趙 華

河南省周口市中心醫(yī)院肝膽外科 466000

隨著外科微創(chuàng)技術及觀念的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術已經(jīng)成為膽囊切除術的“金標準”。相對于傳統(tǒng)開放手術，腹腔鏡膽囊切除具有切口小、恢復快、微創(chuàng)等優(yōu)點。并且隨著腹腔鏡外科設備及技術的發(fā)展，目前腹腔鏡下膽囊切除術后膽道損傷的發(fā)生率也顯著降低。經(jīng)多個系統(tǒng)回顧分析，目前腹腔鏡下膽囊切除術后膽道損傷發(fā)生率為0.32%～0.52%[1]。但是腹腔鏡下膽囊切除術后膽道損傷的發(fā)生仍是困擾肝膽外科醫(yī)生的一大難題。腹腔鏡膽囊切除術的難點在于膽囊三角區(qū)的分離，為進一步提高腹腔鏡膽囊切除術的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，清晰、精細地對膽囊三角進行解剖尤為重要。現(xiàn)將我院2015年1月—2018年1月進行腹腔鏡膽囊切除術的患者的臨床資料進行回顧性分析，了解膽囊前、后三角聯(lián)合分離技術在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月—2018年1月在我院行腹腔鏡膽囊切除術的560例患者的臨床資料。其中，男225例，女335例，年齡16～82歲，平均年齡46.5歲。術前均經(jīng)腹部彩超、CT或MRCP等檢查明確診斷。術后病理檢查提示，膽囊結石并急性膽囊炎56例，膽囊結石并慢性膽囊炎421例，膽囊息肉83例。術前常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、凝血功能、傳染病檢測等檢查。排除合并膽總管結石、Mirizzi綜合征、慢性萎縮性膽囊炎并膽囊縮小顯著者以及有上腹部手術史的患者。

1.2 手術方法 本組病例均采用氣管插管并靜脈復合全身麻醉。CO2氣腹壓力11～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。根據(jù)術中情況選用3點法或4點法進腹。腹正中臍上或臍下安置10mm套管，劍突下安置10mm套管，右肋下鎖骨中線、右肋下腋前線處(第4點)分別安置5mm套管。患者取頭高、左傾體位。置入腹腔鏡觀察膽囊輪廓及其與周圍粘連情況，了解膽總管走形，獲得第一肝門處的第一印象。用無創(chuàng)抓鉗向上、向外牽拉膽囊壺腹部，了解膽囊前、后三角的大致范圍。根據(jù)膽囊前、后三角的顯露情況分別決定先分離膽囊前三角或膽囊后三角。若膽囊后三角相對寬松，則先分離膽囊后三角；若膽囊前三角相對寬松，則先分離膽囊前三角。以Rouviere溝為標志，在Rouviere溝與劍突下戳孔連線的外側進行分離。用電鉤點開膽囊前或后三角的漿膜。用分離鉗沿膽囊頸管方向游離膽囊頸管或膽囊動脈，本著先易后難的原則進行游離，待一側游離松動后轉向另一側進行游離，以達到膽囊前后三角相互連通。由于肝總管位置深在，不要求完全顯露膽囊頸管、肝總管、膽總管，以避免肝外膽管損傷。確認游離的膽囊頸管、膽囊動脈確為進入膽囊的管道后用Hem-o-Lok夾進行夾閉，離斷膽囊頸管和膽囊動脈，將膽囊從膽囊床游離后取出。常規(guī)檢查術野有無出血及膽漏，根據(jù)術中操作情況，常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結果

本組共545例患者最終施行腹腔鏡膽囊切除術，手術時間30～105min，平均45min，其中15例中轉開腹，行開腹膽囊切除術，中轉開腹比率為2.7%。全組患者均為順行膽囊切除術。全組無患者圍手術期死亡，無肝外膽總管、肝總管或左右膽管損傷；1例(0.2%)患者出現(xiàn)術后腹腔內出血，經(jīng)再次腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)為膽囊動脈的小分支出血，經(jīng)腔鏡下止血后痊愈；2例(0.4%)術后出現(xiàn)少量膽漏，考慮為迷走膽管損傷，經(jīng)經(jīng)皮置管引流后痊愈；3例(0.6%)出現(xiàn)繼發(fā)性膽總管結石，其中1例結石自行排出，另2例經(jīng)ERCP取出。

3 討論

膽囊三角的顯露、膽囊頸管及膽囊動脈的游離是腹腔鏡膽囊切除術操作的關鍵步驟，也是避免膽管損傷的關鍵環(huán)節(jié)。由于解剖的變異以及病理情況下組織的改變，使上述結構的顯露和游離存在潛在風險，并且外科醫(yī)生的技術因素也會加重這種風險[2]。

解剖學上將膽囊管、肝總管及肝臟臟面三者構成的三角形區(qū)域稱為膽囊三角，其內有膽囊動脈和副肝管通過。膽囊三角也是尋找膽囊動脈的重要標志。而膽囊后三角是腹腔鏡下膽囊切除術時特有的解剖學概念。由于行腹腔鏡膽囊切除術時，觀察視角是從下至上，使得膽囊三角的背側更容易直視顯露。多數(shù)學者認為膽囊后三角是由膽囊壺腹后壁、膽囊管和肝臟面共同構成的三角形間隙。游曉功等認為膽囊后三角應包括膽總管上段，從而易于發(fā)現(xiàn)副肝管、膽囊后三角上方異常走行的膽囊動脈及膽囊動脈后支，從而在分離膽囊后三角時避免損傷血管，減少出血[3]。但是，針對于膽囊三角僅僅包括膽囊管，從名詞相對應的理念來講，膽囊后三角的一邊僅為膽囊頸管更為合適。

臨床上常常發(fā)現(xiàn)，由于不同的解剖及病理情況，行腹腔鏡操作時膽囊三角及膽囊后三角的暴露難易不同。膽囊三角相對容易暴露時，可用電鉤點開膽囊三角漿膜，并向上游離，從而使空間加大，也易于膽囊后三角空間的展開。而如果由于結石嵌頓或炎性粘連變形，膽囊三角變小、顯露困難時，可先顯露后三角。由于此時膽囊后三角組織相對疏松，空間范圍更大，并且與重要管道距離相對較遠，故有利于安全分離。同樣，膽囊后三角分離后，膽囊三角空間展開，更有利于膽囊三角的游離。因此，采用先易后難的方式，聯(lián)合分離膽囊三角與膽囊后三角，使膽囊三角與膽囊后三角游離的漿膜面貫通，更有利于膽囊管及膽囊動脈的游離，減少膽道及血管損傷的可能性。

游離時為避免損傷膽管及血管，應注意以下幾個方面：(1)以Rouviere溝為標志，在Rouviere溝與劍突下戳孔連線的外側進行分離。Rouviere溝是肝臟第5段和第6段的解剖學分界，國人可見型出現(xiàn)的頻率約為96.4%[4]。將膽囊壺腹向上、向外側牽拉時，膽囊管和膽囊動脈均位于Rouviere溝平面腹側，即使過度牽拉導致膽管解剖變形或病理因素導致膽囊三角區(qū)結構模糊，也可以安全地進行操作。(2)緊貼膽囊壺腹進行游離。不論使用電鉤或分離鉗進行分離，均應緊貼膽囊壺腹進行。以膽囊壺腹為解剖學標志，本著“寧傷膽，勿傷管”的原則進行分離。(3)從膽囊后三角開始游離時，最終要顯示膽囊壺腹的內側一邊。由于過多的游離肝門區(qū)的膽總管或肝總管，均會造成膽管的損傷，因此不刻意游離、顯露膽總管和肝總管，使所謂的“三管清晰”。從后三角開始游離時，膽囊后三角頂部在腹腔鏡下仍為相對盲區(qū)，因此不應過多游離，聯(lián)合前三角分離，使前后三角漿膜連通，通過分離膽囊管，顯露膽囊壺腹的內側一邊，從而確定僅僅有膽囊管與膽囊壺腹相連。同時打通膽囊三角前后漿膜后，膽囊頸便有了良好的活動度，并使膽囊三角進一步擴大，有利于膽囊三角區(qū)域的充分解剖[5]。

雖然隨著光學成像技術的發(fā)展，以及腹腔鏡技術的進步，使腹腔鏡膽囊切除術的安全性較前有提高，但是，腹腔鏡膽囊切除術仍是一個具有潛在風險的手術。使用膽囊前、后三角聯(lián)合分離技術，有助于膽囊管的顯露，減少出血及損傷膽管的可能，使腹腔鏡膽囊切除術的安全性進一步提高。