李紅文

①湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院 湖南長沙 410208

衛(wèi)生制度是整個社會的基本制度之一，是人們幸福生活指數(shù)中一項非常重要的指標(biāo)。所以，衛(wèi)生制度在社會政策體系中具有相當(dāng)重要的地位。當(dāng)代著名政治哲學(xué)家羅爾斯指出，社會基本制度是正義的主題，正義是社會制度的第一美德。衛(wèi)生制度作為現(xiàn)代社會的基本制度之一，在宏觀上決定了每個公民所享有的衛(wèi)生保健資源。這就要求我們對衛(wèi)生制度的分配正義問題進行深入研究，對當(dāng)前的衛(wèi)生制度進行系統(tǒng)性的理性反思。

1 衛(wèi)生不公平現(xiàn)象及其本質(zhì)

衛(wèi)生不公平是一個世界范圍內(nèi)的現(xiàn)象和事實，我們可以有多個指標(biāo)來衡量世界范圍內(nèi)的衛(wèi)生不公平現(xiàn)象。比如，世界衛(wèi)生組織報告，世界上每天約有2.1萬名兒童在不足5歲時死亡，其中對農(nóng)村和貧困家庭兒童的影響最大，20%最貧窮家庭的兒童死亡率是20%最富裕家庭的兩倍；發(fā)展中國家的孕產(chǎn)婦年死亡人數(shù)占全世界的99%；大約 80% 的非傳染性疾病發(fā)生在低收入和中等收入國家；低收入國家國民的平均期望壽命為 57歲，而在高收入國家則達到80歲，等等[1]。

中國是世界上最大的發(fā)展中國家，經(jīng)過改革開放40年來的高速發(fā)展，在衛(wèi)生健康領(lǐng)域取得了一系列令人驕傲的成績，但是仍然存在很多十分突出的不公平現(xiàn)象。第一，最大的問題是城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生不公平。城鄉(xiāng)二元體制的劃分，政府資源投入的二元差異，使得本來就已十分貧窮的農(nóng)村地區(qū)與城市之間的差距越來越大。城鄉(xiāng)二元體制的差異，使得政府衛(wèi)生資源的投資和分配過度集中于城市，最終導(dǎo)致城市和農(nóng)村地區(qū)的健康水平狀況差距逐漸拉大。第二，是不同地區(qū)之間的衛(wèi)生不公平。由于經(jīng)濟發(fā)展的區(qū)域不平衡性，東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)無論是在衛(wèi)生資源投入方面還是在健康教育等方面，都比中西部地區(qū)要更多、更好。從東部到中部再到西部，呈現(xiàn)出地區(qū)性的不平衡和不公平現(xiàn)象。每個地區(qū)都根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展水平和財政支付能力來發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，所投入的資源必然是受限制的、有差異的，畢竟中央財政轉(zhuǎn)移支付力度是有限的，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展更主要地還是依靠當(dāng)?shù)卣?。第三，是不同人群和社會群體之間的差異。我們常常習(xí)慣于用窮人和富人之間的健康差異做對比，但在二者之間還有不斷擴大的中產(chǎn)階層。近年來，國家加大投入力度實施脫貧攻堅戰(zhàn)，目的是消除貧困地區(qū)的絕對貧困現(xiàn)象。當(dāng)絕對貧困消除之后，人與人之間就是相對公平問題了。一個人處于什么階層、受過什么樣的教育、從事什么職業(yè)、堅持什么樣的生活方式，都將直接地影響到他的健康水平和狀況。健康的社會決定因素研究表明，一個人收入越高、受教育程度越高、職業(yè)越穩(wěn)定體面、家庭環(huán)境越優(yōu)越、生活方式越健康，那么他的預(yù)期壽命就越高，健康狀況就越好。

導(dǎo)致我國衛(wèi)生不公平現(xiàn)象的原因有很多，其中最重要的是衛(wèi)生制度問題，而問題的核心是分配正義沒有實施到位，存在不同形式的偏差和錯位。衛(wèi)生不公平問題的本質(zhì)是健康結(jié)果的系統(tǒng)化差異，而導(dǎo)致這些系統(tǒng)化差異的根本原因是制度造成的。為了減少這種不公平現(xiàn)象就必須進行衛(wèi)生制度改革，以健康中國戰(zhàn)略為理念，重新優(yōu)化衛(wèi)生制度的頂層設(shè)計。對于有缺陷的衛(wèi)生保健制度必須進行改革。2009年以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革雖然取得了一定成就，但在總體上還沒有取得突破性的進展，一些體制性、機制性、結(jié)構(gòu)性、深層次的矛盾依然存在，“看病難、看病貴”的問題未能得到根本解決。醫(yī)學(xué)技術(shù)的進展加快，高、精、尖技術(shù)迅猛發(fā)展；醫(yī)學(xué)發(fā)展日益?？苹⒎只?，專科技術(shù)與?？品?wù)的高層次醫(yī)院數(shù)量增加；醫(yī)療資源過分向大醫(yī)院集中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供與人民群眾的健康需求之間不協(xié)調(diào)。醫(yī)改的核心是實現(xiàn)體制機制的改革、創(chuàng)新、變革，這首先需要理念上的創(chuàng)新，用新的理念來統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)改的頂層設(shè)計，在正確的時間，用正確的方法，做正確的事情。近年來，我國雖然陸續(xù)出臺了不少醫(yī)改文件，對醫(yī)改的目標(biāo)、任務(wù)和重點都已明確，但是缺乏醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、機制創(chuàng)新、結(jié)構(gòu)調(diào)整的理論創(chuàng)新，缺乏實現(xiàn)醫(yī)改的頂層設(shè)計，缺乏推進醫(yī)改整體進程的醫(yī)學(xué)哲學(xué)新思維[2]。

2 衛(wèi)生制度的基本價值與目標(biāo)

從倫理學(xué)角度來看，正義(justice)與效用(utility)是任何衛(wèi)生制度都必須堅持的兩個基本價值。它們看起來是相互對立的價值，但對于衛(wèi)生保健制度卻是必不可少的。縮減成本、提供合適的激勵措施會有利于構(gòu)建一個有效率的衛(wèi)生體系，卻會與衛(wèi)生保健的普遍可及相沖突。相反，以正義為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健全民覆蓋卻會使得衛(wèi)生體系沒有效率。如何解決兩者之間的沖突，這是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家和倫理學(xué)家長期爭論的焦點。要點在于，我們必須設(shè)計并創(chuàng)建一個綜合的衛(wèi)生保健體系，來囊括正義與效用兩個基本價值，才算是一個合理的制度性要求。失去了正義的價值，衛(wèi)生制度將是不可欲的；失去了效用的價值，衛(wèi)生制度將會變得毫無效率，從而無法滿足人們的基本健康需求[3]。

根據(jù)正義與效用的價值要求，衛(wèi)生制度要實現(xiàn)4個基本目標(biāo)[4]262-263。第一個目標(biāo)是在全國范圍內(nèi)實施某種形式的健康保險全面覆蓋，來保證公民的衛(wèi)生保健權(quán)，實現(xiàn)對體面的、最低限度的衛(wèi)生保健的公平可及。這是正義價值的道德要求。根據(jù)我們的論證，最低限度的衛(wèi)生保健構(gòu)成了基本的衛(wèi)生保健權(quán)利的范圍，它是國家在道德上、法律上必須予以有效保證的正義要求。至于究竟什么東西應(yīng)該被囊括在基本衛(wèi)生保健的范圍之內(nèi)，雖然我們無法給出一個詳細的清單，并為之做出毫無瑕疵的倫理辯護，但是我們有一種基本的道德直覺：某些種類的健康服務(wù)是不應(yīng)該被排除在外的，某些東西是我們應(yīng)該堅持的基本底線。事實上，我們在政策上也常常會給出一些基本的范疇，如基本藥物清單、公共衛(wèi)生服務(wù)免費清單，這些清單都是政策制定者給出的一個基本范圍，它反映了我們對于醫(yī)療衛(wèi)生的基本判斷和價值認同。問題是，我們要根據(jù)經(jīng)濟社會條件的改善和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及時調(diào)整已經(jīng)制定的清單，進行更新迭代。沒有任何一種制度和清單是可以包治百病的。寄希望于一種模式包打天下，這是不太現(xiàn)實的。對此，倫理學(xué)家應(yīng)該給出基本的價值關(guān)懷和倫理辯護，為那些不應(yīng)該被妥協(xié)掉的基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)做出合理的道德理由。當(dāng)然，健康保險覆蓋的形式和來源可以多元化，但是健康服務(wù)的公共提供者必須確保弱勢群體的權(quán)利得到實現(xiàn)。這是衛(wèi)生保健權(quán)的基本實現(xiàn)途徑，也是社會正義的基本要求。

衛(wèi)生制度的第二個目標(biāo)是對醫(yī)生實施可接受的激勵措施。這是效率價值的基本要求。醫(yī)生作為衛(wèi)生保健服務(wù)的主要提供者，是需要進行合理激勵的。醫(yī)師職業(yè)精神要求將患者的利益放在首位，但這種理想化的倫理標(biāo)準(zhǔn)對于臨床實踐來說無疑是一個巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)生自身的利益訴求必須首先得到滿足，他們經(jīng)過長時間的訓(xùn)練和投入才能爭取到職業(yè)崗位，其價值和勞動應(yīng)該得到社會的尊重，否則他們就會尋求制度之外的利益表達機制。臨床實踐中經(jīng)常會發(fā)生各種矛盾和利益沖突，這就要求協(xié)調(diào)好各相關(guān)方的利益。醫(yī)生的利益得到了保障，在此基礎(chǔ)上才能有效地為患者提供優(yōu)質(zhì)的保健服務(wù)。我們不能過分強調(diào)醫(yī)生“白求恩式”的無私奉獻精神和絕對的利他主義行為，忽略了對醫(yī)生正當(dāng)權(quán)益的合理說明。要求所有人都毫不利己、專門利人，不僅在理論上行不通，而且在實踐中更是不可能。當(dāng)然，醫(yī)生應(yīng)該堅守基本的行醫(yī)道德底線，這是不應(yīng)該被任何利益、權(quán)力所侵犯的倫理基點，也是不應(yīng)該被任何利益相關(guān)方在利益權(quán)衡中被妥協(xié)掉的道德價值。

衛(wèi)生制度的第三個目標(biāo)是構(gòu)建一個公平的分配制度，以保證公民最低限度的衛(wèi)生保健權(quán)得以實現(xiàn)。初級衛(wèi)生保健和公共衛(wèi)生服務(wù)在衛(wèi)生保健體系中具有基礎(chǔ)性地位，它在道德意義上構(gòu)成了公平性的基礎(chǔ)。長期以來，我們對于公平性的重要性認識不足，對于效率的追求使得我們在公平性上的表現(xiàn)常常為人詬病。在各種政府的相關(guān)文件中，要么認為“效率優(yōu)先、兼顧公平”，要么認為堅持“公平與效率的統(tǒng)一”，我們從來都沒有深刻地認識到公平的根本重要價值。公平在某些重要的場合一定要優(yōu)先于效率，哪怕是以犧牲效率為代價，也要實現(xiàn)人們心中永存的基本正義觀。這說明，我們的思維模式受到經(jīng)濟發(fā)展模式的影響，還沒有擺脫效率觀念的約束；也沒有認識到公平作為一種道德價值，在某種意義上是不能被妥協(xié)掉的，也不能以公平為代價來片面地追求所謂的效率，因為效率是非道德價值。特別是在制度的層面，公平正義的價值就顯得更為基本。羅爾斯說，正義是社會制度的首要價值，正如真理是知識的首要價值一樣，一個不正義的制度使人活得卑微、沒有尊嚴(yán)，這樣的制度應(yīng)該被拋棄，正像失去正確性的知識應(yīng)該被拋棄一樣。

最后一個目標(biāo)是確保衛(wèi)生體系在實踐中得到有效實施，并且不會瓦解其他的基本社會制度，包括使衛(wèi)生保健體系得以運轉(zhuǎn)的財政制度和衛(wèi)生保健遞送體系。這就要求在制度的頂層設(shè)計中不能孤立地看待衛(wèi)生制度，衛(wèi)生體系不是獨立的、分割的，而是與其他社會制度聯(lián)系在一起的。如果不能在整個社會制度體系中來系統(tǒng)性地考察衛(wèi)生制度，就會使它的獨立運作出現(xiàn)困難。尤其是失去了財政支持，衛(wèi)生系統(tǒng)就失去了可持續(xù)發(fā)展的條件和動力。失去了教育制度的支持，衛(wèi)生人力資源和人才隊伍建設(shè)就是一句空話，衛(wèi)生系統(tǒng)中最重要的資源就不能得到持續(xù)供應(yīng)和發(fā)展。同理，失去了政治和政府政策的系統(tǒng)性支持，衛(wèi)生體制改革就難以開展，制度的完善就不能快速地推進，看病難、看病貴的問題將始終無法解決。尤其是在我們國家，改革主要是自上而下來進行的，主要靠政府在推動，依靠政府的自我革新，依靠民眾的自發(fā)改革在現(xiàn)階段是不現(xiàn)實的。按照普遍聯(lián)系的觀點，衛(wèi)生系統(tǒng)與其他各個社會子系統(tǒng)之間處在一種動態(tài)的互動關(guān)系之中，對其中的任何一個方面的改革，都會影響到相關(guān)的其他方面的發(fā)展。這是我們必須樹立的系統(tǒng)觀念和系統(tǒng)論思想。

3 衛(wèi)生制度與分配的層次性

衛(wèi)生制度的本質(zhì)實際上就是要實現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理分配，而分配就是通過某種制度安排來實現(xiàn)資源的有效配置。按照丹尼爾斯[5]的說法，基本的衛(wèi)生制度必須在不同的層面、不同的人群之間實現(xiàn)公平的分配。衛(wèi)生資源的分配存在宏觀和微觀的區(qū)別。微觀水平的分配直接和個人相關(guān)，決定哪些人能夠享有特殊的稀有資源或者服務(wù)；而宏觀水平的分配不直接涉及個人，它決定資金和物品的整體使用以及總的分配方式。一般來說，存在4個不同維度的分配[4]250-253。

第一，國家整體預(yù)算的分配。這個維度的分配決定國家的整個預(yù)算在國民經(jīng)濟各個部門之間的整體分配。國家必須在教育、醫(yī)療、交通、文化、國防等各個不同的部門之間進行合理的分配。其中與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的是國家在衛(wèi)生領(lǐng)域投入的資金數(shù)目占GDP的比重。由于健康并不是唯一的價值，所以分配在衛(wèi)生領(lǐng)域的總體費用與國民經(jīng)濟其他的各個部門處于相互競爭的關(guān)系，它們都需要去爭奪有限的資源。一般而言，這個層面的國家分配是一個政治問題，在現(xiàn)代民主國家中，它通常是訴諸于政治上的公平程序來決策，反映人們的價值觀、偏好和優(yōu)先選擇。

第二，衛(wèi)生預(yù)算領(lǐng)域的分配。接下來就是對國民經(jīng)濟分配給衛(wèi)生領(lǐng)域的資金進行細分，其中重要的一項就是決定分配多少資金給衛(wèi)生保健。衛(wèi)生包括了多種多樣的項目，而不僅僅是醫(yī)療保健，比如職業(yè)安全、環(huán)境保護、消費者保護、食品藥品安全等。因此，“衛(wèi)生資源(health resources)”泛指整個社會的整體衛(wèi)生資源，它不僅僅是衛(wèi)生保健(health care)和醫(yī)療保健(medical care)。很多時候，平等分配醫(yī)療保健并不是促進健康機遇平等的最有效策略，因為生活標(biāo)準(zhǔn)、住房、環(huán)境衛(wèi)生都影響到了個人的健康。

第三，衛(wèi)生保健預(yù)算的分配。一旦決定了多少資金用于衛(wèi)生保健，下一步就是要對衛(wèi)生保健資金進行細分，就是要選擇哪些特定的項目予以資助。例如，在預(yù)防和治療之間的分配。在很多情況下，預(yù)防性的保健比醫(yī)療保健更實用，更能有效地減輕病痛、提升健康水平、挽救生命、降低成本，如小兒麻痹癥的接種預(yù)防和牙病預(yù)防。并且，很多疾病在目前的醫(yī)學(xué)水平下是無法治療的，只能通過預(yù)防，如艾滋病。當(dāng)然，在衛(wèi)生保健資源分配中需要考慮優(yōu)先性問題，例如，心臟疾病是否比癌癥更有優(yōu)先性？這要求我們考慮疾病的傳染性、頻率、成本、疼痛程度、對壽命和生活質(zhì)量的影響等相關(guān)因素。

第四，對稀缺性醫(yī)療資源的分配。人的健康需求是無限的，衛(wèi)生保健制度不得不面臨資源稀缺性的現(xiàn)實處境，每個有需求的患者并非都能夠最終獲得特定形式的衛(wèi)生保健。有時候，一些特定的醫(yī)療資源會分配給特定的患者或某個階層的患者，比如腎透析、心臟移植、重癥監(jiān)護室的床位、胰島素等。當(dāng)某種疾病威脅到人的生命安全時，這種稀缺性醫(yī)療資源的分配決策變得尤為困難。常見的分配方式有：排隊(先到先得)、按個人支付能力等。當(dāng)然，存在很多不公正的現(xiàn)象，比如利用特權(quán)和關(guān)系插隊。

這4個層次的分配相互聯(lián)系、相互制約，從第一個層次到第四個層次，其分配的范圍逐漸縮小。第一個層次的分配決定了國家在健康領(lǐng)域的整個盤子究竟有多大，第二個層次是在第一個層次的分配基礎(chǔ)上再進一步細分，第三個層次的分配部分地決定了患者選擇的范圍和必要性，第四個層次則有可能導(dǎo)致對第一個層面的宏觀分配進行修改。例如，透析機分配的艱難決定，將會促使政府投入更多的資金來購買更多的設(shè)備，以滿足患者腎臟透析的需求。

4 衛(wèi)生制度與分配的公平性

既然衛(wèi)生制度的核心是衛(wèi)生資源的分配，那么公平性就成為分配的首要倫理價值。從倫理學(xué)角度來說，這種公平性包含4個不同的層次[6]。

一是健康公平，它要求消除不同的社會群體之間的系統(tǒng)性差異，即由社會經(jīng)濟制度等人為的社會因素造成的健康差別，社會地位綜合征導(dǎo)致了人與人之間存在著健康等級的差別事實。結(jié)果公平和手段公平是健康公平的兩種價值訴求，應(yīng)當(dāng)以手段公平來促進健康的實質(zhì)性公平。健康不公平的判斷標(biāo)準(zhǔn)是，該健康的差別事態(tài)是可避免的、非個人自由選擇的且歸因于一個責(zé)任主體。從倫理學(xué)角度說，一個有差別的事態(tài)并不一定是不公平的，要確定為不公平還需要額外的條件：(1)該差別事態(tài)在人的控制范圍內(nèi)是可以避免的(avoidable)，那些無法控制的地震、海嘯等自然災(zāi)害導(dǎo)致的事件只能說是不幸的，不能說是不公平的；(2)該差別事態(tài)不是個人自由選擇(choice)的結(jié)果；(3)能夠在客觀上確定導(dǎo)致該差別事態(tài)的具體責(zé)任主體(responsible agent)[7]。

二是衛(wèi)生服務(wù)的可及性(accessibility)公平，它要求保證每個公民享有最基本的衛(wèi)生服務(wù)，比如，在城市重復(fù)引進高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備，而在農(nóng)村缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象就是不公平?？杉靶杂袃煞N含義：首先，它僅指在某地區(qū)是否提供某種服務(wù)，這稱為物理可供性，它通過比較人群中的有效投入的分布來測量，比如病床、護士、醫(yī)生數(shù)量等。其次，它是指有效可供性，這層含義可能更加接近可及性的本意。也就是說，居民如何更為方便地獲得衛(wèi)生服務(wù)。物理可供性和有效可供性之間的差別可以通過比較影響可及性的各種障礙(如成本、交通時間、較差的服務(wù)、候診時間等)來區(qū)分。如果這些障礙使得人們無法利用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，那就是物理可供性[8]。為了評價可及性，需要收集足夠多的關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)的各種數(shù)據(jù)，比如價格、服務(wù)水平、候診時間、文化可接受性等。值得注意的是，可及性只是一個中間績效指標(biāo)，而不是終極績效目標(biāo)。可及性的好壞影響到消費者滿意度和健康狀況，只有健康才是衛(wèi)生系統(tǒng)的最終目標(biāo)。有效可供性受到在何地、何時、以何種價格提供何種服務(wù)的影響，衛(wèi)生系統(tǒng)的資金、給付制度和組織結(jié)構(gòu)都將影響到提供何種服務(wù)以及何種質(zhì)量的服務(wù)。

三是實際服務(wù)利用的公平，是指誰最終享有什么樣的衛(wèi)生服務(wù)。它包括水平公平和垂直公平[9]。水平公平在衛(wèi)生服務(wù)上采取同等情況同等對待的方式，除非是該疾病情況需要差別對待，排除了差別對待導(dǎo)致不公平的情況。例如，在不考慮其他因素的情況下，患有相同疾病且病情程度相同的兩個患者，其治療方案、住院時間、醫(yī)療費用等方面應(yīng)該相同，不能由于性別、種族、經(jīng)濟狀況等情況而有所歧視。垂直公平主要是指具有不同衛(wèi)生服務(wù)需要的人群，應(yīng)該獲得不同的衛(wèi)生服務(wù)利用，或者對于不同健康狀況的個體需要提供不同的衛(wèi)生服務(wù)。這體現(xiàn)了不同情況不同對待的原則，在醫(yī)學(xué)上表現(xiàn)為個體化、差異化、精準(zhǔn)化的醫(yī)療，這要考慮到每個患者的身體素質(zhì)、年齡、病情、飲食、生活方式等與醫(yī)學(xué)相關(guān)的因素，同一種疾病對老年人和年輕人的治療方式是有差別的，對不同體質(zhì)的患者所開出的中醫(yī)藥方也有不同。

四是籌資的公平，指醫(yī)療費用的經(jīng)濟負擔(dān)、公共財政補助、醫(yī)療保險報銷等支付能力上的公平，主要是解決錢從哪里來的公平問題。它也包括水平公平和垂直公平。水平公平意味著經(jīng)濟地位和水平相同的人，他所支付的醫(yī)療費用應(yīng)該大致相同，比如月收入相同的人所繳納的同種醫(yī)療保險費應(yīng)該是相同的。垂直公平是指經(jīng)濟地位和水平不同的人，他所支付的醫(yī)療費用應(yīng)該有所差別。這要求醫(yī)療費用負擔(dān)水平與支付能力呈正比，富人應(yīng)該比窮人繳納更多的醫(yī)療費用，承擔(dān)更大的社會義務(wù)。窮人本來比富人處于相對弱勢地位，按照社會正義的觀念，對富人應(yīng)該以更高的稅率征稅(累進稅)，才符合對于社會公平正義的直覺，才不會導(dǎo)致窮人在衛(wèi)生籌資之后變得更加貧窮、經(jīng)濟狀況更加惡化，政府有義務(wù)避免因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象出現(xiàn)[10]。

總之，對于衛(wèi)生制度的分配正義而言，正義是一種首要的價值追求。國家應(yīng)該建立基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障，讓每一個公民都享有基本的衛(wèi)生保健。對于那些處于貧困之中的弱勢人群，國家應(yīng)該給予更多的關(guān)照，這不僅僅是出于人道主義的考慮，也是社會正義的內(nèi)在要求[11]。同時，正義價值的追求，需要以一種有效率的方式進行，即以關(guān)注成本-效益的方式?？紤]到衛(wèi)生資源的有限性，公共政策應(yīng)該考慮實施的成本和產(chǎn)出之間的比例關(guān)系[12]。最基本的承諾仍然是，每個人的基本醫(yī)療保障是必須強制保障的，這一點不以任何功利或效率的考慮為前提。