劉 梅,侯玉萍

(青海省婦幼保健院婦產(chǎn)科，西寧 810000)

分娩是大部分育齡女性必經(jīng)的生理過程,分娩期間女性承受的巨大產(chǎn)痛常導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等心理[1]。隨著人們生活水平的提升和現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)模式的改變,孕產(chǎn)婦及其家人對生育保健服務(wù)質(zhì)量的要求也在逐漸提高，而減輕產(chǎn)痛則是大部分產(chǎn)婦最為關(guān)注的產(chǎn)時保健內(nèi)容之一,為產(chǎn)婦找到一種既能緩解產(chǎn)痛,又不會對母嬰健康產(chǎn)生影響的鎮(zhèn)痛手段是產(chǎn)科工作者的責(zé)任和義務(wù)[2]。理想的鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)應(yīng)具備:①鎮(zhèn)痛效果好；②起效快、操作簡單方便；③對母嬰健康影響小；④在保證產(chǎn)婦清醒的條件下,還能保證其活動自如且不會對子宮收縮力產(chǎn)生影響,同時產(chǎn)婦還能夠主動加入分娩過程中；⑤一旦產(chǎn)婦無法繼續(xù)自然分娩,鎮(zhèn)痛的實(shí)施不會對剖宮產(chǎn)的開展產(chǎn)生影響[3-4]。目前臨床上應(yīng)用的主要鎮(zhèn)痛分娩方式包括吸入鎮(zhèn)痛、非藥物性鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、全身阿片類藥物鎮(zhèn)痛等?，F(xiàn)就各類鎮(zhèn)痛方法的作用機(jī)制和鎮(zhèn)痛效果以及鎮(zhèn)痛分娩的實(shí)施與自然分娩質(zhì)量的相關(guān)性進(jìn)行闡述,現(xiàn)綜述如下。

1 分娩疼痛與鎮(zhèn)痛

明確產(chǎn)痛基礎(chǔ)解剖知識是目前使用區(qū)域麻醉技術(shù)緩解分娩疼痛感的關(guān)鍵。第一產(chǎn)程產(chǎn)婦的內(nèi)臟疼痛可通過阻滯雙側(cè)的腰椎交感神經(jīng)及頸旁神經(jīng)叢緩解,胎兒在產(chǎn)道內(nèi)下降引起骶部軀體疼痛可通過阻滯雙側(cè)陰部神經(jīng)緩解。故在第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程采取椎管內(nèi)麻醉與硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果較理想。鎮(zhèn)痛實(shí)施及分娩期間組織損傷對母體及胎兒有間接或直接影響,循環(huán)及呼吸系統(tǒng)受到疼痛刺激、下丘腦自主神經(jīng)功能改變、焦慮抑郁等心理動力學(xué)行為等均對母嬰有一定的不利影響,而上述反應(yīng)在疼痛緩解后有所改善[5]。分娩疼痛刺激產(chǎn)婦的呼吸系統(tǒng),增加宮縮時產(chǎn)婦每分鐘耗氧量及通氣量,在宮縮期間換氣不足將引起母體血氧不足,間接刺激胎兒血氧不足,鎮(zhèn)痛分娩的開展可能會加重肺換氣不足現(xiàn)象,引起呼吸衰竭[6]。而若換氣過度又將導(dǎo)致嚴(yán)重的氧合血紅蛋白分離曲線移動或呼吸性堿中毒,從而導(dǎo)致胎兒獲氧量減少,影響新生兒結(jié)局。目前對分娩鎮(zhèn)痛安全性的研究仍處于初級階段,了解分娩期間各個有害刺激步驟的相互作用，更好地理解產(chǎn)婦自然分娩的疼痛過程,找到神經(jīng)受體與遞質(zhì)參與的機(jī)制是突破傳統(tǒng)分娩鎮(zhèn)痛治療的關(guān)鍵[7]。

2 鎮(zhèn)痛方式

2.1非藥物鎮(zhèn)痛 情感支持、分娩教育、芳香療法、按摩、冷熱療法、音頻療法等非藥物治療手段在一定程度上可幫助產(chǎn)婦緩解產(chǎn)痛。此外還有部分技術(shù)需要專門培訓(xùn)或?qū)ｉT設(shè)備,這類技術(shù)包括皮內(nèi)注射水、水療、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、生物反饋、按摩、針灸、催眠等,但上述技術(shù)大多未經(jīng)嚴(yán)格的科學(xué)研究證實(shí)其功效,故在臨床中的應(yīng)用有局限,其效果需進(jìn)一步證實(shí),不可盲目實(shí)施[8]。

目前,產(chǎn)前教育在圍生期保健中被廣泛應(yīng)用,分娩教育對分娩方式選擇、分娩持續(xù)時間及不健康嬰兒出生率是否有影響尚未被證實(shí),故仍需繼續(xù)研究。此外,產(chǎn)婦在分娩期間獲得親友支持是否影響分娩疼痛感也無可靠研究支持。趙立娟等[9]的研究發(fā)現(xiàn),女性在獲得助產(chǎn)士或配偶連續(xù)分娩支持或可縮短分娩時間,降低剖宮產(chǎn)率,降低鎮(zhèn)痛干預(yù)率,并獲得最大的分娩滿意度,但該結(jié)果對圍生兒的結(jié)局并無較大影響。英國多采用經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛,但有研究證實(shí)經(jīng)皮電刺激后產(chǎn)婦疼痛感并無較大緩解[10]。

2.2全身性鎮(zhèn)痛 目前,使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛和吸入性鎮(zhèn)痛是較常規(guī)的分娩鎮(zhèn)痛方法,一氧化二氮是目前使用最為廣泛的吸入性麻醉劑,該藥物是50%氧與50%的一氧化二氮的混合物,需要特殊的凈化設(shè)備輔助以保證藥物使用的安全性及減小對環(huán)境的污染。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確吸入麻醉藥物,可幫助大腦一氧化二氮濃度峰值與最高宮縮峰值同時發(fā)生,達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。目前一氧化二氮用于鎮(zhèn)痛分娩是否有負(fù)面影響仍存在較大爭議[11]。一氧化二氮的間斷使用對母嬰均較為安全,但若產(chǎn)程中產(chǎn)婦出現(xiàn)血氧不足等情況需增加系統(tǒng)性阿片類鎮(zhèn)痛藥物及一氧化二氮的使用量時,此時藥物的副作用可能會顯現(xiàn),安全性也降低[12]。

2.3椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛 在分娩期間采取椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是相對有效的鎮(zhèn)痛手段。一項(xiàng)調(diào)查顯示，2005年美國有>60%的產(chǎn)婦選擇椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩,芝加哥的一所醫(yī)院產(chǎn)婦選擇椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的分娩率竟高達(dá)90%；而英國有近1/3的產(chǎn)婦選擇實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩[13]。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛使用最為廣泛的是連續(xù)腰椎硬膜外鎮(zhèn)痛+脊髓硬膜外鎮(zhèn)痛,采用聯(lián)合手段可能與大部分產(chǎn)婦的分娩時間較椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的有效時間長有關(guān),若單一采取硬膜外鎮(zhèn)痛或脊髓內(nèi)鎮(zhèn)痛的靈活性較差,鎮(zhèn)痛效果不理想。但隨著產(chǎn)科臨床的發(fā)展,目前椎管內(nèi)麻醉在鎮(zhèn)痛分娩中的應(yīng)用已不多見,這可能是因?yàn)樽倒軆?nèi)麻醉鎮(zhèn)痛的實(shí)施需要使用較大劑量的局部麻醉藥物,導(dǎo)致分娩風(fēng)險大大增加[14]。

3 鎮(zhèn)痛分娩藥物

目前常采用局部小劑量麻醉藥復(fù)合鎮(zhèn)痛藥的方式用于分娩鎮(zhèn)痛,麻醉藥物常用酰胺類局部麻醉藥,如羅哌卡因、布比卡因等；麻醉性鎮(zhèn)痛藥則以阿片受體激動藥為主。小劑量麻醉藥物復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥物能在不同環(huán)節(jié)阻滯疼痛沖動的產(chǎn)生。阿片受體藥物則能夠直接作用于脊髓受體,阻斷感覺神經(jīng)傳導(dǎo),兩者協(xié)同作用不僅增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果,減少局部麻醉藥物的使用劑量,同時還不會對母嬰產(chǎn)生影響,目前已廣泛用于產(chǎn)科臨床[15]。

3.1局部麻醉藥物 羅哌卡因和布比卡因是常用的鎮(zhèn)痛分娩局部麻醉藥物,兩者均具備藥效明顯、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長、對母嬰影響小等優(yōu)點(diǎn)。

3.1.1布比卡因 屬于消旋體,由等量的右旋體和左旋體組成,藥物對心臟及中樞神經(jīng)有較大毒性,且有一定運(yùn)動阻滯之效。體外試驗(yàn)表明,芬太尼、嗎啡、可樂定、舒芬太尼等對布比卡因的氧化代謝無抑制作用,但上述藥物中無CYP3A4或CYP1A2同型物抑制劑,雖然還未進(jìn)行臨床研究,但有可能布比卡因的代謝機(jī)制受已知的CYP3A4誘導(dǎo)劑(如苯巴比妥、苯妥英、利福平等)或CYP3A4抑制劑、CYP1A2誘導(dǎo)劑(如奧美拉唑等)或CYP1A2抑制劑的影響[16]。需要注意的是,應(yīng)用布比卡因時需預(yù)防藥物過量,故在使用期間應(yīng)盡可能分次注射,且注射或滴注期間密切觀察患者的生命指征與意識狀態(tài),一旦發(fā)生變化應(yīng)及時給予氧吸入[17]。布比卡因也有一定的藥理毒性,但經(jīng)人淋巴細(xì)胞染色體畸變試驗(yàn)、小鼠淋巴瘤突變實(shí)驗(yàn)、細(xì)菌突變實(shí)驗(yàn)等均未發(fā)現(xiàn)布比卡因的致突變作用[18]。布比卡因引起的運(yùn)動阻滯效應(yīng)在血藥濃度較高時最佳。楊豪[19]比較了布比卡因與羅哌卡因在鎮(zhèn)痛分娩中的應(yīng)用情況發(fā)現(xiàn),布比卡因的運(yùn)動阻滯較高,但綜合考慮下,羅哌卡因已取代布比卡因的位置主要用于鎮(zhèn)痛分娩。

3.1.2羅哌卡因 以單純左旋體為主,心臟毒性較低,藥物產(chǎn)生的運(yùn)動神經(jīng)阻滯之效與血藥濃度相關(guān)。0.2%的羅哌卡因能阻滯感覺神經(jīng),但不會阻滯運(yùn)動神經(jīng)；0.75%時不僅有理想的感覺神經(jīng)阻滯之效,還會產(chǎn)生一定的運(yùn)動神經(jīng)阻滯之效[20]。羅哌卡因不會蓄積在胎兒脂肪內(nèi),同時也不會影響子宮及胎盤的血流,母嬰安全性均理想。湯蓓蕾等[21]比較布比卡因與羅哌卡因用于鎮(zhèn)痛分娩的效果及安全性發(fā)現(xiàn),應(yīng)用低濃度羅哌卡因有感覺運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離發(fā)生,因其幾乎無心臟毒性,故臨床應(yīng)用優(yōu)于布比卡因。值得注意的是,羅哌卡因僅供有區(qū)域麻醉經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師或在其指導(dǎo)下使用,常用麻醉劑量應(yīng)參照藥物的使用說明,決定藥物使用劑量時,臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與患者的自身狀況非常重要。

總體而言,外科麻醉,如硬膜外用藥需要較高濃度與劑量,但用于分娩鎮(zhèn)痛這種急性疼痛控制,建議使用較低劑量及濃度。此外,藥物在使用后其起效時間與持續(xù)時間會有個體差異,故在藥物使用期間應(yīng)預(yù)計(jì)平均使用范圍,并參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),在注射前與注射期間仔細(xì)回吸避免靜脈內(nèi)注射,若患者需要大劑量注射則建議使用3～5 mL試驗(yàn)劑量的含有腎上腺素的利多卡因,以保證注射的安全性[22]。

3.2麻醉性鎮(zhèn)痛藥物

3.2.1芬太尼 芬太尼是常見的麻醉鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的75倍,芬太尼復(fù)合羅哌卡因?qū)δ笅霟o影響,且大部分產(chǎn)婦可無痛行走。Bang等[23]將羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于鎮(zhèn)痛分娩發(fā)現(xiàn),聯(lián)合用藥不僅延長了鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、加快了羅哌卡因的起效時間,同時還可提高產(chǎn)婦的分娩滿意度,值得在臨床上推廣應(yīng)用。芬太尼是強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥,適用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜,是目前常用的復(fù)合全身麻醉藥物,可用于麻醉前給藥及誘導(dǎo)麻醉,并作為輔助用藥與全身麻醉及局部麻醉藥合用于各類手術(shù)。氟哌利多2.5 mg+芬太尼0.05 mg混合液麻醉前給藥能獲得理想的鎮(zhèn)靜作用,雖患者對外界漠不關(guān)心但合作度理想[24]；此外,芬太尼還能用于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各類劇烈疼痛,鎮(zhèn)痛效果理想[25]。但需注意,芬太尼禁用于支氣管哮喘、呼吸抑制、對藥物敏感、重癥肌無力者,且禁止與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。

3.2.2舒芬太尼 舒芬太尼具有易通過血腦屏障及細(xì)胞膜、親脂性高等優(yōu)點(diǎn),其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼4倍之多,藥物作用時間長,是當(dāng)前最為理想的鎮(zhèn)痛分娩用藥[21]。王大偉等[26]研究指出,舒芬太尼與羅哌卡因復(fù)合使用可延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間,產(chǎn)婦滿意度好。故舒芬太尼用于鎮(zhèn)痛分娩有一定優(yōu)勢。雖各研究已對藥物的使用方法及劑量進(jìn)行了說明,但在使用期間仍應(yīng)根據(jù)患者的個體反應(yīng)與臨床情況調(diào)整使用劑量,需考慮患者體重、年齡、一般情況及聯(lián)合使用的藥物種類等；此外,藥用劑量還取決于手術(shù)的難度、持續(xù)時間及術(shù)中需要的麻醉深度,故部分患者在麻醉誘導(dǎo)期間可加用氟哌利多,以減少惡心嘔吐的發(fā)生,增強(qiáng)藥用安全性[27]。

3.2.3瑞芬太尼 瑞芬太尼是芬太尼家族中一種真正的短效阿片類鎮(zhèn)痛藥[28]。2003年瑞芬太尼在我國上市,該藥是一種純粹的μ受體激動類藥,相較于其他阿片類鎮(zhèn)痛藥,該藥的代謝并不單純依賴肝腎功能,具有作用時間短、消除快、作用時間與給藥時間不成正比等特點(diǎn)[29]。因瑞芬太尼能夠快速經(jīng)過胎盤,雖有少部分轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒,但并不會在胎兒體內(nèi)長時間停留,故用于分娩鎮(zhèn)痛的安全性較高[30]。雖然瑞芬太尼應(yīng)用價值高,但其也存在一系列不良反應(yīng),如呼吸抑制、嘔吐、惡心等,有研究指出,瑞芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛會顯著降低孕產(chǎn)婦視覺模擬疼痛評分,同時不影響新生兒的呼吸、心率、血?dú)獾?安全性較理想,孕產(chǎn)婦及其家屬對藥物應(yīng)用的價值均認(rèn)可,接受度好[31]。

4 鎮(zhèn)痛分娩與分娩質(zhì)量

4.1對產(chǎn)程的影響 目前學(xué)者們對鎮(zhèn)痛分娩對分娩產(chǎn)程的影響并未達(dá)成共識，分娩期間實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛的有效性和安全性均理想,但硬膜外鎮(zhèn)痛是否對產(chǎn)程有影響存在較大爭議。這可能是因?yàn)槟壳案鱾€研究對產(chǎn)程延長與縮短的定義不一、研究樣本較少及使用新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)不同等導(dǎo)致的。因此,在未來的研究中仍需開展大樣本的隨機(jī)對照研究來證實(shí)鎮(zhèn)痛是否會對分娩產(chǎn)程有影響。

4.2鎮(zhèn)痛分娩不良反應(yīng) 目前,小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合局部麻醉藥是常用的椎管內(nèi)麻醉手段,但阿片類藥物的使用常會導(dǎo)致一系列諸如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、發(fā)熱、胎兒心動過速、尿潴留、新生兒呼吸抑制等不良反應(yīng)。Hung等[32]研究表明,子癇前期產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩會導(dǎo)致產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)生低血壓。硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的不良反應(yīng)多因阿片類藥物導(dǎo)致,主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等[33]。王嫻等[34]的研究也證實(shí),舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因可導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩期間出現(xiàn)胎心減速、瘙癢、發(fā)熱、產(chǎn)后背痛等不良反應(yīng),且發(fā)生率高于單用羅哌卡因的產(chǎn)婦。以上研究提示,臨床應(yīng)針對產(chǎn)婦個體情況為其選擇合適的鎮(zhèn)痛分娩手段,在減輕產(chǎn)婦疼痛感的同時還應(yīng)保證鎮(zhèn)痛實(shí)施的安全性,減少產(chǎn)婦產(chǎn)時與產(chǎn)后合并癥的發(fā)生,提高自然分娩質(zhì)量。

5 小 結(jié)

鎮(zhèn)痛分娩的實(shí)施能夠緩解產(chǎn)婦自然分娩的產(chǎn)痛,該技術(shù)帶來的收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險。但不同鎮(zhèn)痛分娩手段有其各自特點(diǎn),椎管內(nèi)麻醉尤其是吸入合并硬膜外麻醉可能會影響新生兒神經(jīng)發(fā)育,但該方案是目前臨床認(rèn)為最為安全有效的手段；非藥物手段雖無不良反應(yīng),但其鎮(zhèn)痛效果并不理想,還需與其他手段聯(lián)合使用。因鎮(zhèn)痛對象為產(chǎn)婦,藥物的使用不僅涉及產(chǎn)婦，同時還涉及新生兒,故在實(shí)施鎮(zhèn)痛分娩時還應(yīng)綜合考慮產(chǎn)婦與圍生兒情況,為產(chǎn)婦選擇相對安全的鎮(zhèn)痛方案,以提高產(chǎn)婦自然分娩質(zhì)量。