張 健

天津市第二醫(yī)院內(nèi)科 300141

基于目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和檢查手段，對(duì)于不能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的確切病因稱(chēng)為原發(fā)性高血壓，也是高血壓疾病的主要類(lèi)型，占總發(fā)病率的90%～95%。而高血壓病情持續(xù)進(jìn)展會(huì)加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞組織損傷，導(dǎo)致多種靶器官功能及結(jié)構(gòu)損害。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，原發(fā)性高血壓全球發(fā)病率已超過(guò)25%，高血壓所引起的心腦血管病占心腦血管病總發(fā)病率的首位，是影響社會(huì)群體健康的全球化公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。因此，臨床需有效控制原發(fā)性高血壓患者血壓水平，最大限度降低高血壓所引起的靶器官損害。

通過(guò)24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓水平變化規(guī)律發(fā)現(xiàn)，正常人血壓變化呈長(zhǎng)勺狀，即上午6～10時(shí)呈上升狀態(tài)，午后2～3時(shí)開(kāi)始下降，4～6時(shí)再次上升，之后呈緩慢下降狀態(tài)，直至凌晨2～3時(shí)達(dá)到最低值，故臨床將此稱(chēng)為勺型血壓。血壓的此種晝夜變化節(jié)律與機(jī)體活動(dòng)變化相適應(yīng)，對(duì)保護(hù)機(jī)體重要臟器、組織功能及結(jié)構(gòu)具有重要作用。而原發(fā)性高血壓患者夜間血壓下降幅度高于日間血壓的10%仍可稱(chēng)為勺形血壓，高于20%為深勺形，低于10%則為非勺形血壓；反之，如果患者夜間血壓超過(guò)白天血壓的10%，則為反勺形血壓。血壓發(fā)生的這種變異提示人體血壓的正常節(jié)律消失，此變異性無(wú)論增加或減小均會(huì)對(duì)人體自我調(diào)節(jié)造成不良影響，并導(dǎo)致相應(yīng)器官的損害，與多種疾病的病理過(guò)程相關(guān)[2-3]。臨床需對(duì)致使BPV波動(dòng)的影響因素進(jìn)行干預(yù)，以保持其穩(wěn)定狀態(tài)，不能局限于降低血壓，從而更好地改善患者預(yù)后。

1 影響因素

BPV是原發(fā)性高血壓臨床治療的研究熱點(diǎn)，經(jīng)試驗(yàn)證實(shí)，其與患者年齡、性別、生活習(xí)慣、疾病史、動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)、臨床治療持續(xù)情況等多方面相關(guān)。其中短時(shí)BPV變化與患者個(gè)體情緒變化、日常運(yùn)動(dòng)情況等相關(guān)，長(zhǎng)時(shí)BPV的變化則與鹽攝入量、相關(guān)代謝性合并癥、吸煙史等多種因素相關(guān)。具體如下：(1)心理情緒：研究證明，長(zhǎng)期、過(guò)量的心理反應(yīng)(特別是負(fù)性情緒)是導(dǎo)致高血壓發(fā)生和發(fā)展、致使BPV波動(dòng)的主要原因，恐懼等情緒會(huì)促使心臟輸出的血量增加，導(dǎo)致收縮壓升高；憤怒等情緒會(huì)誘發(fā)動(dòng)脈外周阻力增加，從而導(dǎo)致舒張壓顯著升高；當(dāng)原發(fā)性高血壓遭受應(yīng)激性語(yǔ)言或緊張刺激，會(huì)致使顯著的波動(dòng)性高血壓，從而導(dǎo)致BPV波動(dòng)起伏[4]。(2)高血糖: 2型糖尿病與高血壓屬同源性疾病，兩者之間互相加重病理過(guò)程，且2型糖尿病所導(dǎo)致的胰島素抵抗還會(huì)引起自主神經(jīng)功能紊亂，從而導(dǎo)致心腦血管功能結(jié)構(gòu)的異常，促使BPV增加。(3)高血脂:高血壓、高血脂、高血糖三者在病理、病機(jī)中相互影響。研究發(fā)現(xiàn)，合并高血脂的原發(fā)性高血壓患者的 BPV 顯著高于無(wú)合并癥的原發(fā)性高血壓患者，證明脂代謝異常會(huì)影響自主神經(jīng)功能，進(jìn)而對(duì)BPV造成影響[5]。(4)鈉鹽攝入量：鈉鹽攝入量過(guò)高可顯著增加高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并引起B(yǎng)PV波動(dòng)，而鹽敏感性較高的原發(fā)性高血壓患者較不敏感患者心血管疾病猝死風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。(5)吸煙：吸煙及被動(dòng)吸煙均會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮組織結(jié)構(gòu)及功能造成損害，并能使血管內(nèi)皮細(xì)胞前列環(huán)素生成減少，從而使血管收縮，血小板聚集性增加，從而顯著增加原發(fā)性高血壓患者的短時(shí)收縮壓BPV，進(jìn)而增加高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[7]。(6)阻塞性睡眠綜合征：阻塞性睡眠綜合征是指在7h的睡眠時(shí)間內(nèi)，發(fā)作次數(shù)達(dá)30次以上，每次發(fā)作時(shí)鼻口、氣流停止流通10s或以上時(shí)間，伴有血氧飽和度下降等的表現(xiàn)，臨床多表現(xiàn)為高調(diào)鼾聲等。而在睡眠呼吸暫停期間，肺動(dòng)脈壓會(huì)隨著血氧飽和度的減低而收縮增高，從而致使高血壓患者收縮壓BPV增加，并加重右心負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭、腦梗死等嚴(yán)重疾病[8]。

2 靶器官損害

原發(fā)性高血壓發(fā)病至并發(fā)癥的發(fā)生是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過(guò)程，期間血壓的持續(xù)升高或波動(dòng)會(huì)對(duì)各器官功能造成不利的影響，這些被統(tǒng)稱(chēng)為靶器官損害，臨床多表現(xiàn)為血管重構(gòu)、腦供血不足、左室肥厚、腎組織功能損傷等，最終導(dǎo)致腦卒中、心律失常、心力衰竭、冠心病、腎衰竭等并發(fā)癥。余謙等人[9]經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察及實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與患者平均血壓變化規(guī)律相較，BPV可在更大程度上預(yù)測(cè)、決定高血壓對(duì)靶器官造成的損傷，是心血管事件預(yù)測(cè)的獨(dú)立因素。臨床可針對(duì)BPV與原發(fā)性高血壓靶器官損害的關(guān)系進(jìn)行探討，以為臨床預(yù)防提供指導(dǎo)。

2.1 心臟 在正常生理環(huán)境下，血壓會(huì)對(duì)血管壁造成一定的剪切力，而B(niǎo)PV增加會(huì)使血管所遭受的剪切力變化，進(jìn)而造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血管結(jié)構(gòu)負(fù)擔(dān)改變，促使膽固醇等血管穿透性增加，導(dǎo)致血管壁發(fā)生脂質(zhì)浸潤(rùn)，加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成，加重左心室后負(fù)荷，導(dǎo)致心肌肥厚，繼之引起反復(fù)心衰發(fā)作和心腔擴(kuò)大。

2.2 腦 高血壓是促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，而非杓型原發(fā)性高血壓患者BPV波動(dòng)較大，晝夜血壓節(jié)律調(diào)節(jié)功能等失調(diào)，致使患者腦血管處于長(zhǎng)期高血壓沖擊狀態(tài)下，致使腦血循環(huán)降低，導(dǎo)致腦供血不足及腦小動(dòng)脈痙攣，持續(xù)性發(fā)展則會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，在遭受情緒波動(dòng)、過(guò)度運(yùn)動(dòng)等刺激后極易引發(fā)急性腦梗死等。同時(shí)，晚間血壓下降較低或不下降，會(huì)顯著增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且多發(fā)于睡眠時(shí)間，從而延誤疾病治療時(shí)機(jī)，造成腦組織、神經(jīng)細(xì)胞等持續(xù)性損傷；而晚間血壓過(guò)度下降及晨起血壓過(guò)度刺激極易造成腦出血，致殘率高[10]。

2.3 腎臟 原發(fā)性高血壓腎損害主要與腎小動(dòng)脈硬化有關(guān)，而較大的BPV會(huì)加劇動(dòng)脈粥樣硬化的形成，加速腎損害。此外，研究發(fā)現(xiàn)BPV增大與24h尿微量蛋白升高具有密切相關(guān)性，夜間血壓不降低或增加，則腎小球的灌注量也隨之增加，從而損傷相關(guān)內(nèi)皮細(xì)胞，增加微量白蛋白分泌，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能的損害[11]。

3 治療方法

治療原發(fā)性高血壓的主要目標(biāo)是最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)，故臨床不僅需要控制平均血壓水平，還需盡量穩(wěn)定BPV，從而延緩高血壓發(fā)展速度，有效減輕高血壓對(duì)靶器官的損害，降低血管不良事件發(fā)生率?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，臨床多采取兩種方式綜合進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓的目的。

3.1 非藥物治療 非藥物治療主要指生活方式的干預(yù)，健康的生活方式對(duì)任何高血壓患者都是有效的治療方法，臨床可針對(duì)引起血壓及BPV波動(dòng)的危險(xiǎn)因素，采取相關(guān)干預(yù)措施，如減輕精神壓力、保持心理平衡，控制鈉鹽攝入量，不吸煙，不過(guò)量飲酒等，從而減少血壓及BPV波動(dòng)。同時(shí)持續(xù)進(jìn)行體育鍛煉在改善糖代謝、降低血壓、改善睡眠治療中均具有顯著作用，對(duì)高血壓等多種代謝性疾病、慢性疾病均可產(chǎn)生重要的治療作用。研究證明，高血壓患者每天持續(xù)進(jìn)行30min左右的體力活動(dòng)可大大降低心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

3.2 藥物治療 常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑5類(lèi)，以及由以上藥物所組成的復(fù)方制劑，此幾類(lèi)藥物均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持治療。而無(wú)論原發(fā)性高血壓患者的BPV降低或增大均與靶器官的損害相關(guān)，臨床需在保障有效控制血壓的同時(shí)盡量選擇平穩(wěn)、長(zhǎng)效的藥物，達(dá)到安全、合理用藥的目的。故抗原發(fā)性高血壓藥物治療應(yīng)遵守以下原則：(1)盡可能選擇長(zhǎng)效制劑。長(zhǎng)效制劑可通過(guò)每天1次給藥即可維持至少24h的降壓作用，從而有效控制晨峰與夜間血壓，避免BPV波動(dòng)導(dǎo)致的晚間血壓過(guò)度下降及晨起血壓的過(guò)度刺激，進(jìn)而更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。(2)小劑量用藥。降壓藥物多需長(zhǎng)期或終身服用，這會(huì)增加耐藥性，影響藥物的療效；同時(shí)小劑量用藥更能提高藥物安全性及患者耐受性，促使治療效果更加平穩(wěn)。(3)聯(lián)合用藥。目的是增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，事實(shí)上2級(jí)以上高血壓患者為了能夠有效控制血壓多需聯(lián)合用藥，以通過(guò)不同作用機(jī)制增強(qiáng)降壓效果。(4)個(gè)體化。根據(jù)患者長(zhǎng)期承受能力、耐受性，以及患者個(gè)體間的BPV情況不同選擇不同的治療方案，從而選擇適合患者的降壓藥物及治療方案，促使臨床治療更符合患者需求，增強(qiáng)抗血壓治療效果[13-14]。

3.3 中醫(yī)理療 我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是個(gè)有機(jī)整體，各臟腑之間在生理上相互促進(jìn)、相互協(xié)調(diào)，各疾病的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)相關(guān)。在中醫(yī)中無(wú)高血壓病名，根據(jù)其致病機(jī)制及臨床表現(xiàn)多歸屬于“眩暈”“中風(fēng)”等疾病范疇，并將其分為陰虛陽(yáng)亢型、淤血內(nèi)阻型、心腎不交型、陰陽(yáng)兩虛型、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型等，臨床可結(jié)合中醫(yī)辨證及現(xiàn)代先進(jìn)理論，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上通過(guò)口服中藥及針灸、按摩等理療方式進(jìn)行調(diào)治，以通過(guò)調(diào)和臟腑功能消除致病之因，促使治療內(nèi)外平衡，維持穩(wěn)定、長(zhǎng)效、有效的治療效果，進(jìn)而改善并保護(hù)各臟腑器官，減少并減輕BPV導(dǎo)致的靶器官損害[15]。鄭毅敏等人[16]在60例原發(fā)性高血壓患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療，30d后患者血壓水平及BPV均顯著改善，進(jìn)一步證明中醫(yī)在維持BPV穩(wěn)定、抗原發(fā)性高血壓治療中的重要作用。

綜上所述，BPV與原發(fā)性高血壓靶器官損傷具有密切相關(guān)性，可獨(dú)立于平均血壓水平進(jìn)行高血壓心血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)，且有效控制BPV在增強(qiáng)降壓效果、降低高血壓導(dǎo)致的靶器官損害、改善患者預(yù)后中具有重要意義。臨床可根據(jù)不同患者個(gè)體的BPV特點(diǎn)采取相應(yīng)的預(yù)防干預(yù)措施及治療方案，以實(shí)現(xiàn)BPV的真正價(jià)值。