腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)治療盆腔臟器脫垂*

施素華 周毅惠 丁華峰 倪觀太 周 偉

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，蕪湖 241001)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是影響中老年婦女健康的常見疾病,手術(shù)一直是治療嚴(yán)重POP的主要手段。在未來30年內(nèi)，年齡超過50歲的婦女因POP需行手術(shù)治療將增加45%[1]。陰式子宮切除術(shù)和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)等雖可以不同程度改善患者陰道脫垂的癥狀，但扭曲或損害正常解剖關(guān)系，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。隨著替代材料的改進(jìn)以及腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，臟器脫垂的手術(shù)更趨向微創(chuàng)和功能重建。2011年Banerjee等[2]報道腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)治療POP，腹腔鏡下使用合成網(wǎng)片將陰道殘端或者宮頸對稱性固定于S2水平的雙側(cè)髂恥韌帶外側(cè)部，從而使脫垂的陰道頂端或?qū)m頸恢復(fù)到正常的解剖位置，達(dá)到糾正和修復(fù)盆底的缺陷的目的，取得較好的臨床效果。2014年11月～2017年9月我科對40例中盆腔脫垂為主的POP行腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會審批(2016倫審研第15號)，患者簽署手術(shù)知情同意書。本組40例，年齡(52.9±8.9)歲(30～80歲)。絕經(jīng) 22例。體重指數(shù)23.8±1.8(19.5～29.8)。均自覺陰道脫出腫物，影響日常生活，其中18例影響性生活。病程0.5～10年，中位數(shù)2.3年。陰道分娩 (3.1±0.8)次(1～7次)。子宮脫垂37例，陰道殘端脫垂1例，殘余宮頸脫垂2例。按照盆腔器官脫垂定量系統(tǒng)(POP-Q )分期診斷，Ⅱ期16例,Ⅲ期 21例,Ⅳ期3例。合并陰道壁脫垂28例，子宮肌瘤3例(黏膜下肌瘤2例，直徑分別為3、4 cm；漿膜下肌瘤1例，直徑6 cm)，子宮腺肌癥1例，右側(cè)卵巢畸胎瘤1例(直徑3 cm)，右側(cè)卵巢囊腫1例(直徑4 cm)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：POP-Q分期Ⅱ期及以上的子宮脫垂,伴或不伴有陰道前后壁膨出或?qū)m頸延長，臨床癥狀明顯影響日常生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腦、肝、腎功能異常不能耐受手術(shù)者；急性生殖道感染；對PVDF補(bǔ)片材料過敏者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行血液學(xué)、婦科檢查了解盆腔情況，婦科B超和TCT 檢查排除婦科惡性疾病。術(shù)前陰道擦洗，絕經(jīng)老年婦女陰道壁涂雌激素軟膏。術(shù)前晚清潔灌腸。

1.2.2 手術(shù)方法 ①麻醉方法與體位：氣管插管全身麻醉。取膀胱截石位，固定雙臂于身體兩側(cè)。常規(guī)保留導(dǎo)尿，完成陰道手術(shù)操作后改為頭低腳高位20°～30°，大腿改為輕度外展，行腹腔鏡手術(shù)操作。②游離補(bǔ)片頂端固定部位組織：23例子宮切除者和1例陰道殘端脫垂者切除子宮后，經(jīng)陰道分離陰道膀胱間隙和陰道直腸間隙，依據(jù)陰道前后壁膨出的情況決定間隙游離的程度，通常游離范圍約3 cm×3.5 cm；10例保留子宮者經(jīng)陰道直接打開膀胱反折腹膜，充分游離宮頸前壁組織；6例保留宮頸者經(jīng)腹腔鏡行次全子宮切除，殘余的宮頸為補(bǔ)片頂端固定部位。③修剪網(wǎng)片并縫合固定頂端: 將PROLENETM軟質(zhì)網(wǎng)片(GYNECARE GYNEMESHTM 10 cm×15 cm，美國強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司，國械注進(jìn)20173461868) 剪為3 cm×15 cm 1片，并修剪成“Y”形 (用于陰道頂端固定)，或“中”字形(用于宮頸殘端固定)。子宮切除者陰道殘端給予延遲吸收的2-0 PDS線將補(bǔ)片頂端平鋪縫合固定于陰道游離前壁或后壁肌層處，注意不能穿透陰道壁組織；保留子宮或保留宮頸者用2-0不可吸收愛惜邦線將補(bǔ)片中段平鋪縫合固定于宮頸前壁或?qū)m頸殘端處。④腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)：取臍孔穿刺，建立CO2人工氣腹，壓力12 mm Hg，直徑10 mm trocar置入腔鏡，在左右側(cè)下腹部及恥骨聯(lián)合上分別置入直徑5 mm trocar。在圓韌帶和臍外側(cè)韌帶之間，靠近圓韌帶打開側(cè)腹膜，在圓韌帶外側(cè)約4 cm2的區(qū)域?qū)ふ吟膼u韌帶(圖1A)，此區(qū)域的頭側(cè)緣為髂外血管，背側(cè)緣為閉孔神經(jīng)，分離該區(qū)域的疏松結(jié)締組織，徹底暴露底層的髂恥韌帶外側(cè)(圖1B)，打開陰道頂端或?qū)m頸殘端與恥骨梳之間腹膜，經(jīng)陰道上舉陰道穹隆部或?qū)m頸使之恢復(fù)生理位置，調(diào)整所需網(wǎng)片長度，修剪多余網(wǎng)片，在相當(dāng)于S2水平將聚丙烯合成網(wǎng)片兩側(cè)端分別固定髂恥韌帶上(每側(cè)用2-0不可吸收愛惜邦線間斷縫合2針，圖1C)，從而使脫垂的宮頸或陰道頂端無張力的恢復(fù)到正常的解剖位置(圖1D)。⑤徹底止血后，2-0可吸收縫線連續(xù)縫合盆底腹膜，包埋網(wǎng)片于腹膜后(圖1E)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后指導(dǎo)盆底功能鍛煉。術(shù)后3個月恢復(fù)性生活。

1.3 療效觀察

觀察自覺癥狀，小便自解狀況以及有無新的不適癥狀。出院當(dāng)天B 超測殘余尿，記錄有無盆腔及會陰部牽拉痛。術(shù)后1、3、6、12個月隨訪，1年后每年隨訪1次。POP-Q分度法評價手術(shù)解剖學(xué)療效[3]，術(shù)后3個月內(nèi)評分無脫垂為治愈，評分≥Ⅱ期為手術(shù)失敗，術(shù)后3個月后評分≥Ⅱ期為復(fù)發(fā)。術(shù)前后進(jìn)行問卷調(diào)查評價患者主觀滿意度，包括盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷短表( PFIQ-7)、盆底功能障礙問卷(PFDI-20)[4]，PFDI-20包括盆腔器官脫垂困擾量表(POPDI-6)、結(jié)直腸肛門困擾量表(CRADI-8)和排尿困擾量表 (UDI-6)三部分，分值越高生活質(zhì)量越低。有性生活患者術(shù)前后采用盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質(zhì)量問卷-12(PISQ-12)[5]評價生活質(zhì)量情況，分值越高性生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

40例成功完成手術(shù)，具體手術(shù)情況見表1。術(shù)后常規(guī)保留尿管1～2 d，拔尿管后均能自主排尿，殘余尿0～30 ml,(20.1±3.2)ml。術(shù)后最高體溫 (37.6±0.3)℃(37.1～38.6 ℃)，術(shù)后體溫>38.0 ℃的3例術(shù)后2～3 d恢復(fù)正常。術(shù)后住院時間3～5 d，(3.8±0.8)d。

40例術(shù)后隨訪(20.3±6.2)月(6～36個月)。術(shù)后3個月POP-Q分期法測定均無脫垂，解剖治愈率100%。半年后陰道彈性良好，27例有性生活者恢復(fù)性生活。2例術(shù)后12、18個月出現(xiàn)陰道前壁脫垂，因無明顯壓力性尿失禁表現(xiàn)，臨床癥狀較輕，暫未再次手術(shù)治療，囑盆底肌肉功能鍛等保守治療。未發(fā)生網(wǎng)片暴露、侵蝕及感染等并發(fā)癥，僅1例有輕微慢性盆腔疼痛不適感。術(shù)后PFDI-20評分、PFIQ-7評分均明顯改善(P<0.05)，見表2。25例完成PSIQ-12問卷調(diào)查(13例因絕經(jīng)后無性生活或性生活次數(shù)較少，2例因個人因素拒絕性生活問卷調(diào)查)，2例自述性交不適，其余性生活質(zhì)量有所提高，PSIQ-12評分較術(shù)前明顯提高(表2)。1例術(shù)后PFIQ-7問卷調(diào)查評分無改善，2例PISQ-12術(shù)后問卷調(diào)查評分無改善，患者術(shù)后主觀滿意度92.5%(37/40)。

表1 40例手術(shù)情況

表2 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量評分的比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(P25，P75)表示

3 討論

隨著社會老齡化的進(jìn)展，11%～19%的婦女可能因POP需接受手術(shù)治療[6]。目前普遍認(rèn)為開腹或腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)是治療以中盆腔缺陷為主的POP常用手術(shù)方式，但該術(shù)式需有經(jīng)驗及熟練的腹腔鏡婦科醫(yī)師操作[7],其中如何避免腸管、右側(cè)輸尿管、骶前靜脈及神經(jīng)的損傷是技術(shù)重點及難點，骶前出血更是術(shù)中可能發(fā)生的有致命后果的并發(fā)癥。對于肥胖以及骶前血管粗大豐富的患者因骶前區(qū)域暴露或操作困難，使腹腔鏡陰道骶骨固定式受到限制。

3.1 腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)的療效

髂恥韌帶是腔隙韌帶在恥骨恥骨線(恥骨梳)上的延伸[8，9](圖2)。1961年Burch[10]首次報道利用髂恥韌帶的內(nèi)側(cè)部分進(jìn)行陰道側(cè)穹隆筋膜髂恥韌帶懸吊治療壓力性尿失禁，即Burch手術(shù)，取得成功并被廣泛應(yīng)用，目前該術(shù)式被認(rèn)為是治療壓力性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，同時也被成功用于陰道側(cè)壁缺損的修補(bǔ)，至此髂恥韌帶開始被婦科醫(yī)師認(rèn)識了解。為進(jìn)一步評估用于治療POP和尿失禁的盆腔韌帶的力量強(qiáng)度，Cosson等[12]2003年對29具女尸標(biāo)本的骨盆韌帶強(qiáng)度進(jìn)行測量，結(jié)果顯示髂恥韌帶的強(qiáng)度明顯強(qiáng)于骶棘韌帶、盆腔筋膜腱弓，故髂恥韌帶被認(rèn)為是可以用于網(wǎng)片縫線固定的一個牢固的結(jié)構(gòu)。Banerjee等[2]對12例肥胖子宮脫垂骶骨固定術(shù)實施較困難者采用腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)，所有患者的脫垂癥狀得到糾正，術(shù)中未出現(xiàn)輸尿管、膀胱及腸管的副損傷，在術(shù)后1年隨訪中所有患者無脫垂復(fù)發(fā)。Noé等[13，14]對83例子宮脫垂行腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)或腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)進(jìn)行比較，2種術(shù)式的效果無統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)并發(fā)癥也無統(tǒng)計學(xué)差異，但腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)組手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯減少，排便障礙存在明顯差異(0% vs. 19.5%)。腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)不僅保證陰道長度，解決陰道頂端脫垂問題，對盆底損傷是一種穩(wěn)定的和持久的修復(fù)，且手術(shù)操作簡單易行[8，15，16]。本組40例均成功完成手術(shù)，未出現(xiàn)腸管、輸尿管、膀胱、血管、神經(jīng)損傷以及網(wǎng)片侵蝕、暴露、感染等圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后3個月隨訪POP-Q評分均無脫垂，客觀治愈率達(dá)100%，在客觀治愈方面，PFDI-20評分、 PFIQ-7評分和PSIQ-12評分均較術(shù)前明顯改善。本組2例合并陰道前壁脫垂分別于術(shù)后12、18個月陰道前壁脫垂復(fù)發(fā)，與此術(shù)式對前后盆腔膨出的療效欠佳有關(guān)，故對于同時合并前后盆腔脫垂者需要聯(lián)合陰道前后壁的修補(bǔ)。

圖1 A.在圓韌帶和臍外側(cè)韌帶之間打開腹膜；B.分離疏松結(jié)締組織，暴露髂恥韌帶；C.將網(wǎng)片于固定髂恥韌帶上；D.使脫垂的子宮宮頸或陰道頂端無張力恢復(fù)到正常的解剖位置；E.關(guān)閉盆底腹膜 圖2 髂恥韌帶的解剖[8]

3.2 腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)的適應(yīng)證、注意事項、并發(fā)癥及預(yù)防

腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)適用POP-Q分期≥Ⅱ期以中盆腔臟器脫垂為主的患者，手術(shù)關(guān)鍵在于：①游離暴露髂恥韌帶外側(cè)部分；②將網(wǎng)片縫合固定于髂恥韌帶。在圓韌帶和臍外側(cè)韌帶之間，靠近圓韌帶打開側(cè)腹膜，分離疏松結(jié)締組織，暴露底層的髂恥韌帶。縫合時縫針方向垂直于髂恥韌帶，緊貼恥骨表面盡量全層穿透進(jìn)行縫合。近期并發(fā)癥主要是在游離和縫合髂恥韌帶時髂外靜脈損傷導(dǎo)致的出血，故術(shù)中對髂外靜脈的小血管分支多預(yù)先采用電凝閉合小分支血管，若出現(xiàn)髂外靜脈損傷創(chuàng)面小可采用局部壓迫、骨臘等方法止血，創(chuàng)面大可采用鈦夾夾閉、縫合等方式止血。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是網(wǎng)片侵蝕、暴露、感染等。在術(shù)中徹底止血，同時使網(wǎng)片平整、無張力深埋兩側(cè)側(cè)腹膜外側(cè)的間隙內(nèi)，固定于陰道殘段需嚴(yán)密縫合，可以減少網(wǎng)片暴露的機(jī)會。本組40例未出現(xiàn)髂血管損傷，隨訪(20.3±6.2)月，未發(fā)生植入網(wǎng)片侵蝕及暴露等并發(fā)癥。

腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)具有操作簡單易行，對腸道干擾小,術(shù)中出現(xiàn)輸尿管、血管、神經(jīng)的副損傷可能性小，患者痛苦輕，術(shù)后恢復(fù)快，住院期短，恢復(fù)快等優(yōu)勢，尤其適用于骶棘韌帶固定和骶骨固定操作困難的肥胖患者，為治療POP提供一種新的思路和方法。此術(shù)式目前仍需大樣本數(shù)據(jù)以及長期的隨訪來進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期療效與并發(fā)癥。