王金帥,楊思遠(yuǎn)

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟外科，貴州550001)

因器官功能和結(jié)構(gòu)的特殊性、手術(shù)的復(fù)雜性致使心臟手術(shù)對(duì)技術(shù)、設(shè)備的要求較其他手術(shù)高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，醫(yī)療費(fèi)用也較高。因此，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確、有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非常重要，不但可以區(qū)分疾病的嚴(yán)重程度、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)制定個(gè)體化治療方案，還可以降低醫(yī)療費(fèi)用、充分利用醫(yī)療資源，讓患者接受適合自身病情的最佳治療方案[1]。

人工心肺機(jī)的發(fā)明推動(dòng)了心臟外科的迅速發(fā)展，采用手術(shù)治療的患者的數(shù)量較前大大增加，但術(shù)后死亡率也較高。因此，為準(zhǔn)確評(píng)估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率，不同國(guó)家的心臟中心相繼建立了多種心臟手術(shù)評(píng)估模型[2]，如加拿大安大略省風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、克利夫蘭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(society of thoracic surgeons score，STSscore)、舊版的歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE)、新版的歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(EuroSCOREⅡ)以及我國(guó)心血管外科注冊(cè)登記研究所建立的中國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(sinosystem for coronary operative risk evaluation，SinoSCORE)等，目前應(yīng)用的最廣泛的是SinoSCORE、EuroSCOREⅡ和STSscore。

1 SinoSCORE

SinoSCORE模型于2010年發(fā)布，建模數(shù)據(jù)來(lái)自于全國(guó)16個(gè)省份43家醫(yī)院的9 564例心臟外科手術(shù)患者的圍術(shù)期資料，患者平均(62.1±9.2)歲，其中男性患者占77.3%，擇期手術(shù)患者占97.1%，單純行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)的患者占87.7%。采用Logistic回歸分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析而建模[3]，同時(shí)提供在線評(píng)分系統(tǒng)(http://www.cvs-China.com/sino.asp)。

SinoSCORE模型的建模數(shù)據(jù)來(lái)自國(guó)內(nèi)的心臟中心，且大部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)自北方患者，因此在國(guó)外SinoSCORE應(yīng)用較少，其主要應(yīng)用于國(guó)內(nèi)各大型醫(yī)院和研究中心，且效果較好，多個(gè)地區(qū)驗(yàn)證了該模型的適用性。雖然建模數(shù)據(jù)主要來(lái)自CABG患者，但模型對(duì)心臟瓣膜手術(shù)也有良好的預(yù)測(cè)效能。中國(guó)心血管外科注冊(cè)登記研究協(xié)作組應(yīng)用SinoSCORE模型預(yù)測(cè)13 353例單純行瓣膜手術(shù)的患者的術(shù)后死亡率，應(yīng)用受試者工作特征曲線下面積(area under curve，AUC)驗(yàn)證模型的識(shí)別度，用擬合優(yōu)度檢驗(yàn)(Hosmer-Lemeshow，H-L)驗(yàn)證模型的校準(zhǔn)度。結(jié)果顯示，SinoSCORE模型預(yù)測(cè)死亡率的識(shí)別度(AUC=0.74)和校準(zhǔn)度(H-L:P=0.47)均較好[4]。郭惠明等[5]采用SinoSCORE模型檢驗(yàn)廣東地區(qū)2 462例成人心臟手術(shù)患者(包括瓣膜手術(shù)、CABG)的術(shù)后死亡率，結(jié)果顯示識(shí)別度(AUC=0.84)及校準(zhǔn)度(H-L:P=0.34)均較佳。因此，SinoSCORE可以用來(lái)預(yù)測(cè)該地區(qū)心臟手術(shù)后院內(nèi)的死亡率。

在西南地區(qū)，SinoSCORE同樣適用于評(píng)估瓣膜手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)，錢永軍等[6]對(duì)華西醫(yī)院2 088例擬行心臟手術(shù)的成人患者(其中瓣膜手術(shù)1 884例)行SinoSCORE檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，該模型預(yù)測(cè)術(shù)后院內(nèi)死亡率的校準(zhǔn)度(χ2=3.164，P=0.582)和鑒別度(AUC=0.751，95%CI0.719～0.924)均較好，但高估死亡風(fēng)險(xiǎn)(實(shí)際死亡率為2.25%，預(yù)測(cè)死亡率為2.35%)。在該研究中模型雖然高估了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但預(yù)測(cè)的死亡率與實(shí)際死亡率接近，故仍適用。在上海地區(qū)，多家大型醫(yī)院檢驗(yàn)了SinoSCORE模型的預(yù)測(cè)效果，王崇等[7]收集了2 098例行瓣膜手術(shù)的患者(年齡≥16歲)的臨床資料，根據(jù)SinoSCORE評(píng)分將患者分為低、中、高3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組，比較全組及各風(fēng)險(xiǎn)組患者的實(shí)際死亡率與預(yù)測(cè)死亡率。結(jié)果顯示，SinoSCORE對(duì)術(shù)后院內(nèi)死亡率的預(yù)測(cè)有較高的校準(zhǔn)度(H-L:P=0.783)和識(shí)別度(AUC=0.752)。該地區(qū)還檢驗(yàn)了SinoSCORE模型對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)患者的預(yù)測(cè)作用，連鋒等[8]采用該模型預(yù)測(cè)了1 530例OPCABG患者的早期死亡率，結(jié)果顯示，模型預(yù)測(cè)死亡率的校準(zhǔn)度(H-L:P=0.612)和識(shí)別度(AUC=0.796)較高。因此，SinoSCORE模型可用來(lái)評(píng)估OPCABG患者術(shù)后早期的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

SinoSCORE模型不僅對(duì)預(yù)測(cè)CABG患者術(shù)后死亡率有較佳的準(zhǔn)確度，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也有較好的預(yù)測(cè)能力。蘇丕雄等[9]應(yīng)用SinoSCORE對(duì)201例單純行CABG的患者的院內(nèi)死亡率和主要并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示，模型對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后院內(nèi)死亡率有較好的校準(zhǔn)度(H-L:P=0.744)和識(shí)別度(AUC=0.81，95%CI0.687～0.93)，對(duì)術(shù)后腎衰竭(H-L：P=0.75，AUC=0.768)、多臟器衰竭(H-L：P=0.75，AUC=0.832)及圍術(shù)期使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(H-L：P=1.00，AUC=0.737)也有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。白云鵬等[10]收集了1 103例行CABG的患者的臨床資料，應(yīng)用SinoSCORE預(yù)測(cè)術(shù)后早期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，SinoSCORE模型預(yù)不僅對(duì)測(cè)術(shù)后早期死亡率有較好的校準(zhǔn)度和識(shí)別度，還可以預(yù)測(cè)術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生如低心排綜合征(AUC=0.785，cut-off值=6.50)、腦血管事件(AUC=0.745，cut-off值=5.50)、多臟器衰竭(AUC=0.829，cut-off值=3.50)、氣管切開(AUC=0.821，cut-off值=3.50)及術(shù)中(術(shù)后)植入主動(dòng)脈球囊反搏儀(AUC=0.757，cut-off值=5.50)。張蔚然等[11]對(duì)610例65歲以上單純行CABG的患者的術(shù)后死亡率進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示，SinoSCORE模型的識(shí)別度較好(AUC=0.796)。該研究認(rèn)為SinoSCORE模型在中國(guó)人群中有一定的代表性，可以用于預(yù)測(cè)老年患者CABG術(shù)后的院內(nèi)死亡率。

SinoSCORE模型建立后短時(shí)間內(nèi)在全國(guó)多個(gè)地區(qū)、多家醫(yī)院應(yīng)用，并顯示出良好的預(yù)測(cè)效能。但隨著心臟外科技術(shù)的發(fā)展、診療水平的提高及患者自身?xiàng)l件的變化，該模型在臨床中的預(yù)測(cè)效能逐漸減弱。Bai等[12]對(duì)4 507例行CABG的患者進(jìn)行SinoSCORE評(píng)分，根據(jù)評(píng)分將患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4個(gè)亞組進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SinoSCORE低估Ⅰ組患者的死亡率，高估其他亞組的死亡率。該研究認(rèn)為SinoSCORE模型的預(yù)測(cè)能力已大不如前。此外，SinoSCORE模型主要集中用于北京、上海等地較大的醫(yī)療中心，西南地區(qū)僅有華西醫(yī)院報(bào)道了其在臨床中的應(yīng)用效果[6]，而在其他地區(qū)、省份的應(yīng)用效果仍然未知。目前國(guó)內(nèi)除SinoSCORE模型外，尚無(wú)其他心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。由于我國(guó)地域遼闊，各地區(qū)的氣候、生活習(xí)慣、遺傳背景不同[13]，各地區(qū)醫(yī)療水平差異也較大，因此需針對(duì)不同地區(qū)人群、不同醫(yī)療水平及不同手術(shù)方式等建立一個(gè)特異的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，并不斷更新術(shù)前危險(xiǎn)因素，才能保證模型預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

2 EuroSCOREⅡ

EuroSCORE即加法模型，于1999年建立[14-15]，其數(shù)據(jù)來(lái)自歐洲8個(gè)國(guó)家的19 030例手術(shù)患者。經(jīng)過不斷的研究論證發(fā)現(xiàn)，加法模型可能會(huì)低估高?；颊叩氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故又通過對(duì)數(shù)回歸計(jì)算產(chǎn)生了對(duì)數(shù)模型[16]。隨著心臟外科新技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的革新及患者自身?xiàng)l件的變化，最初的心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能越來(lái)越低。歐洲心胸外科協(xié)會(huì)收集22 381例歐洲心臟手術(shù)患者的臨床資料，通過對(duì)術(shù)前危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，于2012年建立了新版的歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，即EuroSCOREⅡ[17]，其是一種在線評(píng)估工具(http://www.euroscore.org/calc)，與舊版相比，EuroSCOREⅡ?qū)π呐K手術(shù)患者術(shù)后死亡率及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)更準(zhǔn)確[18]。

2.1EuroSCOREⅡ在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用 EuroSCOREⅡ模型在國(guó)內(nèi)被用于預(yù)測(cè)不同心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，其臨床效果也不一樣。王肇等[19]應(yīng)用該模型預(yù)測(cè)568例行CABG的患者的術(shù)后死亡率。結(jié)果顯示，實(shí)際院內(nèi)死亡率為0.88%，預(yù)測(cè)死亡率為1.53%(AUC=0.758，H-L:P=0.993)。該研究中EuroSCOREⅡ顯示出良好的識(shí)別度和校準(zhǔn)度，故EuroSCOREⅡ適用于預(yù)測(cè)CABG患者術(shù)后院內(nèi)的死亡率。江慧琦等[20]用EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)594例成人心臟手術(shù)患者的術(shù)后死亡率，結(jié)果顯示，實(shí)際死亡率為5.22%，預(yù)測(cè)死亡率為(2.81±4.26)%(AUC=0.727，H-L：P>0.05)，該研究認(rèn)為EuroSCOREⅡ可用于預(yù)測(cè)心臟手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)。

EuroSCOREⅡ在心臟瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中也具有重要作用，金磊等[21]將3 479例行瓣膜手術(shù)的患者分為單一瓣膜手術(shù)組和多瓣膜手術(shù)組，應(yīng)用EuroSCOREⅡ模型預(yù)測(cè)患者的術(shù)后死亡率，結(jié)果顯示，EuroSCOREⅡ?qū)伟昴な中g(shù)患者術(shù)后院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)有較好的準(zhǔn)確性(AUC=0.792，P=0.103)，對(duì)多瓣膜手術(shù)組患者預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性則較差(AUC=0.605,P<0.000 1)。李梁鋼等[22]對(duì)483例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者的研究顯示，EuroSCOREⅡ?qū)颊咴簝?nèi)死亡的預(yù)測(cè)具有較佳的校準(zhǔn)度和識(shí)別度。因此，EuroSCOREⅡ模型對(duì)心臟瓣膜手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)有重要價(jià)值，對(duì)單一瓣膜手術(shù)患者的預(yù)測(cè)較準(zhǔn)確，對(duì)多瓣膜手術(shù)者的預(yù)測(cè)效能較差。

葛翼鵬等[23]檢驗(yàn)了EuroSCOREⅡ模型對(duì)A型主動(dòng)脈夾層行“孫氏”手術(shù)的患者的術(shù)后死亡率及住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)延長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)測(cè)價(jià)值，但結(jié)果顯示模型對(duì)死亡率(AUC=0.49，H-L：P<0.001)和ICU延長(zhǎng)時(shí)間(AUC=0.52，H-L：P<0.001)的預(yù)測(cè)能力較差。孟凡琦等[24]用EuroSCOREⅡ模型評(píng)估了廈門地區(qū)80例成人感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者術(shù)后院內(nèi)死亡率及遠(yuǎn)期死亡率，結(jié)果顯示，EuroSCOREⅡ模型對(duì)預(yù)測(cè)感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者住院期間死亡(AUC=0.946，H-L:P>0.05)及遠(yuǎn)期死亡(AUC=0.836，H-L:P>0.05)有一定價(jià)值。但EuroSCOREⅡ模型對(duì)其他地區(qū)感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者的預(yù)測(cè)效果仍然未知。EuroSCOREⅡ模型在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用中顯示出良好的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值，這可能與我國(guó)心臟中心參與建模有關(guān)。但國(guó)內(nèi)這些EuroSCOREⅡ模型應(yīng)用效果較好的研究大部分是多年以前的，而最近的研究顯示模型的預(yù)測(cè)能力不佳[25]。

2.2EuroSCOREⅡ在國(guó)外的應(yīng)用 EuroSCOREⅡ模型在歐洲各國(guó)及其他地區(qū)被廣泛用于各種心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并取得了良好的臨床應(yīng)用效果。Ad等[18]收集11 788例心臟手術(shù)患者的資料，比較EuroSCOREⅡ和STSscore對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能及適用范圍。對(duì)于單純行CABG、單純瓣膜手術(shù)以及CABG聯(lián)合單一瓣膜手術(shù)的患者，兩種模型的預(yù)測(cè)效能相當(dāng)(實(shí)際死亡率為1.8%，STSscore模型預(yù)測(cè)的死亡率為2.7%，AUC=0.846；EuroSCOREⅡ模型預(yù)測(cè)的死亡率為3.3%，AUC=0.844)；對(duì)于其他復(fù)雜心臟手術(shù)，EuroSCOREⅡ的預(yù)測(cè)效能明顯優(yōu)于STSscore模型。由此可知，EuroSCOREⅡ的適用范圍更廣，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)更準(zhǔn)確。Holinski 等[26]的研究顯示，EuroSCOREⅡ?qū)Χ沃鲃?dòng)脈瓣置換術(shù)患者的預(yù)測(cè)效能優(yōu)于STSscore，術(shù)后預(yù)測(cè)的死亡率接近實(shí)際死亡率。Stavridis等[27]應(yīng)用EuroSCOREⅡ模型對(duì)621例心臟手術(shù)患者的死亡率進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示，EuroSCOREⅡ?qū)π呐K手術(shù)患者的術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測(cè)作用(AUC=0.85，95%CI0.75～0.94)。

EuroSCOREⅡ模型對(duì)于預(yù)測(cè)心臟手術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間也有重要價(jià)值。Nezic等[28]收集1 864例成人心臟手術(shù)患者的資料，用EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)術(shù)后死亡率及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，結(jié)果顯示，EuroSCOREⅡ?qū)πg(shù)后死亡率及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間的預(yù)測(cè)有很好的識(shí)別度及校準(zhǔn)度。Rosa等[29]的研究還顯示，該模型可以預(yù)測(cè)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)術(shù)后30 d死亡率(AUC=0.77，H-L:P=0.72)。但Margaryan等[30]對(duì)2 472例心臟微創(chuàng)手術(shù)患者的研究顯示，EuroSCOREⅡ?qū)πg(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能較差(χ2=17.57，H-L:P=0.02)。Wang 等[31]的一項(xiàng)關(guān)于TAVI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的Meta分析顯示，EuroSCOREⅡ模型和STSscore模型均不能準(zhǔn)確評(píng)估TAVI的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

有也研究顯示EuroSCOREⅡ模型對(duì)常見心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能不佳。Atashi等[32]對(duì)2 581例心臟手術(shù)患者的研究顯示，模型預(yù)測(cè)術(shù)后死亡率的準(zhǔn)確性較差(H-L:P<0.01，AUC=0.667)。Kieser等[33]對(duì)行CABG的患者的研究也顯示模型預(yù)測(cè)效能不佳，低估了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Barili等[34]對(duì)EuroSCOREⅡ模型預(yù)測(cè)心臟手術(shù)后長(zhǎng)期死亡率的效能進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，對(duì)于30 d后死亡的患者，其預(yù)測(cè)效能明顯降低。因此EuroSCOREⅡ模型不能作為術(shù)后長(zhǎng)期死亡率的預(yù)測(cè)工具，但該模型可為建立預(yù)測(cè)術(shù)后長(zhǎng)期死亡率的模型提供重要參考價(jià)值。

由于EuroSCOREⅡ模型的數(shù)據(jù)主要來(lái)源于歐洲，故在國(guó)外的應(yīng)用以歐洲最為廣泛，并顯示出重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。其他各地區(qū)報(bào)道的EuroSCOREⅡ的預(yù)測(cè)效能也不相同，近年來(lái)大部分研究顯示EuroSCOREⅡ的預(yù)測(cè)效能較差[32-34]，這可能與模型未動(dòng)態(tài)更新數(shù)據(jù)庫(kù)以及地域、種族差距有關(guān)。近年來(lái)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了許多新的術(shù)前獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Husser等[35]對(duì)422例TAVI手術(shù)患者的研究顯示，腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125聯(lián)合舊版EuroSCORE能更準(zhǔn)確地評(píng)估術(shù)后長(zhǎng)期死亡率。Pet?j?等[36]的研究顯示，EuroSCOREⅡ聯(lián)合高敏肌鈣蛋白T可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)心臟手術(shù)患者術(shù)后180 d死亡率。目前現(xiàn)有的模型對(duì)中長(zhǎng)期死亡率的預(yù)測(cè)效能較差，預(yù)測(cè)終點(diǎn)基本都是術(shù)后30 d內(nèi)死亡率，但有的患者可能死于術(shù)后30 d之后，因此影響中長(zhǎng)期死亡率的危險(xiǎn)因素也非常重要，在今后建立模型時(shí)應(yīng)予以考慮。

3 STSscore

STSscore根據(jù)美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)心臟手術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)建立，也是一種在線計(jì)算工具(http://risk-calc.sts.org/STSWeb Risk-Calc273/de.aspx)[37]，該數(shù)據(jù)庫(kù)儲(chǔ)存有1 000 000例以上成人心臟手術(shù)患者的資料，大部分資料來(lái)自北美地區(qū)的心臟中心，也有少部分來(lái)自其他國(guó)家心臟中心的患者。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法篩選出42項(xiàng)危險(xiǎn)因素并予以量化、賦值，根據(jù)總分值預(yù)測(cè)患者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥情況。根據(jù)患者所接受的手術(shù)類別的不同，該模型又進(jìn)一步分為7類，如單純行CABG[37]、心臟瓣膜手術(shù)[38]、CABG合并心臟瓣膜手術(shù)[39]等，與其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)模型相比，該模型根據(jù)心臟手術(shù)類別分類預(yù)測(cè)，提高了模型的預(yù)測(cè)效能。

3.1STSscore在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用 STSscore模型在國(guó)內(nèi)應(yīng)用并未獲得滿意的效果，張春曉等[40]收集北京地區(qū)1 559例單純行CABG的患者，應(yīng)用STSscore模型預(yù)測(cè)術(shù)后30 d死亡率，結(jié)果顯示，模型的識(shí)別度不佳(AUC<0.8)。Ma 等[41]對(duì)華東地區(qū)1 616例單純行CABG的成人患者進(jìn)行心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果也顯示模型的識(shí)別度不佳，對(duì)術(shù)后死亡率的預(yù)測(cè)不理想。STSscore模型是否適用于預(yù)測(cè)我國(guó)其他地區(qū)CABG患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。STSscore模型可能對(duì)于其他心臟手術(shù)有潛在的應(yīng)用價(jià)值。孟凡琦等[24]采用STSscore預(yù)測(cè)80例成人感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者術(shù)后的院內(nèi)死亡率及遠(yuǎn)期死亡率。結(jié)果顯示，模型對(duì)院內(nèi)死亡(AUC=0.980)和遠(yuǎn)期死亡(AUC=0.833)的識(shí)別度和校準(zhǔn)度均較好，雖然高估了低危組、低估高危組患者的死亡率。該研究認(rèn)為，STSscore模型對(duì)于預(yù)測(cè)感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者住院期間死亡及遠(yuǎn)期死亡有一定的價(jià)值。由于種族學(xué)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡等導(dǎo)致中國(guó)人所患疾病的種類與西方國(guó)家有較大差別[42]，且醫(yī)療水平也存在明顯差異，因此STSscore模型在國(guó)內(nèi)預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的效能較差。

3.2STSscore在國(guó)外的應(yīng)用 STSscore模型廣泛用于美國(guó)以及其他國(guó)家、地區(qū)各種心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其在各國(guó)家和地區(qū)的效能也不一樣。Qadir等[43]用EuroSCOREⅡ和STSscore模型預(yù)測(cè)380例單純行CABG的患者的術(shù)后死亡率，比較兩種模型的預(yù)測(cè)效能，結(jié)果顯示，患者的實(shí)際死亡率為2.89%，EuroSCOREⅡ模型預(yù)測(cè)的死亡率為(4.27±5.22)%(AUC=0.759與0.898，H-L：P=0.267)，STSscore模型為(2.30±4.16)%(AUC=0.898，H-L：P=0.981)。該研究顯示，STSscore模型的識(shí)別度和校準(zhǔn)度均較EuroSCOREⅡ模型好，適用于預(yù)測(cè)CABG患者術(shù)后死亡率。Kuwaki等[44]比較了EuroSCOREⅡ和STSscore模型預(yù)測(cè)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和(或)CABG術(shù)后死亡率的能力，結(jié)果顯示，在低危組EuroSCOREⅡ的校準(zhǔn)度較好，而STSscore模型的校準(zhǔn)度在高危組較好；EuroSCOREⅡ低估高危組患者的死亡率，而STSscore高估低危組患者死亡率。該研究結(jié)果說(shuō)明STSscore和EuroSCOREⅡ模型尚不適用于評(píng)估主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

STSscore模型也可用于評(píng)估其他手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，Balan等[45]收集行導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)和外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(surgical aortic valve replacement，SAVR)患者的資料，比較STSscore模型對(duì)兩種手術(shù)方式術(shù)后30 d死亡率的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果顯示，STSscore模型預(yù)測(cè)SAVR術(shù)后30 d死亡率的AUC為0.791，95%CI0.690～0.893，預(yù)測(cè)TAVR死亡率的AUC為0.674，95%CI0.541～0.807；對(duì)TAVR患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層后AUC為0.789，95%CI0.569～1.000。STSscore模型預(yù)測(cè)這兩種手術(shù)方式術(shù)后30 d死亡率的能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上，STSscore模型對(duì)SAVR和TAVR兩種手術(shù)方式的術(shù)后死亡率有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，雖然建立STSscore模型的資料中缺少TAVR患者，但對(duì)建立針對(duì)TAVR手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估模型具有重要價(jià)值。

由于STSscore模型的建模數(shù)據(jù)主要來(lái)自北美患者，故在美國(guó)的應(yīng)用效果較好，在歐洲的效能不如EuroSCOREⅡ模型。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，新的危險(xiǎn)因素能提高模型的預(yù)測(cè)效能，Grossman 等[46]研究顯示，血清白蛋白能顯著提高STSscore和EuroSCOREⅡ兩種模型對(duì)TAVR患者術(shù)后死亡率的預(yù)測(cè)能力。Rogers 等[47]術(shù)前將544例TAVI患者分為低蛋白組和非低蛋白組，然后進(jìn)行STSscore評(píng)分，其中低蛋白組STSscore危險(xiǎn)評(píng)分明顯高于非低蛋白組，分組后STSscore模型的預(yù)測(cè)效果更準(zhǔn)確，低蛋白狀態(tài)是TAVI患者術(shù)后1年死亡的重要預(yù)測(cè)因子。因而，新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素可作為重要的預(yù)測(cè)因子納入新模型的建立中。

4 小 結(jié)

目前為止，SinoSCORE、EuroSCOREⅡ、STSscore三種模型的發(fā)布已有多年，且模型均是根據(jù)成人患者的資料建立。針對(duì)小兒心臟手術(shù)患者的預(yù)測(cè)模型尚未建立。隨著心臟外科技術(shù)的發(fā)展，麻醉水平的提高以及更多術(shù)前危險(xiǎn)因素的發(fā)現(xiàn)，模型的預(yù)測(cè)能力也在逐漸減弱。目前已發(fā)現(xiàn)了多個(gè)術(shù)前獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并已證實(shí)與死亡率相關(guān)，并且這些危險(xiǎn)因素尚未被納入上述模型中。Fellahi等[48]的研究證實(shí)，B型腦鈉肽可獨(dú)立預(yù)測(cè)心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)心臟手術(shù)后不良事件有較大的預(yù)測(cè)價(jià)值。Sündermann等[49]的研究顯示，虛弱測(cè)試在老年心臟手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中具有重要作用。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的一種量化工具，是依據(jù)患者術(shù)前的生理狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、麻醉過程以及手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的影響等建立的數(shù)學(xué)計(jì)算模型[50]。影響模型預(yù)測(cè)效能的因素較多，不同手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型也會(huì)有所差異。建立準(zhǔn)確有效、與時(shí)俱進(jìn)、針對(duì)不同地區(qū)人群、不同手術(shù)方式的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型雖然非常困難，但準(zhǔn)確、有效的模型不僅可以給臨床工作提供指導(dǎo)、區(qū)分疾病危重程度、選擇合適的治療方案，還可以使醫(yī)療資源配置更合理，有利于評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間。因此，建立準(zhǔn)確、有效、全面的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是所有研究者及醫(yī)務(wù)人員的愿望。