焦華琛,李運(yùn)倫

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南250014)

丁書文教授是首批全國(guó)名中醫(yī),山東省名老中醫(yī)藥專家,全國(guó)第三、五、六批中醫(yī)師承帶教老師,中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后合作導(dǎo)師,從事中醫(yī)藥工作50余年,是齊魯心病學(xué)派的代表人物。丁書文教授在辨治心系疾病的過(guò)程中善于從宗氣論治,每獲良效。

1 宗氣乃胸中最重要之氣

宗氣理論源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始,關(guān)于宗氣的論述歷代各有特色,但對(duì)于宗氣之來(lái)源基本持同一觀點(diǎn),即宗氣來(lái)自脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣和由肺臟吸入的自然界清氣[1],二者相結(jié)合,形成居中胸中的精氣,即為宗氣?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》中“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈,脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈”的論述即是對(duì)宗氣生成的最佳描述。清代醫(yī)家喻嘉言在《醫(yī)門法律·大氣論》中提到：“大氣,即宗氣之別名。宗者,尊也,主也,十二經(jīng)脈奉之為尊主也[2]。”

歷代對(duì)宗氣的生理功能認(rèn)識(shí)比較統(tǒng)一[3]。丁書文教授認(rèn)為宗氣的生理機(jī)能主要有兩個(gè)方面：①司呼吸,行氣血：這一功能與《內(nèi)經(jīng)》上的描述一致,《靈樞·邪客》曰：“五谷入胃也,其糟粕、津液、宗氣分為三遂,故宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼呼焉。”以往醫(yī)家多認(rèn)為司呼吸與行氣血屬兩方面功能[4],丁教授以為,這兩者不能割裂開來(lái)。呼吸外界自然界清氣,與脾胃化生的內(nèi)在之清氣混合,是脈道充利、氣血循行的重要保障。氣血得暢,則心肺也能更好地發(fā)揮作用。②宗氣的生理功能本身具有與人體之“元?dú)狻毕囝愃频墓δ埽涸獨(dú)馐侨梭w生命的根本,是一切生理功能正常的保障。丁教授認(rèn)為,宗氣的生理功能與元?dú)饩哂幸欢ㄏ嗨浦?兩者都有推動(dòng)、激發(fā)、升騰的作用,是人體生理機(jī)能的始動(dòng)因素。正如張錫純所認(rèn)為的,宗氣即為大氣,“是大氣者,以元?dú)鉃楦?以水谷之氣為養(yǎng)料,以胸中之地為宅窟者也”,功能是“振作精神,以及心思腦力,官骸動(dòng)作,莫不賴乎此氣”[5],說(shuō)明宗氣具有部分元?dú)獾墓δ堋堝a純認(rèn)為：“天一生水,腎臟先成,而腎系命門之中,有氣息萌萌動(dòng),此乃乾元資始之氣,《內(nèi)經(jīng)》所謂‘少火生氣’也。此氣即由少火發(fā)生以徐徐上達(dá),培養(yǎng)于后天水谷之氣而磅礴之勢(shì)成,績(jī)貯于膺胸空曠之府而盤踞之根固。是大氣者,以元?dú)鉃楦?以水谷之氣為養(yǎng)料,以胸中之地為宅窟窿。”[6]

宗氣暢達(dá)對(duì)氣機(jī)在胸中循行具有重要意義[7]。丁書文教授認(rèn)為,宗氣乃胸中之“大氣”,心為君主之官,主血脈,其生理功能的發(fā)揮與宗氣功能正常密切相關(guān)。心與宗氣的關(guān)系主要體現(xiàn)在兩方面：第一,從生理位置講,宗氣居于胸中,正為心肺之所居處,兩者相鄰；第二,從功能上講,宗氣司呼吸,行氣血,心主血脈,兩者功能相輔相成,《醫(yī)門法律》載：“五臟六腑,大經(jīng)小絡(luò),晝夜循環(huán)不息,心胸中大氣斡旋其間”,說(shuō)明周身氣血運(yùn)動(dòng)、輸布、循環(huán)以宗氣為始動(dòng)因素,心在此過(guò)程中也起到了重要作用[8]。

2 宗氣不足是心系疾病的重要病機(jī)

宗氣是人體生理活動(dòng)的主要支柱。著名醫(yī)家張錫純對(duì)宗氣理論的研究具有重要意義[9],他對(duì)宗氣的生成和生理功能提出了獨(dú)到見解,謂“是大氣者,以元?dú)鉃楦?以水谷之氣為養(yǎng)料,以胸中之地為宅窟者也”,認(rèn)為它具有“振作精神,以及心思腦力,官骸動(dòng)作”的功能。宗氣功能正常時(shí),人體之“視、聽、言、動(dòng)”等機(jī)能均賴其發(fā)揮作用。宗氣旺盛,氣血充盈,心臟功能正常有序,推動(dòng)血流暢通運(yùn)行,推送氣血達(dá)人體之四末,發(fā)揮其正常的生理功能?？梢娙梭w之生理活動(dòng),必須依賴宗氣的支配[10]。宗氣在生理活動(dòng)中有著十分重要的作用。

宗氣不足是心系疾病的重要病機(jī)[11],宗氣與營(yíng)衛(wèi)之氣密切相關(guān)[12]?！毒霸廊珪费裕骸盃I(yíng)氣衛(wèi)氣,無(wú)非資借宗氣,故宗氣盛則營(yíng)衛(wèi)和,宗氣衰則營(yíng)衛(wèi)弱矣?！弊跉獾膩?lái)源主要有兩端,一為水谷之精微,一為自然之清氣,因此當(dāng)這兩個(gè)來(lái)源失司時(shí)宗氣的生成就會(huì)產(chǎn)生障礙。老年體弱、久病失養(yǎng)、勞倦內(nèi)傷等因素,易導(dǎo)致人體宗氣化生無(wú)源,宗氣不足,甚則下陷。宗氣虛弱,推動(dòng)鼓動(dòng)無(wú)力,心血行而不暢,心系疾病由然而生。如大氣下陷,則“氣短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘；或氣息將停,危在頃刻”。宗氣不足,對(duì)于心主血脈的功能正常發(fā)揮不利,氣血痹阻,脈絡(luò)不通,發(fā)為心系疾病。

丁教授認(rèn)為宗氣不足與大氣下陷不是同一證。宗氣不足與大氣下陷存在程度上的不同。宗氣不足在心系疾病中具有更重要的地位,而大氣下陷包括一部分脾胃病。具體講,宗氣不足與大氣下陷證的區(qū)別主要表現(xiàn)為以下幾方面：第一,病證范圍不同。宗氣與心均處于胸中,宗氣不足多表現(xiàn)為心肺疾病的臨床表現(xiàn),如心慌、胸悶、氣短等。而大氣下陷證,除了表現(xiàn)為心肺疾病外,還合并有脾胃疾病的胃脘部不適、胃痛等表現(xiàn),因此二證不能混為一談。第二,病證程度不同。宗氣不足表現(xiàn),張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載為“此氣(指宗氣)一虛,呼吸即覺不利。而且肢體酸懶,精神昏憒,腦力心思為之頓減?！盵13]大氣下陷證除了胸悶、心悸、眩暈、乏力、胸痛等癥狀外,還伴有胃脘痛、胃下垂、少食即飽等中焦脾胃癥狀。宗氣不足的程度較大氣下陷證明顯輕,治療難度也更小。

3 宗氣不足辨證“但見一證便是”

丁書文教授辨治宗氣不足時(shí)遵循“但見一證便是”的原則,凡有心前區(qū)空虛感的患者俱可辨為宗氣不足。丁教授認(rèn)為,宗氣與心肺相鄰,為肺臟呼吸與心臟搏動(dòng)提供動(dòng)力[14],宗氣下陷,首先影響的即是心肺功能,出現(xiàn)呼吸不利、心悸怔忡等證[15],進(jìn)一步發(fā)展還可能出現(xiàn)呼吸將停、乳之下其動(dòng)應(yīng)衣的危重證候。在辨證宗氣不足證時(shí),有一點(diǎn)比較容易把握,就是心胸部空虛感,丁教授認(rèn)為這是宗氣不足的最具有代表性的特征,但見一證便是,有是癥即可辨為此證。

4 宗氣不足辨治

丁教授從宗氣辨治心系疾病時(shí),常分為宗氣不足與宗氣下陷兩證,并分別采用不同方法治療。

4.1 宗氣不足證

此期癥狀較輕[16],是因貫注心肺之氣不足,心肺兩臟生理功能輕微失調(diào)所致。此期癥狀因宗氣虛程度不同而有所區(qū)別[17],只需“虛者補(bǔ)之”,預(yù)后好。癥見：心胸部空虛感,乏力,頭昏沉,易倦怠,伴有心慌、胸悶、氣短等心系疾病癥狀,舌淡,苔白,脈沉細(xì)。此證常用保元湯加升麻、柴胡、葛根、桔梗。

升麻、柴胡是常用升補(bǔ)宗氣的藥對(duì)。升麻能令清氣從右而上達(dá),柴胡能令清氣從左而上達(dá)。內(nèi)經(jīng)載,清氣在下,則生飧泄,濁氣在上,則生脹。是以清氣一升,則濁氣得降,而無(wú)以上等癥。葛根,味甘、辛,性涼,有解肌退熱,透疹,生津止渴,升陽(yáng)止瀉之功,是升舉宗氣的常用藥物。桔梗在古代醫(yī)籍中常有載藥上行的作用,常與葛根相須為用。

4.2 宗氣下陷證

主要表現(xiàn)為心胸部空虛感,乏力,眩暈,氣短或喘憋明顯,胸部似有重物壓迫,少食即胃脘不適,體形消瘦,脘腹墜脹,心慌、胸悶等,舌淡,苔白,脈沉細(xì)弱[18]。丁教授常以升陷湯配合柴胡疏肝散論治。升陷湯,以黃芪為主藥,因?yàn)辄S芪既善補(bǔ)氣,又善升氣,同時(shí)以知母甘涼滋陰。柴胡與升麻相須為用,引大氣之陷上升。桔梗為藥中之舟楫,能載諸藥之力上達(dá)胸中。補(bǔ)氣最恐補(bǔ)而滯。肝主疏泄,性喜條達(dá),情志不遂,或補(bǔ)益太過(guò),易致肝氣郁結(jié),經(jīng)氣不利。遵《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨,補(bǔ)大氣的同時(shí)應(yīng)疏肝理氣。方中以柴胡功善疏肝解郁,香附理氣疏肝而止痛,川芎活血行氣以止痛,二藥相合,助柴胡以解肝經(jīng)之郁滯,并增行氣活血止痛之效,共為臣藥；陳皮、枳殼理氣行滯,芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝,緩急止痛,均為佐藥；甘草調(diào)和諸藥,為使藥；兩方同用,既可補(bǔ)宗氣之不足,亦可使補(bǔ)而不滯,補(bǔ)而能行。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 升補(bǔ)宗氣治療房顫

鄧某,女,46歲,起搏器置入術(shù)后2年,伴房顫2年?，F(xiàn)病史：1989年曾患心肌炎,2007年出現(xiàn)1度房室傳導(dǎo)阻滯,置入起搏器后出現(xiàn)房顫。現(xiàn)感心悸,體倦乏力,頭暈,夜間頭脹,胃脘怕冷,喜熱飲食,大便不盡感,納可,眠一般。面色暗,舌暗紅苔膩,脈沉細(xì)緩。查體：BP 130/80 mmhg,HR 88次/min,律不齊,心音強(qiáng)弱不一,脈搏短絀,雙下肢無(wú)浮腫。中醫(yī)診斷：虛勞、心氣不足證。西醫(yī)診斷：持續(xù)性房顫；起搏器置入術(shù)后。本案病人,診為心悸,屬宗氣不足證。患者久病傷及人體胸中之宗氣,加之曾行大手術(shù),更加耗傷心氣心陽(yáng),氣虛則乏力,夜間陽(yáng)伏陰盛,故頭脹明顯,氣虛失于溫煦故胃脘怕冷,得熱則舒。治宜益氣溫陽(yáng),寧心安神,方藥組成以黃芪、麥冬、五味子、生地益氣養(yǎng)陰復(fù)脈；升麻、柴胡升補(bǔ)宗氣；山萸肉、仙靈脾、肉桂、干姜溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng),丹參、川芎活血通絡(luò),茯苓、木香、砂仁健脾和胃,炒棗仁、炙甘草寧心安神?；颊叻?4劑后,諸癥明顯好轉(zhuǎn),再服14劑,癥狀基本消失。

5.2 升補(bǔ)宗氣治療病毒性心肌炎

房某,女,32歲,心慌、心搏脫落感12年,加重2月?，F(xiàn)病史：患者12年前因上感引起心慌,早搏多,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為病毒性心肌炎,經(jīng)靜脈用藥未痊愈。其后心慌、早搏反復(fù)出現(xiàn),逐漸出現(xiàn)氣短、胸悶,查心臟彩超示：左室假腱索；前間壁功能減弱；節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良。心電圖示：T波改變,于多所醫(yī)院診為心肌炎后遺癥。2月前心慌、早搏頻繁。現(xiàn)癥見：心慌,心搏脫落感,低熱,37～37.6℃,偶?xì)舛?偶胸悶,食欲差,眠差,二便調(diào)。舌暗紅苔薄黃,脈沉弱。查體：T 37.5℃,HR 98次/min,心肺聽診(－),雜音(－)。輔助檢查：心肌酶譜正常。心臟彩超示：局灶性陳舊性心肌損害；房間隔局部增厚。中醫(yī)診斷：心悸,熱毒熾盛,氣陰兩虛證。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎恢復(fù)期；心律失常；上感。丁教授認(rèn)為病毒性心肌炎,乃正氣內(nèi)虧,復(fù)感外邪所致,在疾病的急性期,邪毒熾盛,正氣已虧,治宜祛邪為主,兼顧扶正；在疾病的恢復(fù)期,病人往往氣血陰陽(yáng)不足,治宜扶正為主,兼顧祛邪,宗氣不升在疾病遷徙過(guò)程中具有重要意義。治療本病,注重辨病辨證相結(jié)合,強(qiáng)調(diào)清熱解毒及時(shí)徹底,益氣養(yǎng)陰貫穿始終,重視活血化瘀,酌用安神定志,體現(xiàn)了共性和個(gè)性的統(tǒng)一。本案病人素有心肌炎病史,邪毒傷正,宗氣內(nèi)虧,復(fù)感外邪,正邪交爭(zhēng),外邪入里化熱,內(nèi)外交攻,熱毒遂成,充斥表里,耗氣傷陰,氣陰兩虛?；颊叩蜔岵煌?舌暗紅,苔黃乃邪熱充斥表里內(nèi)外所致,心慌、胸悶、氣短、眠差乃正氣耗傷,氣陰兩虛之征。其脈象亦支持以上病機(jī)。治療以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為主,方中以雙花、連翹、青蒿、白薇等甘寒之品清透表熱,以升麻、柴胡、葛根升補(bǔ)宗氣,以黃連、苦參等苦寒之品清解里熱。以黃芪、麥冬、五味子、生地、山萸肉、當(dāng)歸、炙甘草益氣養(yǎng)陰、生津復(fù)脈,以丹參輔以活血化瘀。二診時(shí)患者胸悶,氣短,頭痛,乏力,大便溏泄,此乃氣虛下陷、清陽(yáng)不升之故,故治療酌配人參,增加升麻、柴胡劑量增益氣升提之力?；颊吖卜?0劑痊愈。本病毒性心肌炎案,病人由急性期進(jìn)入恢復(fù)期、緩解期,不同時(shí)期治療方案不同,體現(xiàn)了中醫(yī)同病異治的治療原則,用藥上不宜拘泥,不僅扶正祛邪、表里兼顧,而且寒熱兼施、升降并用。患者最終得以痊愈,是中醫(yī)辨證論治、整體觀念發(fā)揮作用的結(jié)果。

6 結(jié)語(yǔ)

宗氣是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論中獨(dú)具特色的理論,歷代對(duì)宗氣的論述不斷豐富發(fā)展,到現(xiàn)代,各種學(xué)說(shuō)逐漸趨于豐富,很多專家從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度對(duì)宗氣的實(shí)質(zhì)進(jìn)行了探討,例如竇房結(jié)說(shuō)、胸內(nèi)壓說(shuō)、三磷酸腺苷說(shuō)、一氧化氮說(shuō)、腸酵之氣說(shuō)等多種論說(shuō)[19],但都未能對(duì)宗氣實(shí)質(zhì)進(jìn)行詮釋。目前對(duì)宗氣理論尚處在探索階段。丁書文教授從中醫(yī)傳統(tǒng)理論出發(fā),利用宗氣理論治療心系疾病,取得佳效。