫服，一日一劑。

分析：單老認(rèn)為結(jié)腸黑變病一般多考慮通便藥物使用不當(dāng)引起的，需要長時間調(diào)理。此人為長期便秘，久病必於，故加用桃仁活血化瘀；老年人便秘，多為脾氣虧虛以致脾之運(yùn)河失常，大腸傳送無力，糟粕內(nèi)停，而成便秘，故治療需要補(bǔ)虛健脾。治療時需注意可以以潤腸之品，但不可獨(dú)用峻下，使氣機(jī)樞轉(zhuǎn)不利，氣結(jié)為患，脾胃失和，升降失司，腑氣不通，便秘益甚。

2.2 案例二：谷某，女，46歲

初診：主訴大便秘結(jié)3年余。病史：大便秘結(jié)如栗，4～5日1行，間斷自服番瀉葉或果導(dǎo)，時有噯氣，胃脹，多食或者受涼后明顯，口有干苦，自述3年內(nèi)體重減輕15 kg消瘦，畏寒。2017年5月泗陽仁慈醫(yī)院胃鏡：淺表性胃炎。

中醫(yī)診斷：便秘(脾胃虛弱)。西醫(yī)診斷：①功能性便秘；②慢性淺表性胃炎。

中藥：黨參10 g、炙黃芪15 g、全當(dāng)歸10 g、云茯苓12 g、制附子3 g[先煎]、生白術(shù)10 g、炒萊菔子15 g、蜜紫菀10 g、肉蓯蓉10 g。14付，水煎200 mL，分早晚溫服，一日一劑。

二診：藥后尚合，自述大便改善不明顯，但是食量增多，噯氣改善，原方繼續(xù)服用，舌淡，苔黃膩，脈弦。

中藥：黨參10 g、炙黃芪15 g、全當(dāng)歸10 g、云茯苓12 g、制附子3 g[先煎]、生白術(shù)10 g、炒萊菔子15 g、蜜紫菀10 g、肉蓯蓉10 g。14付，水煎200 mL，分早晚溫服，一日一劑。

三診：藥后大便2日一行，噯氣消失，面色無華，口干苦，舌淡，苔薄黃，脈細(xì)。

中藥：黨參10 g、炙黃芪15 g、 全當(dāng)歸10 g、云茯苓12 g、制附子6 g[先煎]、生白術(shù)15 g、炒萊菔子15 g、 蜜紫菀10 g、肉蓯蓉10 g、檳榔10 g、升麻5 g。14付，水煎200 mL，分早晚溫服，一日一劑。

分析：患者，中年女性，產(chǎn)2孩，刮宮4～5次，古人云：流產(chǎn)如青藤摘瓜，對身體損傷極大，是本病發(fā)病的根源?；颊咦允龃蟊闳缋?，4～5日一行，結(jié)合消瘦、畏寒、舌淡、脈細(xì)，考慮為氣血虧虛、陽虛不足，不能推動大便運(yùn)行，故醫(yī)囑給予濟(jì)川煎溫陽通便，當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣養(yǎng)血，附子理中丸溫陽。共同溫陽通便。三診方中附子加肉蓯蓉溫陽，當(dāng)歸+黃芪調(diào)補(bǔ)氣血；另外需要注意，生白術(shù)通便，炒白術(shù)健脾止瀉，故本方中運(yùn)用生白術(shù)。方中加用升麻，法宗“欲降先升”之理。

3 日常調(diào)護(hù)

單老對于便秘的患者，注重日常調(diào)護(hù)，自己打印了健康教育處方，里面詳細(xì)地描述了脾胃病患者日常生活中應(yīng)該注意的事項。其中包括了調(diào)暢情志、飲食調(diào)節(jié)、平衡心態(tài)、藥物勿要亂用。

首先，據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究：認(rèn)為大部分的患有慢性便秘的人，一般都伴有一定程度的病理生理和精神心理障礙[15]，胃腸是人體的第二大腦，情志因素對其功能有明顯影響[16]。情志不節(jié)誘發(fā)各種胃腸疾病，包括便秘[17]，Dykes 等[18]在他們對于 28例女性難治性特發(fā)性便秘患者的研究中，重點(diǎn)對這些人的心理因素關(guān)系和他們的便秘是否有相關(guān)性的研究中，采用各種標(biāo)準(zhǔn)化診斷量表來檢查和評價，最后得出的是這些人其中 61%的人有近期精神心理障礙，64%有精神心理疾病。 在單老在臨診過程中， 我發(fā)現(xiàn)單老在接待這些長期便秘的患者時，尤其注重其心理疏導(dǎo)，告知患者“胃乃情緒器官”，消化系統(tǒng)疾病與情緒密切相關(guān)，急躁易怒、憂思憂郁等均可加重病情，勸說患者保持樂觀心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。單老也表示情緒方面的調(diào)整可以提高療效、增加患者對醫(yī)生的信任度，同時還可以促進(jìn)患者自我功能修復(fù)。

其次，在飲食生活上，單老也經(jīng)常和患者交代除了服藥之外，飲食及生活也要認(rèn)真仔細(xì)的避免一些不良習(xí)慣。比如說飲食有節(jié)，定時定量，注意衛(wèi)生，飲食宜清淡，富有營養(yǎng)。健康的飲食、良好的排便習(xí)慣對于預(yù)防和治療便秘有益[19]。

單老建議便秘的患者，平素是可以適當(dāng)補(bǔ)充粗糧、雜糧；對于綠色的、飽含纖維素的蔬菜如青菜、韭菜、紅薯等；含油脂多如核桃仁、花生米、芝麻、蜂蜜等；晨起一杯溫開水加入蜂蜜，可以食用香蕉。 單老在飲食之外，還建議患者適量運(yùn)動，老年人進(jìn)行適量的運(yùn)動對于便秘有預(yù)防作用[20]。其中尤其推崇游泳及快步行走；另外單老建議患者要學(xué)會每日定時排便，促進(jìn)自己的身體養(yǎng)成定時排便的條件反射，建議患者可以養(yǎng)成每日睡前從右向左順時針輕柔腹部的習(xí)慣，以便加速患者的腸道排空。

4 總結(jié)

單老師診治慢性便秘，按冷秘、熱秘、虛秘、實秘辨治。病因病機(jī)由胃腸積熱，陰寒積滯，氣機(jī)郁滯，氣血陰陽不足，氣血虧虛，大病熱病而成陰液虧少者，年老體弱，久病失治。大病初愈后陽氣不足者所致。臨證辨治思路明確，尤其結(jié)合個體辯證，選方用藥，靈活組合，補(bǔ)、潤、通諸法兼施。單老臨證上配伍精當(dāng)，藥性組方嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確，充分體現(xiàn)了孟河醫(yī)派藥少效佳的用藥特色，從而展現(xiàn)了中醫(yī)經(jīng)典方劑的臨床實效性，實乃吾輩傳承學(xué)習(xí)之楷模。