王天珩 姜彩娥

河北省邯鄲市第一醫(yī)院藥學部臨床醫(yī)學室 056002

1 病例資料

患者男，35歲，身高165m，體重70kg，2017年10月底患者飲酒后發(fā)現(xiàn)尿黃、眼黃、乏力，未治療。11月患者再次飲酒后癥狀加重于2017年11月21日入院。既往高血壓病史6年，口服硝苯地平控釋片降壓藥治療，2015年停用降壓藥，近年來血壓監(jiān)測正常。既往長期飲酒、吸煙史。入院查體：體溫：36.9℃，脈搏：88次/min，呼吸：18次/min，血壓：116/62mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，全身皮膚及鞏膜中黃染，肝掌陽性，未見蜘蛛痣，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下約8cm，劍突下約10cm，質(zhì)硬，無觸痛，莫菲氏征陰性，脾肋下約3cm，質(zhì)中，無觸痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，撲翼樣震顫陰性。輔助檢查：肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56U·L-1↑，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶240U·L-1↑，白蛋白35g·L-1，總膽紅素148.6μmol·L-1↑，直接膽紅素100.9μmol·L-1↑，堿性磷酸酶132U·L-1，r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶1 111U·L-1↑，膽堿酯酶7 662U·L-1，總膽汁酸108μmol·L-1↑；血常規(guī)：紅細胞3.96×1012·L-1↓，血紅蛋白129.00g·L-1↓，白細胞7.31×109·L-1，中性粒細胞百分比64.80%，血小板32.00×109·L-1↓；腎功：肌酐47μmol·L-1↓，尿素2.2mmol·L-1↓；尿常規(guī)：酮體15.00mmol·L-1，尿膽紅素100μmol·L-1，尿膽原200.00μmol·L-1；血氨86.30μmol·L-1↑；電解質(zhì)：鉀4.1mmol·L-1，磷0.71mmol·L-1↓；血脂：低密度脂蛋白膽固醇6.14mmol·L-1↑，甘油三酯2.72mmol·L-1↑；糖化血紅蛋白5.8%；凝血功能：凝血酶原時間17.8s↑，活動度40.0%↓；男性腫瘤標志物：糖類抗原19-9 531.00U·ml-1↑，癌胚抗原(電化學發(fā)光)7.83ng·ml-1↑，F(xiàn)PSA/TPSA 0.18↓，糖類抗原125 48.88U·ml-1↑。腹部超聲提示：(1)肝硬化、脾大；(2)中重度脂肪肝。入院后給予異甘草酸鎂注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、牛磺熊去氧膽酸膠囊等保肝退黃治療、復(fù)方氨基酸6AA注射液降血氨治療。2017年11月25日夜間患者出現(xiàn)神志不清、精神亢奮、打罵家人，查體：撲翼樣震顫陰性，查血氨39.1μmol·L-1↑，凝血酶原活動度42.4%↓，直接膽紅素94.4μmol·L-1↑，總膽紅素133.0μmol·L-1↑。單次給予地西泮10mg對癥給藥，同時給予美他多辛膠囊輔助治療，患者精神癥狀控制不佳。藥師建議改為地西泮負荷劑量給藥法，每2h重復(fù)給藥。經(jīng)治療患者精神狀態(tài)較前緩解，化驗丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶34U·L-1↑，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶157U·L-1↑，白蛋白36g·L-1，總膽紅素102.8μmol·L-1↑，直接膽紅素78.2μmol·L-1↑，r-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶1 111 U·L-1↑，膽堿酯酶7662U·L-1，血氨32.3μmol·L-1?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，精神狀態(tài)良好，治療有效，要求出院。

2 討論

酒精戒斷綜合征(Alcohol withdrawal syndrome，AWS)是指有意或無意的突然停止重度或長期飲酒后出現(xiàn)的一系列癥狀和體征，包括輕度震顫、緊張、焦慮、頭痛、出汗、心悸、厭食、惡心、嘔吐以及植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，如不加以干預(yù)則進一步加重，甚至出現(xiàn)驚厥發(fā)作、酒精戒斷性譫妄。酒精是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，長期飲酒者體內(nèi)神經(jīng)活動性增高以對抗酒精的抑制效應(yīng)，驟然停止飲酒后受體功能失衡，則會出現(xiàn)反跳性興奮癥狀，包括中樞神經(jīng)的興奮性增高，涉及N-甲基-D-天冬氨酸受體功能增強，多巴胺系統(tǒng)功能失調(diào)，γ-氨基丁酸功能降低等，是造成酒精戒斷癥狀的原因，其中譫妄是酒精戒斷最嚴重的狀態(tài)，通常在中止酗酒后的46～72h內(nèi)發(fā)作[1]。慢性酒精中毒性腦病是長期大量飲酒導(dǎo)致慢性酒精中毒，波及大腦皮層、小腦、腦橋和胼胝體，引起組織變性、神經(jīng)系統(tǒng)損害的一組臨床癥候群，以震顫、譫妄、酒精性幻覺癥、酒精性妄想癥多見。而酒精戒斷綜合征亦可看作是慢性酒精中毒性腦病患者突然戒酒后導(dǎo)致不良后果。

肝性腦病(Hepatic encephalopathy，HE)的臨床表現(xiàn)輕者可以僅有輕微的智力減退，重者出現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷，臨床表現(xiàn)與酒精戒斷綜合征相似，但常伴有撲翼樣震顫及血氨升高等改變。血氨的升高可誘發(fā)連鎖氧化應(yīng)激反應(yīng)，致使超氧化物質(zhì)增加和抗氧化物質(zhì)減少，氧化應(yīng)激損傷線粒體結(jié)構(gòu)和功能的完整性，影響腦細胞的能量代謝[2]。HE的診斷主要依據(jù)患者病史及臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)其神經(jīng)學癥狀，包括精神狀態(tài)異常(如欣快、譫妄等) 和神經(jīng)運動功能異常(如撲翼樣震顫、肌緊張、腱反射亢進等)，需查找可能存在的誘因。但血氨升高并不能預(yù)測肝性腦病，肝性腦病還需與其他引起類似神經(jīng)精神異常的疾病相鑒別，其中就包括AWS。

苯二氮卓類藥物(BZDs)根據(jù)藥效持續(xù)時間可分為：短效、中效及長效。BZDs 治療AWS存在多種方案，第1種為負荷劑量給藥法，給予10～20mg地西泮每2h重復(fù)給藥直到患者達到足夠的鎮(zhèn)靜，通常需要3倍的劑量；第2種給藥方案為固定給藥法，即在規(guī)律間隔予以一定劑量的藥物；第3種給藥方案是對癥給藥法，即不預(yù)先制定給藥方案，臨時對癥給藥[3]。但地西泮說明書指出，肝腎功能損害者能延長藥物清除半衰期，可能會加重地西泮蓄積的風險?？紤]酒精戒斷性譫的病死率較高，應(yīng)采取積極救治，而長效BZDs可更有效地控制驚厥發(fā)作，平穩(wěn)控制AWS，停藥后反跳癥狀輕微。

總之，臨床應(yīng)注意警惕酒精性肝病患者住院后突然戒酒可能引起酒精戒斷綜合征，并且注意伴有高血氨癥酒精性肝病患者發(fā)生的臨床表現(xiàn)與肝性腦病的癥狀相似，需加以鑒別。