朱明洪,陳雪蓮,余嬌,徐曉櫟,韋偉

肝細胞肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，因其病情隱匿、進展迅速，僅有20%～30%的患者能有機會進行根治性切除[1]。經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已成為BCLC-B級的肝細胞肝癌患者治療的首選治療方法，但由于TACE術(shù)姑息性、重復(fù)治療的特點，評價其術(shù)后療效顯得尤為重要[2]。目前，臨床廣泛使用多層螺旋CT(multisliecs helieal CT，MDCT)和動態(tài)增強磁共振成像(dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI)[3]來評價TACE術(shù)的有效性，但這些方法無法對腫瘤壞死提供定量分析。磁共振擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)可通過評價組織中水分子的擴散率來反映其含水量及大分子的濃度，從而定量分析腫瘤組織的壞死程度[4]。因此，本研究擬探討MRI-DWI對TACE術(shù)后療效的評價價值，以期達到精準評估患者肝臟功的結(jié)構(gòu)狀態(tài)，進而改善患者TACE術(shù)的療效評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年7月在我院接受TACE治療的肝癌患者230例。納入標準為符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范“原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標準”[5]、病理診斷為肝細胞癌、無TACE術(shù)禁忌癥、肝功能Child Pugh分級為A或B級、于術(shù)前1～3 d及術(shù)后4～6周行DWI及MRI增強掃描；排除標準為非原發(fā)性肝細胞癌、合并膽管癌或肝外轉(zhuǎn)移、嚴重肝腎功能不全、頑固性腹水及其他無法耐受TACE術(shù)的因素。

納入的230例患者中，男性131例、女性99例，年齡23～86歲，平均(51.39±10.08)歲；肝右葉腫瘤164例、肝左葉66例，腫瘤直徑3～11 cm，平均(7.02±2.21)cm。

所有患者或家屬在TACE治療術(shù)前均簽署知情同意書，本研究在獲本院醫(yī)學(xué)倫理理委員會批準。

1.2 檢查方法

使用Philips Achieva 3.0T XP超導(dǎo)MRI掃描儀，分別于TACE治療術(shù)前和術(shù)后一個月對患者行MRI-DWI檢查。

1.2.1 DWI檢查 體部線圈，采用自旋回波-平面回波序列，TR/TE為6 400 ms/75 ms，矩陣184×138，層厚為6.0 mm，層間距為1.2 mm；選用擴散敏感梯度因子b分別為50、500、1 000 mm2/s，設(shè)3個擴散梯度場方向；患者仰臥位，常規(guī)行軸位T1WI、T2WI和冠狀面T2WI及DWI掃描，影像學(xué)診斷由固定兩名副主任醫(yī)師進行測量各層面腫瘤及正常組織的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)值。

1.2.2 MRI檢查 選用釓噴酸葡胺為造影劑，分別于動脈期/門脈期/延遲期和注射造影劑1 h進行掃描檢查。

1.2.3 影像學(xué)定量分析 利用工作站AW 4.4進行圖像分析，GE后處理軟件計算ADC值。術(shù)前和術(shù)后病灶增強后的對比增強比(contrast enhancemenst ratios，CER)動脈期=(SI動脈期-SI平掃)/SI平掃，術(shù)前和術(shù)后病灶的信號比(signal intensity ratio，SIR)動脈期=SI病灶/SI肝臟。

1.3 患者資料收集及治療效果評估

收集納入患者一般資料，如性別、年齡等，病理診斷情況，根據(jù)影響學(xué)資料記錄肝癌的位置、腫瘤直徑。并收集TACE術(shù)前和術(shù)后MRI-DWII檢查中的病灶參數(shù)：ADC值、CER動脈期值、SIR動脈期值、腫瘤直徑。治療效果評估參照體瘤療效評估標準(Response Evaluation Criteria In Solid Tumors，RECIST)標準[6]，治療后實體瘤最大徑減少>30%為有效，反之則無效；當靶病灶直徑之和較隨訪期間最小徑增加≥20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶，則病情發(fā)生進展。當患者存在多個肝癌病灶時，根據(jù)全部可測量病灶直接判斷治療效果。治療后根據(jù)患者治療效果分為治療有效組和無效組，比較兩組影像學(xué)定量參數(shù)值變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)定性分析及肝癌TACE術(shù)后療效評估

230例患者共檢出肝癌病灶284個，腫瘤平均直徑為(7.02±2.21)cm。TACE術(shù)前病灶呈長T1稍長T2信號，部分病灶內(nèi)混雜長T1長T2信號，在DWI序列上為高信號，而在ADC圖上腫瘤信號低于正常肝實質(zhì)，動態(tài)增強掃描動脈期可見明顯強化，門脈期及平衡期強化減退。 TACE術(shù)后瘤灶內(nèi)殘存及復(fù)發(fā)部分動脈期可見明顯強化，而瘤灶內(nèi)壞死部分增強后無強化。根據(jù)RECIST標準，患者TACE術(shù)后有效組170例，無效組60例。

2.2 影像學(xué)定量分析

肝癌患者TACE治療后瘤灶A(yù)DC值較治療前明顯增加，CER動脈期和SIR動脈期較治療前明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1；有效組和無效組患者術(shù)前ADC值、CER動脈期和SIR動脈期差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后有效組ADC值大于無效組，CER動脈期和SIR動脈期小于無效組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 典型患者影像學(xué)資料

表1 284個肝癌病灶TACE治療前、后定量參數(shù)數(shù)值變化

注：ADC，表觀彌散系數(shù)

表2 兩組TACE治療前、術(shù)后肝癌定量參數(shù)值變化

注：*與同組術(shù)前比較，P<0.05。

3 討論

TACE術(shù)通過動脈注入化療藥物或使供血動脈栓塞，進而誘導(dǎo)腫瘤組織缺血壞死，目前已成為無法手術(shù)的肝細胞肝癌的主要治療手段[7]，但由于部分病灶栓塞不滿意或側(cè)支動脈循環(huán)的形成，腫瘤未能徹底壞死甚至可能再次復(fù)發(fā)，TACE治療需進行多次[8]，因此準確評估TACE術(shù)后的療效對判斷病情轉(zhuǎn)歸和制定進一步治療方案具有重要意義。目前臨床上廣泛采用CT和MRI評估TACE術(shù)后療效，但當?shù)庥统练e較濃時，CT增強掃描易受影響[9]；而MRI無法評估增強前T1WI上的高信號病灶[10]。DWI作為一種快速、準確、無需影像對比劑的成像技術(shù)，可對腫瘤組織的壞死程度進行定量分

圖1一例68歲男性肝細胞癌患者TACE治療前后影像學(xué)變化 A：MRI掃描可見肝左葉內(nèi)側(cè)段多發(fā)團塊狀異常信號影，DWI呈稍高信號。B：MRI掃描可見肝左葉內(nèi)側(cè)段團塊狀異常信號影，T2WI呈稍高信號，治療后2個月病灶可見小片彌散受限。腹腔內(nèi)可見液體信號影。C： TACE治療前CT增強掃檢查，肝左葉內(nèi)側(cè)段見動脈期強化灶，周邊不清。D：患者TACE治療后較TACE治療前(C)強化范圍縮小

圖2一例62歲男性肝細胞癌患者TACE治療前后影像學(xué)變化 A：MRI掃描可見肝右葉團塊狀異常信號影，T2WI呈稍高信號，邊界欠清。B：DWI呈稍高信號。C：TACE治療后1個月肝臟CT增強掃描。肝左葉內(nèi)側(cè)段；D：TACE治療后1個月肝右前葉病灶內(nèi)大量碘油沉積，病灶較前明顯減小，內(nèi)可見小片斑點狀無強化液化壞死區(qū)

析[11]。因此，本研究通過分析肝細胞肝癌患者TACE術(shù)前后MRI-DWI的結(jié)果，探討該方法對TACE術(shù)后療效的水平等多種方面有關(guān)[17]，因此及時判斷TACE治療效果也尤為重要。高回青[18]等的研究顯示，肝癌TACE治療有效組的ADC值明顯升高，而無效組升高不明顯或無變化。本研究也發(fā)現(xiàn)，TACE術(shù)后有效組ADC值大于無效組，CER動脈期和SIR動脈期小于無效組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這主要是由于腫瘤組織殘存較多時，細胞間隙減小，水分子擴散受限，因此ADC值保持不變或升高不明顯。而有效組術(shù)后CER動脈期和SIR動脈期小于無效組，推測原因為腫瘤組織供血動脈被栓塞，有活性的腫瘤組織減少，相應(yīng)的反映病灶動脈血供的CER動脈期和SIR動脈期降低。而事實上，根據(jù)文獻報道，盡管約44%～65%患者首次TACE治療后可能會無效，但再次進行TACE治療后腫瘤可以得到有效控制[19]，對于反復(fù)TACE治療的評估如患者是否具體TACE抵抗、出現(xiàn)疾病進展等MRI復(fù)查也具有一定優(yōu)勢[20]。

當然本研究也存在以下的不足：①本研究為回顧性研究，納入的樣本量有限，受到倫理學(xué)要求限制，無法開展隨機對照組研究，因此得出結(jié)論可能存在一定偏倚；②對于MRI的最佳掃描參數(shù)、ADC值與復(fù)發(fā)或新發(fā)病灶的關(guān)系等問題沒有進行進一步討論分析；③對于肝癌TACE治療后有效及無效的影響學(xué)預(yù)測由于患者病例數(shù)較少原因未能進一步分析。因此今后仍需要更多前瞻多中心的研究，進一步明確上述問題。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)MRI-DWI可有效評估肝細胞癌患者TACE術(shù)后的病灶大小及壞死程度，對評估治療效果、術(shù)后早期復(fù)發(fā)等具有重要價值，能夠為進一步治療方案提供重要的參考依據(jù)。