陳吉全

(南陽醫(yī)學高等?？茖W校，河南 南陽 473061)

·臨床經驗·

運用調補宗氣治則治療胸痹經驗*

陳吉全

(南陽醫(yī)學高等專科學校，河南 南陽 473061)

宗氣郁滯與宗氣虧虛是胸痹發(fā)生根本原因，胸痹治療當以調補宗氣為法則?！罢{”即調節(jié)，調節(jié)即要排除宗氣運行之障礙，如內舍于臟腑經絡的瘀血、痰飲及其他外邪；“補”即補益宗氣，依宗氣生成來源，其方法有補益肺氣、補益脾氣、補益元氣等。補與調相得益彰，補有益調，調有助于補。所謂調補宗氣治療胸痹，即是通過調節(jié)和補益宗氣，使宗氣得補，邪氣得除，胸膺氣血周流，宗氣助心行功能正常發(fā)揮，疾病得以緩解或痊愈。實施調補宗氣治療胸痹當分發(fā)作期與緩解期，發(fā)作期以調暢宗氣為主，輔之以補；緩解期以補益宗氣為主，輔之以調。

張錫純；調補宗氣法；胸痹/中醫(yī)藥療法；驗案

中醫(yī)學宗氣(大氣)理論肇始于《黃帝內經》?！饵S帝內經》認為：宗氣形成是在水谷精微上輸于肺的前提下，通過呼吸出入，納入自然界清氣，呼出體內濁氣，水谷之精氣和自然界之清氣聚集于胸中，成為胸中宗氣。《黃帝內經》認為：宗氣功能之一是走息道以司呼吸；之二是貫注心脈，助心行血。后世醫(yī)家如朱丹溪、孫一奎、喻昌等人則在不同側面豐富發(fā)展了《黃帝內經》宗氣理論，民國時期中西匯通派醫(yī)家張錫純全面整合了《黃帝內經》及歷代醫(yī)家宗氣(大氣)學說，使其形成了完整的理論體系[1]。張錫純總結了宗氣的產生過程、生理功能、病理變化，創(chuàng)立了調補宗氣方藥，其醫(yī)療經驗反映了調補宗氣治療全身性疾病的思想。筆者在張錫純調補宗氣思想基礎上明確提出調補宗氣治則，并用之指導胸痹的治療，取得了良好的效果。

1 調補宗氣治則簡介

張錫純認為：宗氣即大氣，認為元氣是宗氣形成的原動力，元氣其由自腎達肝，自肝達于胸中，激發(fā)心肺陽氣，心陽鼓動血脈，溫煦脾土，脾胃主運化升清，將水谷之氣上輸于肺，同時肺主呼吸吸入自然界清氣，三氣在胸中積貯化合而成宗氣。張錫純在《黃帝內經》基礎上認為：宗氣的前2個功能為“走息道以司呼吸”和“貫注心脈、助心行血”，并指出“宗氣不但為后天諸氣之綱領，并為全身血脈之綱領”[2]282。其第3個功能是撐持全身，振作精神。人之心思腦力，官骸動作，莫不賴乎此氣。第4個功能是代元氣統(tǒng)攝三焦氣化。張錫純云：“胸中大氣，原為后天生命之宗主，以代先天元氣用事，故能斡旋全身，統(tǒng)攝三焦氣化。”[2]46張錫純將宗氣(大氣)的病理變化概括為宗氣虛衰、宗氣郁滯、宗氣下陷。對于宗氣下陷證，張錫純提出補益兼升提宗氣的治法——升陷湯，方由生黃芪、知母、桔梗、柴胡、升麻組成。方中生黃芪大補宗氣，桔梗、柴胡、升麻分別從肺經、肝經、胃經升提下陷之宗氣，知母制約大劑量黃芪之溫燥。張錫純以升陷湯治療大氣下陷之心悸、喘證等。對于宗氣虛衰、宗氣郁滯證，他提出補益宗氣兼破氣行瘀治法，方用理沖湯，藥物組成為“生黃芪三錢，黨參三錢，于術二錢，生山藥五錢，天花粉四錢，知母四錢，三棱三錢，莪術三錢，生雞內金(黃者)三錢”[2]168。方中黃芪、黨參補益宗氣，與三棱、莪術破氣行瘀同用。張錫鈍認為如此制方妙處是“用三棱、莪術以消沖中瘀血，而即用參、芪諸藥，以保護氣血，則瘀血去而氣血不至傷損。且黨參、黃芪能補氣，得三棱、莪術以流通之，則補而不滯，而元氣愈旺。元氣既旺，愈能鼓舞三棱、莪術之力以消癥瘕，此其所以效也”[2]168。張錫純以理沖湯治療“一切臟腑癥瘕、積聚、氣郁、脾弱、滿悶、痞脹、不能飲食”[2]168。升陷湯及理沖湯初步反映了調補宗氣治療全身疾病的思想。筆者在此基礎上明確提出調補宗氣治則，即調節(jié)和補益宗氣?！罢{”即調節(jié)，調節(jié)即要排除宗氣運行之障礙，如內舍于臟腑經絡的瘀血、痰飲及其他外邪；“補”即補益宗氣，筆者認為依其生成來源方法有補益肺氣、補益脾氣、補益元氣等。補與調相得益彰，補有益調，調有助于補。宗氣得補，邪氣得除，氣血周流，宗氣功能正常發(fā)揮，諸多疾病如哮喘、胸痹、胃痞、癥瘕等可以痊愈或緩解。

2 調補宗氣治療胸痹經驗

2.1 宗氣虧虛、宗氣瘀滯是胸痹的主要病機

胸痹是指心脈攣急和閉塞而引起的胸部中間部位及左胸膺疼痛為主癥的病證，輕者胸悶如窒、呼吸欠暢，重者突然感到刺痛、灼痛、絞痛、面色蒼白、大汗淋漓、四肢不溫。筆者認為：宗氣瘀滯與宗氣虧虛是胸痹發(fā)生根本原因。宗氣瘀滯形成胸痹的機制是：患者或素體陽虛，外感寒邪或寒從中生，寒邪痹阻心脈；或過食肥甘厚味，濕熱蘊積，郁結中焦，脾不運化，痰濁內生，蓄積于脈道，痹阻心脈；或情志內傷，如平日惱怒過多，肝失疏泄則氣滯，氣滯日久則血瘀，瘀血痹阻心脈。因此，寒邪、痰飲、瘀血是導致宗氣瘀滯形成胸痹的重要因素。宗氣虧虛形成胸痹的機制是：患者脾虛失健，谷氣生成不足；或久坐少動，肺氣不足，每次呼吸間吸入清氣不足；或年老體衰，房勞過度，腎精虛虧，或久病邪氣耗傷腎中元陰元陽，均可致元氣不足。谷氣、清氣、元氣不足均可致宗氣虧虛，宗氣虧虛助心行血無力，則發(fā)為胸痹。

2.2 分型論治

筆者認為：胸痹患者宗氣瘀滯、宗氣虧虛常常并見，但發(fā)作期多以宗氣瘀滯為主要病機，緩解期多以宗氣虧虛為主要病機。因此發(fā)作期治療以調暢宗氣為主，輔之以補；緩解期以補益宗氣為主，輔之以調。以宗氣瘀滯為主的主要證型有：①心血瘀阻型，主癥為胸部刺痛，位置固定，入夜痛甚，舌質紫暗，脈弦澀，方用血府逐瘀湯；②痰濁內阻型，主癥為胸悶痛如窒，痛引肩背，舌體胖大苔白膩，脈滑，方用瓜蔞薤白湯；③寒邪凝滯型，主癥為胸中絞痛，時作時止，感寒痛甚，舌苔薄白，脈沉緊，方用瓜蔞薤白白酒湯加枳實、桂枝、附子等。以宗氣虧虛為主的證型有：①脾肺氣虛型，主癥為胸悶引痛，時作時止，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈細緩，用方人參養(yǎng)營湯；②心腎陰虛型，主癥為胸悶痛或灼痛，心悸而煩，舌紅少津，苔少，脈細數(shù)，方用左歸飲；③心腎陽虛型，主癥為胸悶痛氣短，遇寒加重，舌舌淡胖邊有齒痕，脈沉細遲，方用參附湯合右歸飲。

2.3 調補宗氣用藥方法

2.3.1 補益宗氣用藥方法

依宗氣生成來源，其方法主要有補益肺氣、補益脾氣、補益元氣等。補益肺氣筆者喜用黃芪，因黃芪性質輕清，善補肺氣，益宗氣，張錫純謂：“黃芪既善補氣，又善升氣，且其質輕松中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用。”[2]282宗氣瘀滯各證型筆者必加黃芪15～30 g，宗氣虧虛型無論何種證型筆者黃芪必加至30 g以上。補益脾氣，筆者多用人參養(yǎng)營湯、人參湯、四君子湯類，人參、白術、茯苓健脾肺益宗氣；補益元氣，腎精腎陰虛時筆者多用左歸飲，熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥滋腎精，純虛邪少時亦用龜膠，精能化氣，精足則氣足，腎陽虛時同時補益腎精及陽氣，多用右歸飲，用熟地黃、杜仲、菟絲子、鹿角膠、附子等藥。腎中陰精陽氣充足，元氣即足，自能經肝達肺，以生宗氣。此外，胸痹之病在于心，心氣亦為宗氣一部分，心氣不足一般用西洋參、人參；心陰不足加用麥冬；心陽不足且用薤白溫通陽氣或用桂枝、附子溫壯心陽；心血不足還應注意補心血，方用四物湯滋陰養(yǎng)血、通暢脈道。

2.3.2 調節(jié)宗氣用藥方法

瘀血者，用藥時合用血府逐瘀湯活血化瘀通暢脈道；痰飲者，合用瓜蔞薤白半夏湯寬胸散結化痰，痰飲除則脈道暢；寒邪者，合用瓜蔞薤白白酒湯加桂枝、附子辛溫通陽；氣滯心胸者，加桔梗、牛膝等引導宗氣升降，枳實、厚樸等通腸腑滯氣。瘀血、痰飲、寒邪、滯氣得除，則宗氣通暢、脈道得通，胸痹得愈。

3 病案舉例

患者，女，72歲，2014年3月9日初診。主訴：反復發(fā)作性胸悶胸痛6 a余，加重2 d。患者6 a來反復發(fā)作胸悶胸痛，昨日因生氣再次誘發(fā)，痛引肩背，表情焦慮，惡心，口干口苦，同時伴有氣短喘促、肢體沉重，休息30 min服用速效救心丸后輕微緩解?；颊咝误w肥胖，查體：T36.7℃，P 50次/min，R 20次/min，BP 130/90 mmHg(1 mmHg=0.133 ka)，血糖12.7 mmol/L，舌體薄色淡紅，苔黃滑膩，脈滑。既往史：糖尿病10 a，高血壓10 a，膽囊切除手術15 a。心電圖檢查示：Ⅱ、Ⅲ 、aVF導聯(lián)S-T段下移，T波倒置。 西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定性心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，主證屬痰濁閉阻，宗氣瘀滯。治宜豁痰活血，清熱益氣。方以瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯合丹參飲加減，藥物組成：瓜蔞25 g，薤白12 g，黃芪、丹參、麥冬、黃芩各15 g，半夏、黃連、當歸、川芎各10 g，炙甘草6 g。二診，胸悶痛減輕，已不惡心，口已不干，仍有口苦，上方續(xù)服5劑。三診，諸癥基本消失，唯上二樓感心跳加快，氣短，中間休息一會緩解，二診方去黃連，黃芪加至30 g，加西洋參(另燉)10 g、白術15 g，續(xù)服5劑。后又因腰痛，加熟地黃、杜仲、菟絲子等補腎藥。每月服藥15劑左右，連續(xù)0.5 a,胸痹未發(fā)。

按 患者痰飲、瘀血瘀滯宗氣，不能助心行血，故反復發(fā)作性胸悶胸痛。宗氣瘀滯助肺行呼吸無力，故伴有氣短喘促；宗氣瘀滯不能撐持全身，故肢體沉重。胸痛因生氣誘發(fā)，木旺克土，肝胃不和，故惡心，口干口苦。一診以瓜蔞薤白半夏湯豁痰通陽，加黃芪補益宗氣，加黃芩、黃連清膽胃之熱，當歸、川芎、丹參通利脈道。三診加人參湯(人參用西洋參)補益心脾之氣以生宗氣，加黃芪至30 g大補宗氣。四診加熟地黃、杜仲等補腎之品補益元氣以生宗氣?；颊咦跉獾醚a，邪氣得除，故胸痹緩解。

4 小 結

胸痹治療一般多以臟腑辨證指導治療，如路志正教授[4]經過多年臨床實踐， 提出從脾胃論治本病。近年來一些學者提出從宗氣論治胸痹的思想，如尤可教授[5]治療胸痹分別從“大氣下陷”“痰飲”“血瘀”學說理解胸痹的病因病機、臨床表現(xiàn)及辨證論治，認為本病的發(fā)病多為氣虛下陷、痰熱阻絡和血瘀阻絡，分別以補中益氣、清熱化痰、活血化瘀為治則。唐瑜之等[6]認為：冠心病(胸痹)發(fā)生原因是宗氣不足，無力推動營血運行則血脈瘀滯，氣血不通，而心胸憋悶疼痛；又因無以行呼吸而“喘息咳唾，短氣”，因而，通過開宣肺氣和補益脾氣從而調補宗氣是治療冠心病(胸痹)的重要方法。劉曉烽[7]認為：胸中大氣即宗氣，生成之處在胸中，是由機體全身之氣所構成，聚集在上焦，又是營氣、衛(wèi)氣輸布到全身的起始之處，因此任何機體的氣機失常都可能造成宗氣痹阻而形成胸痹。治療胸痹應采用通暢氣機為主的治療方法，或通、或補、或通補兼施，使機體宗氣通行、血運通利，通則不痛。在上述研究基礎上，筆者以宗氣虛實辨證為指導，提出宗氣虧虛與宗氣瘀滯是胸痹主要病機，提出調補宗氣治則并方藥，進一步發(fā)展了從宗氣論治胸痹的學術思想。筆者認為：從宗氣論治胸痹反映了中醫(yī)整體觀念，指導臨床具有統(tǒng)籌兼顧，執(zhí)簡馭繁的效果，具有一定推廣價值。

[1]陳吉全，于慶衛(wèi).張錫純大氣理論探討[J].光明中醫(yī)，2013，28(8)：1546.

[2]張錫純.醫(yī)學衷中參西錄[M].太原：山西科學技術出版社，2009.

[3]陳吉全，劉 冉，龐景三.運用張錫純調補大氣理論治療慢性病經驗[J].中醫(yī)研究，2015，28(1)：34-36.

[4]宋軍.路志正教授調理脾胃法治療胸痹的經驗[J].中華中醫(yī)藥學刊，2008，26(8)：1648-1649.

[5]任強，尤可.尤可教授治療胸痹的經驗[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2013 ，37(2)：177-178.

[6]唐瑜之，肖劍，蒲黎明.調補宗氣治療冠心病的思路[J].中醫(yī)雜志，2013，54(15)：1289-1290.

[7]劉曉烽.從“胸中大氣”探討胸痹治療新思路[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2015.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)04-0055-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.24

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2016-11-16；

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