徐佳琪

(江西中醫(yī)藥大學(xué) 岐黃國醫(yī)書院，江西 南昌 330009)

“濕”這一名詞在中醫(yī)中的內(nèi)涵豐富，既有病因概念，也有病名概念和特有的病機(jī)特點(diǎn)。而論及濕，首先應(yīng)當(dāng)明確其病因概念，病名與病機(jī)的界定均由病因概念延申而來，故尤當(dāng)詳明。本研究試從致病因素的濕邪入手來探究濕的豐富內(nèi)涵。

1 濕邪概念的產(chǎn)生

“濕”一詞在已知中醫(yī)古籍中始見于《五十二病方·嬰兒索痙》：“索痙者，如產(chǎn)時(shí)居濕地久”[1]，這里的濕指的是自然環(huán)境的潮濕這一自然狀態(tài)，并對其致病嬰兒索痙進(jìn)行了因果論斷。無論正確與否，皆是濕作為病因概念的濕邪的發(fā)端，在其后濕作為病因逐漸被人正確而全面地認(rèn)知?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有大量關(guān)于濕的詳細(xì)記載。如《素問·太陽陽明論》：“傷于濕者，下先受之”[2]；又如《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“濕盛則濡瀉”[2]，“地之濕氣，感則害人皮肉筋脈”[2]等。對濕邪的致病特點(diǎn)和所犯部位皆已有詳細(xì)描述。同時(shí)對寒濕、濕熱合邪為病也已有了相當(dāng)認(rèn)知，如《素問·生氣通天大論》曰：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋持長；軟短為拘，持長為痿”[2]；又如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅(jiān)緊?！盵2]

外濕概念的產(chǎn)生。有病因就有生因，一切可以致病的因素稱為病因，而一切可以使人維持正常生理活動的因素稱為生因，外部環(huán)境既是致病因素，也是生長發(fā)育正常生理活動所需的必備條件。古人提出了六氣六淫的概念，如《素問·五運(yùn)行大論》曰：“燥以干之，暑以蒸之，風(fēng)以動之，濕以潤之，寒以堅(jiān)之，火以溫之。故風(fēng)寒在下，燥熱在上，濕氣在中，火游行其間，寒暑六入，故令虛而生化也?！盵1]古代醫(yī)家將風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種自然現(xiàn)象統(tǒng)稱六氣，為奉養(yǎng)生身所必需的外部條件；若變化過度，超出人體適應(yīng)范圍而對人體產(chǎn)生侵害則成為致病因素，稱為六淫，作為氣候類致病因素對人體侵害的概括。過或不及則為害，適度則對人體健康有益。植物學(xué)家研究被水稻螟蟲這一害蟲咬過的水稻結(jié)出的谷子反而更飽滿且營養(yǎng)，“溫室的花朵”也早已為大眾所熟知，現(xiàn)代的種種動植物研究無不印證了這種思維的正確性。

至此，“濕”無論是病因還是生因，其意義都仍停留在所謂的外濕層面。十一五《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材中稱濕邪所致病證為外濕病證，對其致病特點(diǎn)的概括也是指外部環(huán)境的潮濕所致病的特點(diǎn)概括。

2 濕邪概念的發(fā)展

而古代樸素唯物主義思想在試圖解釋世界的過程中，意識到了人與自然的相似相通，這種觀念的發(fā)展就是天人合一思想，而具體運(yùn)用以解釋人體生命活動現(xiàn)象的是由此發(fā)展而來的陰陽五行學(xué)說與六經(jīng)學(xué)說。內(nèi)濕的概念即從此孕育而出。

公元前的智者在解釋自然萬物生成時(shí)都不約而同地運(yùn)用了元素學(xué)說，既相信世界萬物皆由幾種元素相互混合所創(chuàng)造，在古埃及與印度是四種元素，而在中國是五種，即五行。五行后來不僅僅是五種元素，而是將自然萬物的屬性歸納為五種，并以五種物質(zhì)比類?！渡袝ず榉丁吩唬骸八粷櫹拢鹪谎咨?，木曰曲直，金曰從革，土爰稼穡?！盵3]萬物有五行，人自然有五行，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已將陰陽五行學(xué)說引入醫(yī)學(xué)，并將人的生理功能與五行對應(yīng)，并與解剖觀察到的臟器組織對應(yīng)，從而發(fā)展出藏象學(xué)說。

但五行能很好解釋人體之生成，卻不能很好類比人之生命活動現(xiàn)象，于是就有了六經(jīng)學(xué)說。陽化氣，陰成形，天生人以六氣，地生人以五行。人稟天氣之氣而生，天有六氣，人亦有六氣，而六氣在人體的循行道路稱為六經(jīng)?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸吧訇栔希饸庵沃?，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽；少陰之上，熱氣治之，中見太陽；太陰之上，濕氣治之，中見陽明?！盵2]治者主也，每經(jīng)皆有主氣，外連皮肉經(jīng)脈，內(nèi)通臟腑，皆循六氣標(biāo)本從化，即為《傷寒論》及醫(yī)家所完善之六經(jīng)學(xué)說。

六經(jīng)學(xué)說與五行學(xué)說從一開始便相互滲透，緣其初衷即是互補(bǔ)。自《傷寒論》六經(jīng)學(xué)說便將臟腑功能納入，如《傷寒論》曰：“陽明居中屬土，萬物所歸無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止?！盵2]藏象學(xué)說亦一開始便有將六氣納入之趨勢，如《素問·五運(yùn)行大論》曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，其在天為濕，在地為土，在體為用，在氣為充，在藏為脾，其性靜兼，其德為儒，其用為化，其色為黃，其化為盈……其志為思，思傷脾，怒勝思；濕傷肉，風(fēng)勝濕，甘傷脾，酸勝甘”[2]，不僅將六氣，亦將皮肉筋骨、情志顏色以及古人所言五德等與五行五臟一一對應(yīng)。

2.1 內(nèi)濕概念的產(chǎn)生

由于這一理論體系的出現(xiàn)，內(nèi)濕的概念慢慢延申出來?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿皆屬于脾?！盵2]既然脾主濕，主運(yùn)化水谷，那反過來濕病皆歸于脾。其實(shí)在邏輯上兩者并不對等，且腫滿更偏向于水飲的典型特征，不過脾病生濕的觀點(diǎn)在這里被提了出來。脾病如何生濕？《素問·奇病論》曰：“有病口甘者……，此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令口甘者……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”[2]，這里提出了飲食肥甘生濕的觀點(diǎn)，為后世醫(yī)家普遍接受認(rèn)可。內(nèi)濕為飲食不當(dāng)所致，現(xiàn)代一般認(rèn)為飲食生冷瓜果生寒濕，飲食酒肉肥甘生濕熱，皆是過度飲食或脾弱強(qiáng)食所致。

然而飲食不當(dāng)可生病理產(chǎn)物甚多，而何者當(dāng)被界定為濕？根據(jù)二分法，飲食自入脾胃開始，可分為消化與未消化，亦可分為自消化道排出與未排出。飲食的生理產(chǎn)物可分為3種：水(津液)、水谷精微、糟粕。生理對立便是病理，有已消化而未及時(shí)排出，未消化而太早排出或產(chǎn)出過剩皆可形成病理產(chǎn)物。如飲食過多，糟粕未能及時(shí)排出則為食積；貪食寒涼瓜果，水停不運(yùn)則為水飲等，生理產(chǎn)物失常即為病理產(chǎn)物，病理產(chǎn)物亦可以是幾種生理產(chǎn)物的混合。而從特點(diǎn)言，痰飲有質(zhì)有形，濕偏無形彌漫，水與糟粕皆是有形，唯水谷精微無形，故而內(nèi)濕只可能是水谷精微一種生理產(chǎn)物的病理狀態(tài)。

內(nèi)濕之實(shí)質(zhì)為有余之水谷精微，水谷精微賴脾氣所輸布，濡養(yǎng)全身組織，故而濕可彌漫全身。水谷精微為無形有質(zhì)，皆因其在氣的運(yùn)動中，若脫離氣的運(yùn)動則聚為有形，不在稱為水谷精微，如空氣中水稱為濕氣，若落為雨不在空氣中，則小如露水亦稱為水。所以看濕邪當(dāng)在氣的運(yùn)動中看待，水谷精微過多而未脫離氣者，使氣機(jī)運(yùn)動緩滯，此為內(nèi)濕之涵義。

2.2 內(nèi)外濕的定義

內(nèi)外濕的物質(zhì)基礎(chǔ)至此已經(jīng)詳明，然而疾病是致病因素與機(jī)體相互作用的結(jié)果。例如有人游泳涉水，雖為濕邪之物質(zhì)基礎(chǔ)，然陽虛不耐水寒，竟成寒邪閉表。所以邪的定義里除了要有感受此邪的物質(zhì)基礎(chǔ)，還要有該起的反應(yīng)，才稱為完整的致病因素的邪的概念。故而內(nèi)外濕涵義當(dāng)如此界定：外濕，水或外部潮濕環(huán)境超過人體適應(yīng)范圍，使人體氣機(jī)運(yùn)動阻滯(主要為體表)而非閉遏(寒邪)，則這些水或潮濕環(huán)境作為致病因素被稱為外濕(邪)；內(nèi)濕，隨脾胃運(yùn)化的水谷精微過多而使氣機(jī)運(yùn)動遲緩，則仍在這一氣機(jī)運(yùn)動中的過多的水谷精微被稱為內(nèi)濕(邪)。

2.3 濕邪的病機(jī)特點(diǎn)

無論內(nèi)濕還是外濕，其實(shí)質(zhì)不離乎水。濕邪概念發(fā)展到此，濕的物質(zhì)基礎(chǔ)仍然是水，濕邪仍然是水液代謝異常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物之一。只不過水液代謝異常的繼發(fā)性致病因素包括了痰、飲、水、濕，但其他三者都具有成形不移、不隨氣機(jī)運(yùn)動的特點(diǎn)。痰、飲、水雖常常能阻礙氣機(jī)升降出入，但只有濕邪能隨氣機(jī)運(yùn)動而在局部或全身彌漫?！兑泪t(yī)學(xué)講義合編·六淫》曰：“濕水同類，在天為雨露，在江河為水，在土中為濕，體本一源，易于相合”[4]，區(qū)別是內(nèi)濕合有谷氣，而外濕為單純的水?，F(xiàn)代科學(xué)言地球生物為碳基生物，而水為能量載體，水是生命之源不是一句空話。自然萬物所生，沙漠與森林之不同不在河流而在空氣濕度所化降水，然濕取于水，臨床利濕常用淡滲之品，多用利尿劑使舌面光滑無苔皆是兩者同源可旁治之佐證。但濕證之治法有其特殊性，如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》曰：“風(fēng)濕相搏……醫(yī)云此可發(fā)汗。汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”[2]；《溫病條辨·上焦篇》曰：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已?！盵2]無論內(nèi)外濕邪，在治法上都從緩治，因其病機(jī)為使氣緩也，使氣機(jī)運(yùn)行遲緩是其病機(jī)特點(diǎn)。

3 血分濕熱概念的產(chǎn)生與定義

血分濕熱的概念是由濕邪的病機(jī)特點(diǎn)延伸而來，而其物質(zhì)基礎(chǔ)已不是水液代謝的產(chǎn)物，故而血分濕熱為一單獨(dú)之概念，且濕邪的涵義邊界也隨之?dāng)U寬。血分濕熱概念由溫病學(xué)家提出，雖臨床各家描述不盡相同，而其癥狀特點(diǎn)可概括為以下幾點(diǎn)：①有出血的癥狀;②有瘀血的癥狀體征;③舌色深。其癥狀表現(xiàn)亦為瘀與熱，而與溫?zé)岵煌谟跍責(zé)崛胗谘旨褰蚝难?，可快速生痰致瘀，而血分濕熱病瘀熱起病緩慢，治療亦需時(shí)間，說明其熱勢不甚。衛(wèi)氣營血，營血在里，且在脈中，不與外界直接接觸?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究水之滲入有脈壓差，總是保持一定量，且從其代表方劑三甲散、薛氏增損三甲散用藥亦可看出，基本上都是化瘀透熱咸寒化痰養(yǎng)陰之品，并無傳統(tǒng)意義上的除濕藥物，所以中醫(yī)的血分病對應(yīng)西醫(yī)當(dāng)是血細(xì)胞及在里營養(yǎng)細(xì)胞一層，而未包括血漿，所以血分為最里?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，奉赤化血”[2]，宗氣與谷氣相合，復(fù)由相火所溫煦，血方出。血為精微物質(zhì)，養(yǎng)神藏魂，其質(zhì)與水相差已遠(yuǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中血液的功能是營養(yǎng)全身組織器官，除血漿外含有豐富的糖類脂類和氧氣。從中醫(yī)角度而言這些形質(zhì)非水而類似于生理之痰。痰為水火相合，氣聚而成，其在生理范圍之內(nèi)則為脂肪，于必要時(shí)供給能量；其超出則為病理之痰，阻滯三焦甚至阻于經(jīng)脈肌肉腠理。血在最里，陽氣充足，故而可將這些類痰之物質(zhì)以推動并加以利用，可使原來不活潑之物質(zhì)活性更大，從而使其分解而為精微充養(yǎng)臟腑、神魂五志。如地球之深處，鐵鎳亦可化為液體流動，是一理也。而攝入營養(yǎng)物質(zhì)過多或血液動力不足使血中這些物質(zhì)增多，則流動變緩，沉痰沉瘀，變?yōu)椴±懋a(chǎn)物。尤其是現(xiàn)代人營養(yǎng)條件好，常吸收小分子低密度脂類物質(zhì)，其混于血中易入難出，為現(xiàn)代人血分濕熱病增加一因。血分濕熱病乃是痰類物質(zhì)增多導(dǎo)致血分氣機(jī)緩滯而出現(xiàn)以慢性瘀血痰阻郁熱的癥狀體征為主的一類疾病，血分濕邪為此“類痰”之精微物質(zhì)，故血分濕熱概念為濕的病機(jī)特點(diǎn)所延申出來的概念。至于寒濕，由于血分在里若寒已及血分則血凝陽氣結(jié)，不存在一個(gè)慢性化過程，所以并無此證的現(xiàn)實(shí)存在基礎(chǔ)。

血分濕熱的界定：隨血液運(yùn)行的類痰高熱脂類物質(zhì)過多而使血液運(yùn)行遲緩，則仍在隨運(yùn)行中的過多的類痰物稱為血分濕熱之邪。

4 濕邪的定義

由于血分濕熱拓寬了濕邪的內(nèi)涵邊界，對濕邪的定義必須包括三者而不能包含中醫(yī)所說的其它概念，則必須找到三者所為其它概念未有的共性，而三者的共同點(diǎn)在氣機(jī)的運(yùn)行中。中醫(yī)的根本理論在陰陽，陰陽并不是獨(dú)立的，氣機(jī)的運(yùn)行也不是獨(dú)立的，而是有目的、推動性的、夾雜各種生命維持其功能所需生理物質(zhì)的。濕邪的物質(zhì)基礎(chǔ)就在于氣運(yùn)之形，濕邪的定義可以提煉為：人體隨氣機(jī)運(yùn)動而運(yùn)行的生理物質(zhì)，已超出人正常生理功能、適應(yīng)范圍而仍在氣機(jī)運(yùn)行中，則多出的生理物質(zhì)變?yōu)椴±懋a(chǎn)物，這類病理產(chǎn)物稱為濕邪。

概念是為明晰事物邊界，恩格斯曾言分工促進(jìn)人類進(jìn)步。以此定義濕邪可概括三者而區(qū)別其他，以后也許也可以再概括其他有別于三者的概念，或者又延伸出不同于此概念而與三者有共性的濕的概念。中醫(yī)理論涵義的界定研究任重道遠(yuǎn)，需要我們不斷探索才能使之不斷進(jìn)步，從而臻于完善，使中醫(yī)為抵抗病邪、保衛(wèi)人類健康作出更多貢獻(xiàn)。