張子琦，劉瑞宇，柏傳毅，黨曉謙，王坤正

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科，陜西 西安 710004)

見(jiàn)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中不可或缺的階段，是醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)師轉(zhuǎn)變的過(guò)渡階段，起著承上啟下的重要作用[1]。對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，進(jìn)入見(jiàn)習(xí)階段就意味著學(xué)習(xí)的內(nèi)容將不僅僅局限于書(shū)本上的理論知識(shí)，還要將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐。同時(shí)，還需要面對(duì)見(jiàn)習(xí)階段無(wú)標(biāo)準(zhǔn)教材、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)課程，甚至是無(wú)標(biāo)準(zhǔn)答案的現(xiàn)實(shí)困惑。骨科由于其內(nèi)容龐雜、專(zhuān)業(yè)知識(shí)更新快、與力學(xué)、材料學(xué)等學(xué)科結(jié)合較緊密等特點(diǎn)，導(dǎo)致許多醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入見(jiàn)習(xí)階段，極易陷入迷茫，不知該怎樣學(xué)習(xí)，亦不知該學(xué)習(xí)哪些內(nèi)容，從而影響了該階段的培養(yǎng)效果，不利于未來(lái)實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)和工作[2]。筆者在見(jiàn)習(xí)醫(yī)師帶教過(guò)程中，結(jié)合見(jiàn)習(xí)醫(yī)師反映的問(wèn)題和我科的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出一些教學(xué)方法，以期提高見(jiàn)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)效率，更順暢地完成角色轉(zhuǎn)換。

1 見(jiàn)習(xí)醫(yī)師的常見(jiàn)問(wèn)題

首先，見(jiàn)習(xí)階段是一個(gè)“只能看不能動(dòng)”的階段。該階段的醫(yī)學(xué)生往往會(huì)跟隨帶教教師查房，由帶教教師進(jìn)行病例分析和講解。而由于人體的復(fù)雜性以及醫(yī)療理念的不斷更新，部分疾病的癥狀、體征、輔助檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷以及治療方案等并不能與教科書(shū)一一對(duì)應(yīng)，甚至發(fā)生理念性沖突。例如對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS)在其診療指南第二版中明確提出：對(duì)于癥狀型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，不建議使用透明質(zhì)酸[3]。然而，《外科學(xué)》(第八版)中對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎治療，仍然將玻璃酸鈉注射作為骨性關(guān)節(jié)炎藥物療治之一(《外科學(xué)》第八版，第786頁(yè))。面對(duì)這種教科書(shū)與行業(yè)指南相互沖突的情況，見(jiàn)習(xí)醫(yī)師往往無(wú)法辯證地看待，而陷入迷茫和困惑之中。

其次，見(jiàn)習(xí)階段往往缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的教材。帶教教師通常是根據(jù)其本人對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的理解、臨床經(jīng)驗(yàn)以及病房現(xiàn)有的病例來(lái)準(zhǔn)備理論課程及教學(xué)查房的內(nèi)容。這些課程難度不一，病例復(fù)雜程度也各不相同，極易令見(jiàn)習(xí)醫(yī)師與以往的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生“隔斷感”。筆者在與見(jiàn)習(xí)醫(yī)生溝通時(shí)，發(fā)現(xiàn)該階段醫(yī)學(xué)生最渴望的學(xué)習(xí)內(nèi)容是“如何將課本上學(xué)到的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐”。這就需要帶教教師思考，如何更好地幫助醫(yī)學(xué)生盡快地建立臨床思維。

第三，見(jiàn)習(xí)醫(yī)師往往對(duì)臨床工作充滿(mǎn)好奇，學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性都要強(qiáng)于之前的理論學(xué)習(xí)階段。這時(shí)，教科書(shū)上的知識(shí)已經(jīng)不能滿(mǎn)足學(xué)生對(duì)知識(shí)的渴求，而他們又不知道如何獲取更多的知識(shí)。這就對(duì)帶教教師提出了更高的要求——不僅要教給學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要教給學(xué)生獲取知識(shí)的方法。

最后，見(jiàn)習(xí)醫(yī)師往往過(guò)于重視理論和臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，而忽略了醫(yī)患溝通這一臨床工作中的重要內(nèi)容。筆者在與見(jiàn)習(xí)醫(yī)師溝通的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)幾乎沒(méi)有學(xué)生認(rèn)為醫(yī)患溝通是見(jiàn)習(xí)階段應(yīng)該學(xué)習(xí)的內(nèi)容。事實(shí)上，如何將深?yuàn)W晦澀的專(zhuān)業(yè)知識(shí)深入淺出地講解給患者，如何平復(fù)患者及家屬對(duì)于手術(shù)的焦慮情緒，如何使患者更好地理解并配合醫(yī)生的工作等，都能影響患者對(duì)治療的依從性，進(jìn)而影響治療效果。出色的醫(yī)患溝通技巧是一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)生不可或缺的技能，而對(duì)見(jiàn)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患溝通方面的教育和培訓(xùn)也是一個(gè)合格的帶教教師的份內(nèi)工作。

2 對(duì)見(jiàn)習(xí)醫(yī)師的一些帶教經(jīng)驗(yàn)

2.1 更全面地認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是一門(mén)理論與實(shí)踐相結(jié)合的科學(xué)。其理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都是日新月異的，骨科亦不例外。對(duì)于見(jiàn)習(xí)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，首先要建立“終身學(xué)習(xí)、不斷進(jìn)步”的理念。對(duì)于專(zhuān)業(yè)內(nèi)某種疾病新的理論、分型、治療方案、手術(shù)技巧甚至是相關(guān)醫(yī)用材料學(xué)的進(jìn)展等，都應(yīng)該保持密切的關(guān)注和跟進(jìn)，并且要不斷地更新自己的知識(shí)庫(kù)。同時(shí)還應(yīng)認(rèn)識(shí)到，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的第一大基石就是“循證醫(yī)學(xué)”。在缺乏證據(jù)和數(shù)據(jù)的支持下，盲目地接受或者拒絕任何一種治療方案，都是不可取的。此外，還應(yīng)認(rèn)識(shí)到，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作為一門(mén)科學(xué)，具有所有科學(xué)所共有的一個(gè)特征，就是“螺旋上升”的特點(diǎn)。在新的證據(jù)和更全面的數(shù)據(jù)支持下，一些舊的、已被淘汰的理論或療法，可能被再次證明是有效的。總之，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“終身學(xué)習(xí)、注重證據(jù)和螺旋上升”的認(rèn)識(shí)，是筆者在教學(xué)中首先為見(jiàn)習(xí)醫(yī)師所豎立的觀念。

為了幫助學(xué)生豎立這一觀念，筆者在教學(xué)中最常列舉的例子是“金屬棒植入術(shù)治療股骨頭壞死”這一術(shù)式的變遷史。在十余年前，鉭金屬棒植入術(shù)是治療Ficat I～I(xiàn)I期股骨頭壞死的重要手段。因鉭金屬棒可在術(shù)后早期即形成對(duì)股骨頭壞死區(qū)的應(yīng)力支撐，能有效預(yù)防術(shù)后股骨頭塌陷，短期療效較為肯定[4-5]。然而隨著研究的不斷深入和臨床病例資料不斷增多，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，由于鉭金屬的硬度和彈性模量遠(yuǎn)高于骨組織，在持續(xù)的應(yīng)力作用下，會(huì)對(duì)骨組織產(chǎn)生應(yīng)力切割效應(yīng)，從而在術(shù)后中遠(yuǎn)期造成股骨頭磨穿、髖關(guān)節(jié)軟骨損傷、鉭棒移位脫落等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，鉭棒植入術(shù)后6年，有70%的患者不得不因金屬切割效應(yīng)引發(fā)的并發(fā)癥，而進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[6]。在此循證醫(yī)學(xué)證據(jù)下，鉭棒植入術(shù)被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生否定并棄用。近年來(lái)，隨著金屬冶煉工藝的進(jìn)步，滲壓鑄造法等能夠有效改變金屬硬度和彈性模量的鑄造技術(shù)的不斷完善和工業(yè)化應(yīng)用，材料學(xué)者可以通過(guò)鑄造泡沫金屬，以實(shí)現(xiàn)有效、低成本且精確地調(diào)節(jié)金屬的硬度和彈性模量。理論上來(lái)講，通過(guò)改變鑄造過(guò)程中的參數(shù)，可以得到硬度和彈性模量無(wú)限接近于骨的金屬材料。這一技術(shù)進(jìn)步使得金屬棒植入術(shù)這一即將被淘汰的術(shù)式再次引起臨床醫(yī)生的重視。最近，又有學(xué)者提出，將滲透鑄造法應(yīng)用于可吸收合金，同時(shí)通過(guò)微弧氧化等表面處理技術(shù)，改變金屬材料的吸收效率，可實(shí)現(xiàn)股骨壞死區(qū)的應(yīng)力替代，這樣就能免去術(shù)后遠(yuǎn)期二次手術(shù)取出金屬棒的必要性，進(jìn)一步提高治療效率，減輕患者的痛苦。

筆者認(rèn)為，這一例子充分說(shuō)明了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“終身學(xué)習(xí)、注重證據(jù)和螺旋上升”這一特點(diǎn)。

2.2 來(lái)源于書(shū)本，而高于書(shū)本

臨床思維的建立不是一朝一夕的事情，但是恰當(dāng)?shù)姆椒芷鸬绞掳牍Ρ兜淖饔谩Ｊ紫?，?yōu)秀的臨床思維是建立在扎實(shí)的理論基礎(chǔ)之上的，對(duì)于基礎(chǔ)知識(shí)的牢固掌握是每一個(gè)醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入見(jiàn)習(xí)階段之前所應(yīng)具備的。其次，醫(yī)學(xué)是一門(mén)以實(shí)踐為基礎(chǔ)、理論和實(shí)踐相結(jié)合的科學(xué)。臨床工作中遇到實(shí)際問(wèn)題時(shí)，根據(jù)現(xiàn)有理論提出解決方案，然后再用治療效果去驗(yàn)證并完善理論，這一過(guò)程的不斷重復(fù)，也就是臨床思維逐步建立的過(guò)程。在實(shí)際教學(xué)工作中，通常先提供一個(gè)典型病例，讓學(xué)生根據(jù)教科書(shū)上所學(xué)的知識(shí)，提出其診斷、分型、治療方案等，再結(jié)合學(xué)生的回答，給出方案，并幫助學(xué)生補(bǔ)充完善書(shū)本上的理論知識(shí)。

例如，在骨折的診斷和治療方面，筆者會(huì)先向?qū)W生提供一個(gè)骨折患者的主訴和現(xiàn)病史，由學(xué)生補(bǔ)充該患者的完整病歷、查體及輔助檢查等。大多數(shù)學(xué)生往往會(huì)根據(jù)書(shū)本知識(shí)提出，在患者的查體部分，需要補(bǔ)充檢查骨折的特有體征，即局部畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音及骨擦感。然而，在實(shí)際的臨床工作中，盲目檢查局部的骨擦音和骨擦感，會(huì)給患者帶來(lái)巨大的疼痛，對(duì)于合并有心血管疾病等內(nèi)科疾病的患者，還可能導(dǎo)致血壓上升、心率不齊等合并癥，造成心血管意外。此時(shí)筆者會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，告訴學(xué)生，在骨科臨床工作中，盲目粗暴的查體是不可取的，極易造成醫(yī)源性損傷。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，此時(shí)更安全的方案是在看到局部畸形或觸及局部壓痛后，盡快進(jìn)行X線檢查以確定是否存在骨折。在骨折的治療方面，學(xué)生往往能提出內(nèi)固定板植入術(shù)這一治療方案，而忽略了術(shù)后遠(yuǎn)期需要取出內(nèi)固定板。即使有個(gè)別學(xué)生能指出遠(yuǎn)期需要取出內(nèi)固定板，也是知其然而不知其所以然。此時(shí)，筆者會(huì)結(jié)合書(shū)本中“骨折愈合的必要條件——微動(dòng)、血運(yùn)和應(yīng)力”這一知識(shí)點(diǎn)，引出“內(nèi)固定板對(duì)于骨折局部的應(yīng)力遮擋效應(yīng)”這一理論。由于內(nèi)固定板的存在，遮擋了本應(yīng)施加于骨折線上的應(yīng)力，這就減弱甚至消除了骨折愈合中所必需的“應(yīng)力”這一要素，導(dǎo)致局部骨質(zhì)疏松、骨折愈合不良等并發(fā)癥。同時(shí)，由于金屬存在疲勞強(qiáng)度，長(zhǎng)期的持續(xù)應(yīng)力也極易造成斷板、斷釘?shù)炔l(fā)癥，為患者帶來(lái)更大的痛苦。因而，除非患者存在手術(shù)禁忌征，否則二次手術(shù)取出內(nèi)固定板是非常必要的。

在這一病歷教學(xué)中，筆者遵循上述“提出實(shí)際問(wèn)題——理論指導(dǎo)實(shí)踐——實(shí)踐完善理論”這一思路，取得了較理想的教學(xué)效果。

2.3 授人以魚(yú)，不如授人以漁

由于臨床工作的復(fù)雜性及多樣性，單純的書(shū)本知識(shí)已經(jīng)不能滿(mǎn)足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。同時(shí)，該階段醫(yī)學(xué)生們的學(xué)習(xí)方式也發(fā)生了根本性變化。由原先課堂里的上傳下受為主變?yōu)閷W(xué)生的主動(dòng)求索。帶教教師除了應(yīng)教授學(xué)生豐富的臨床知識(shí)以外，還應(yīng)教給學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)的方法。在教學(xué)實(shí)踐中，我們借鑒了國(guó)外經(jīng)驗(yàn)[7]，通常會(huì)用半個(gè)小時(shí)左右的時(shí)間，向?qū)W生介紹醫(yī)學(xué)界常用的幾個(gè)中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，如中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)等，并教會(huì)學(xué)生如何搜索自己感興趣的領(lǐng)域。同時(shí)，根據(jù)學(xué)生關(guān)注點(diǎn)的不同，我們還采用個(gè)體化教學(xué)方案[8]，例如對(duì)于部分有更高學(xué)習(xí)熱情或者未來(lái)有志于從事骨科專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，還會(huì)向其介紹Pubmed等常用英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，這有助于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。

在實(shí)際教學(xué)中，筆者常通過(guò)實(shí)際演示查閱某類(lèi)疾病的行業(yè)指南，作為文獻(xiàn)查閱的入門(mén)內(nèi)容。如前所述，美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)在2012年發(fā)表的第二版膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療指南中，將關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸這一療法列為“不建議”級(jí)。這一細(xì)則與我國(guó)長(zhǎng)久以來(lái)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和第八版外科學(xué)教材均存在矛盾之處。在此節(jié)課中，筆者會(huì)先向?qū)W生演示如何在知網(wǎng)中以“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”和“診療指南”作為關(guān)鍵詞搜索相關(guān)文章，在了解中外指南細(xì)則的不同點(diǎn)之后，再以“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”和“玻璃酸鈉”作為關(guān)鍵詞，搜索我國(guó)學(xué)者對(duì)于透明質(zhì)酸的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及病歷資料。通過(guò)這一教學(xué)過(guò)程，在查閱文獻(xiàn)后，能讓學(xué)生對(duì)該類(lèi)治療方案形成更為全面的認(rèn)識(shí)，擴(kuò)展了知識(shí)面，而不僅僅局限于課本上的理論知識(shí)。對(duì)于個(gè)別學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)、英文較好的學(xué)生，筆者還會(huì)指導(dǎo)其在Pubmed中以相應(yīng)英文關(guān)鍵詞，搜索國(guó)外學(xué)者對(duì)于此類(lèi)方案的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，以更進(jìn)一步擴(kuò)展學(xué)生的視野，提高其自主學(xué)習(xí)能力。

筆者認(rèn)為，在臨床工作中，臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的主要方式為研讀專(zhuān)著和查閱文獻(xiàn)兩種。培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)醫(yī)師查閱文獻(xiàn)的能力，能促進(jìn)其更有效地向臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。

2.4 以人為本，全面發(fā)展

醫(yī)患溝通的能力和技巧，往往是見(jiàn)習(xí)醫(yī)師及易忽略掉的內(nèi)容。然而，作為從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生過(guò)渡的重要階段，醫(yī)患溝通恰恰是醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)中不曾接觸，而又在見(jiàn)習(xí)階段急需了解的重要內(nèi)容。優(yōu)秀的溝通技巧能提高患者對(duì)醫(yī)生的信任和對(duì)治療的依從性，進(jìn)而取得更好的治療效果。醫(yī)患溝通的第一項(xiàng)內(nèi)容就是解釋病情。因而，在教學(xué)中，筆者都將解釋病情的技巧作為醫(yī)患溝通課程的重要內(nèi)容。

在具體的教學(xué)過(guò)程中，首先應(yīng)讓學(xué)生明白，解釋病情是以堅(jiān)實(shí)的理論知識(shí)為基礎(chǔ)的。其次，還應(yīng)認(rèn)識(shí)到光有理論知識(shí)是不夠的，還要將其深入淺出地講給沒(méi)有任何醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的患者及其家屬。筆者發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)見(jiàn)習(xí)醫(yī)師的理論儲(chǔ)備是足夠的，但是不知怎樣將其講給病患及家屬。如果按照專(zhuān)業(yè)授課的標(biāo)準(zhǔn)去解釋病情，往往會(huì)陷入艱難晦澀的醫(yī)學(xué)理論中無(wú)法自拔，從而導(dǎo)致溝通效率低下，病患對(duì)醫(yī)生缺乏認(rèn)同感。針對(duì)這一問(wèn)題，筆者認(rèn)為見(jiàn)習(xí)醫(yī)師應(yīng)該首先掌握的是比喻技巧。精準(zhǔn)的比喻能幫助病患更形象地理解疾病，是深入淺出地解釋病情的重要手段。例如，許多患者往往不能理解，對(duì)于腰椎間盤(pán)突出，為何不能單純切除突出的部分，而必須完全切除整個(gè)椎間盤(pán)。此時(shí)，如果向病患講解椎間盤(pán)的解剖、纖維環(huán)和髓核的各項(xiàng)成分及功能，固然足夠?qū)I(yè)，但是對(duì)于沒(méi)有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的病患來(lái)說(shuō)，顯然太過(guò)深?yuàn)W了?？梢詫⒆甸g盤(pán)組織比作一個(gè)盛滿(mǎn)水的木桶，纖維環(huán)是水桶，髓核就是木桶中的水。在木桶的結(jié)構(gòu)遭到破壞后，水就會(huì)源源不斷地流出，從而導(dǎo)致整個(gè)椎間盤(pán)失去作用。如果單純切除突出部分，只會(huì)進(jìn)一步破壞木桶的結(jié)構(gòu)，加速水的流出，也就是加速了椎間盤(pán)的退變。唯有將木桶完全切除，換成新的，才能從根本上解決問(wèn)題。通過(guò)這一深入淺出的比喻，病患能夠更好地理解病情，提高了依從性，也改善了治療效果。

在醫(yī)患溝通課程中，筆者通常會(huì)安排見(jiàn)習(xí)醫(yī)師對(duì)術(shù)前談話進(jìn)行一次觀摩。在見(jiàn)證了帶教教師如何將深?yuàn)W的醫(yī)學(xué)知識(shí)講得通俗易懂，以及如何取得患者及家屬的信任并舒緩其對(duì)手術(shù)的焦慮和恐懼心理之后，學(xué)生對(duì)于醫(yī)患溝通有了更深層的理解，并對(duì)臨床工作有了更全面的認(rèn)識(shí)。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，生活水平不斷提高，人民更加重視身心健康，對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者的科學(xué)素質(zhì)和人文修養(yǎng)也提出了更高的要求。醫(yī)學(xué)生作為未來(lái)的醫(yī)務(wù)工作者，其培養(yǎng)也成為重中之重。見(jiàn)習(xí)醫(yī)師作為從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生過(guò)渡的重要階段，其培養(yǎng)方式在一定程度上影響了未來(lái)醫(yī)生的整體素質(zhì)，值得醫(yī)學(xué)教育從業(yè)者格外關(guān)注。筆者希望本文的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芷鸬綊伌u引玉的作用，為見(jiàn)習(xí)醫(yī)師的教學(xué)工作提供一些有意義的參考。