陳忠銘 張梁 劉美寶

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡在治療上尿路結(jié)石中的臨床療效。 方法 將2015年2月～2018年2月在本院接受上尿路結(jié)石治療的278例患者作為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)方法的不同，分為兩組，其中146例患者采用經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石，作為觀(guān)察組;132例患者采用輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石，作為對(duì)照組，對(duì)兩組患者的結(jié)石清除率及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后療效等進(jìn)行比較。 結(jié)果 觀(guān)察組結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較，觀(guān)察組短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 治療上尿路結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡的治療方式，均能取得較為理想的效果，但是采用經(jīng)皮腎鏡的治療效果明顯優(yōu)于輸尿管鏡，并且經(jīng)皮腎鏡的患者體驗(yàn)更好，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于采用輸尿管鏡，因此，經(jīng)皮腎鏡在治療上尿路結(jié)石中有更高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 上尿路結(jié)石;皮腎鏡;輸尿管鏡;碎石方法

[中圖分類(lèi)號(hào)] R693.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）36-0052-04

Comparison of effect of percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopy in the treatment of upper urinary tract calculi

CHEN Zhongming? ?ZHANG Liang? ?LIU Meibao

Department of Urology Surgery， Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou? ?350007， China

[Abstract] Objective To investigate and compare the clinical efficacy of percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopy in the treatment of upper urinary tract calculi. Methods A total of 278 patients who received upper urinary tract calculi treatment in our hospital from February 2015 to February 2018 were selected as the study subjects， and divided into two groups according to different surgical methods. The 146 patients who were treated with percutaneous nephrolithotomy for upper urinary tract calculi were set as the observation group， and the 132 patients who were treated with ureteroscopy for upper urinary tract calculi were set as the control group. The calculi clearance rates， duration of surgery， postoperative treatment effects and other indexes of the two groups were compared. Results The calculi clearance rate in the observation group was significantly higher than that in the control group and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with the control group， duration of surgery and hospitalization and other indexes in the observation group were reduced， and the differences between groups were statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， which was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The treatment of upper urinary tract calculi with percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopy can both achieve relatively ideal effects， but the treatment effect of percutaneous nephrolithotomy is significantly better than that of ureteroscopy. Patients with percutaneous nephrolithotomy have a better experience， and their indexes such as duration of surgery and hospitality are better than those of patients with ureteroscopy.Therefore， percutaneous nephrolithotomy has a higher application value in the treatment of upper urinary tract calculi and is worthy of promotion.

[Key words] Upper urinary tract calculi; Percutaneous nephrolithotomy; Ureteroscopy; Lithotripsy methods

上尿路結(jié)石，主要是由尿路感染、尿路異物、尿路梗阻及不良生活習(xí)慣等因素共同作用引起的泌尿系統(tǒng)疾病，其癥狀主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、排尿困難或疼痛、血尿等，嚴(yán)重影響患者日常生活。治療上尿路感染有藥物治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療，輸尿管鏡取石術(shù)治療及開(kāi)放性手術(shù)治療。藥物治療一般作為輔助治療手段，治療效果不理想，體外沖擊波碎石能夠?qū)⒋髩K結(jié)石粉碎，之后隨尿液排出，但碎石效率較低，對(duì)很多類(lèi)型的結(jié)石粉碎效果不理想，需配合經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡取石術(shù)治療。本文主要研究經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與腹腔鏡輸尿管取石術(shù)的療效，通過(guò)比較采用經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石的患者的治療療效，研究?jī)煞N手術(shù)方法的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2018年2月間在本院接受碎石治療的278例上尿路結(jié)石的患者作為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)方式的不同，分為兩組。觀(guān)察組146例患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石，對(duì)照組132例患者采用輸尿管鏡取石術(shù)。其中，觀(guān)察組中，男98例，女48例，年齡18～55歲，平均（37.15±5.12）歲，結(jié)石位置：左側(cè)腎結(jié)石56例、右側(cè)腎結(jié)石49例、兩側(cè)多發(fā)結(jié)石29例、輸尿管結(jié)石12例;對(duì)照組中，男86例，女46例，年齡18～53歲，平均（37.67±5.06）歲，結(jié)石位置：左側(cè)腎結(jié)石49例、右側(cè)腎結(jié)石45例、兩側(cè)多發(fā)結(jié)石25例、輸尿管結(jié)石13例;兩組患者的年齡、性別、結(jié)石位置資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)皮腎鏡治療? 觀(guān)察組應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的結(jié)石普查，確定結(jié)石的位置、數(shù)量、大小等，之后制定取石的通道、選取合適的取石碎石器材[1]。手術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)麻醉，依據(jù)制定的取石通道，在腰部合適位置開(kāi)口，置入經(jīng)皮腎鏡至預(yù)定取石碎石位置，通過(guò)超聲或激光將結(jié)石擊碎取出。

1.2.2 輸尿管鏡治療? 對(duì)照組應(yīng)用輸尿管鏡碎石術(shù)，使用生理鹽水?dāng)U張尿道口，患者麻醉后，從尿道口置入輸尿管鏡至結(jié)石處，使用激光將結(jié)石擊碎，使用取石鉗等器械，取出碎石[2]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者的碎石率，分為3個(gè)程度，無(wú)殘留結(jié)石：患者體內(nèi)的結(jié)石完全取出，半月后復(fù)查，無(wú)結(jié)石殘留，有些許結(jié)石殘留：患者體內(nèi)的結(jié)石基本取出，半月后復(fù)雜，有些許結(jié)石殘留，但基本可以通過(guò)大量飲水隨尿液排出，有較多結(jié)石殘留：患者體內(nèi)結(jié)石殘留較多，未達(dá)到預(yù)期取石效果，術(shù)后復(fù)查，需要進(jìn)行二次碎石取石;比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間、疼痛指數(shù)，疼痛指數(shù)以VAS視覺(jué)模擬評(píng)分[3]判定，分值0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛;比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除率比較

觀(guān)察組患者無(wú)殘留結(jié)石的患者128例（87.67%），明顯高于對(duì)照組患者無(wú)殘留結(jié)石98例（74.24%），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1? ?兩組患者結(jié)石清除率比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間、疼痛指數(shù)比較

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間（43.12±6.79）min、出院時(shí)間（3.57±1.03）d、疼痛指數(shù)（1.85±0.45）分，均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2? ?兩組患者手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間、疼痛指數(shù)比較（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀(guān)察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.78%，顯著低于對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.88%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3? ?兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

上尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)中常見(jiàn)的一種疾病，主要表現(xiàn)為排尿疼痛、血尿，會(huì)對(duì)患者的生理和心理造成嚴(yán)重負(fù)面影響。臨床治療上尿路結(jié)石的手段有藥物治療、開(kāi)放性手術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)[4]。隨著醫(yī)療手段和器材的不斷發(fā)展，目前臨床中治療上尿路結(jié)石主要采用微創(chuàng)手術(shù)，輔以藥物治療[5]。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，對(duì)患者術(shù)后影響較小，手術(shù)時(shí)間一般在40 min左右，具有術(shù)中出血極少、創(chuàng)口小的優(yōu)點(diǎn)，通常術(shù)后2～5 d便可以下床活動(dòng)，具有術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[6]。手術(shù)時(shí)，只需要在患者腹部或腰部切開(kāi)一條2～5 mm長(zhǎng)的開(kāi)口，建立通道后，將經(jīng)皮腎鏡置入結(jié)石位置，之后碎石與取石同步，輕松將患者體內(nèi)結(jié)石取出。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需要的開(kāi)口極小，一方面減輕患者術(shù)中痛苦，另一方面利于術(shù)后恢復(fù)，微小的創(chuàng)口對(duì)患者基本沒(méi)有損傷[7]。不僅如此，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取石效果好，約90%的患者通過(guò)一次手術(shù)便能夠?qū)Ⅲw內(nèi)結(jié)石完全取出，少部分未徹底取石的患者，一般也能在術(shù)后通過(guò)藥物治療和大量飲水之后，經(jīng)尿液排出，術(shù)后復(fù)發(fā)率低[8]。具備創(chuàng)口小、取石徹底的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，目前大量應(yīng)用在上尿路結(jié)石的治療中。

輸尿管鏡取石術(shù)也是臨床治療上尿路結(jié)石的重要手段，輸尿管鏡通過(guò)尿道口經(jīng)膀胱進(jìn)入輸尿管，最后達(dá)到取石位置，再使用激光碎石機(jī)、超聲取石設(shè)備在輸尿管鏡的指引下碎石，之后取出結(jié)石[9]。輸尿管鏡取石術(shù)無(wú)需手術(shù)切口，并且操作方便，對(duì)患者造成的痛苦小，取石徹底。輸尿管鏡在安全性上也較高，輸尿管鏡下取石，只對(duì)結(jié)石起作用，碎石的過(guò)程中，不會(huì)損傷正常組織，因?yàn)槭墙?jīng)輸尿管進(jìn)行手術(shù)，因此無(wú)需在身體上切口，不會(huì)有穿孔、出血的危險(xiǎn)，輸尿管鏡取石還是一種疼痛層度較輕的手術(shù)方式，患者一般能承受術(shù)后恢復(fù)期的痛疼，因無(wú)需切口，該種取石術(shù)也不會(huì)留疤，符合人們的審美要求[10]。輸尿管鏡取石的手術(shù)過(guò)程一般在1 h左右，術(shù)后恢復(fù)較快，相比傳統(tǒng)取石方法，治療效果更為徹底和有效[11]。選擇輸尿管取石的患者，一般需要先進(jìn)行體外碎石，對(duì)體外沖擊波碎石術(shù)失敗的患者再進(jìn)行輸尿管鏡取石[12]。

本研究主要比較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡取石術(shù)的治療效果差異，觀(guān)察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，一次取石無(wú)結(jié)石殘留的患者接近90%，效果顯著，并且需要2次取石的患者只有3例;對(duì)照組采用輸尿管鏡取石術(shù)，一次取石無(wú)殘留結(jié)石的患者74.24%，同樣取得理想的取石效果，需要2次取石的患者6例，符合預(yù)期。與何灼彬等[13]研究結(jié)果基本一致，何灼彬認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡取石術(shù)具有較好的取石效果，同時(shí)利于患者術(shù)后恢復(fù)，接受治療的患者基本半個(gè)月后便能恢復(fù)正常的日常生活。

本次研究中觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間（43.12±6.79）min，明顯短于對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間（64.17±8.55）min，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），將兩組患者的手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)開(kāi)放式取石手術(shù)比較，均已大幅度縮短，同時(shí)對(duì)患者造成的痛苦均小于開(kāi)放式取石手術(shù)。在出院時(shí)間的比較中，觀(guān)察組患者以（3.57±1.03）d短于對(duì)照組患者（5.16±1.15）d，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這說(shuō)明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡取石術(shù)的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，對(duì)日常工作學(xué)習(xí)的影響較小。同時(shí)兩組患者的痛苦指數(shù)比較，均表現(xiàn)優(yōu)異，但是采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者所受的痛苦更小。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，都控制在理想水平，但觀(guān)察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。上述研究結(jié)果均提示，經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石的效果更為理想。耿和等[14]在研究中，對(duì)65例上尿路結(jié)石患者的治療展開(kāi)研究，結(jié)果顯示，經(jīng)皮腎鏡治療的患者，其住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，均明顯優(yōu)于輸尿管鏡治療，比較本次研究，表現(xiàn)一致，此外本次研究與何桂榮[15]的研究也呈現(xiàn)一致性。

綜上所述，臨床治療上尿路結(jié)石，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡取石術(shù)均能取得較為理想的治療效果，但通過(guò)比較，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療效果更為理想，患者徹底取石的比例更高，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)、疼痛指數(shù)的表現(xiàn)均優(yōu)于采用輸尿管鏡取石術(shù)。因此，在治療上尿路結(jié)石中，應(yīng)該根據(jù)患者病情與結(jié)石位置、大小、數(shù)量制定合理的碎石取石方案，優(yōu)先選用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，對(duì)于不能采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者可以選用輸尿管鏡取石術(shù)。臨床應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合實(shí)際，合理使用?？傊?，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在臨床治療上尿路結(jié)石中有顯著療效，值得推廣使用。

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（收稿日期：2019-10-28）