葉 紅，李鑫浩，李俊珂，劉 玲，楊佳楠，李應存*

(1.甘肅中醫(yī)藥大學 敦煌醫(yī)學與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

敦煌醫(yī)學是敦煌學的重要一脈，是關(guān)于整理、研究敦煌遺書、敦煌壁畫以及敦煌文物中醫(yī)藥史料的一門學科，其研究內(nèi)容大致包括對敦煌遺書、殘卷里醫(yī)理類、藏醫(yī)類、本草類、醫(yī)方類、針灸類、醫(yī)事類及外來醫(yī)學等著作的研究。敦煌醫(yī)學對于補充漢代以前的醫(yī)方、解決醫(yī)史研究方面的爭議問題以及探索中醫(yī)藥學術(shù)成果，指導當代中醫(yī)藥研究和應用等方面具有舉足輕重的學術(shù)價值。李應存教授系國內(nèi)敦煌醫(yī)派代表人物，現(xiàn)任甘肅中醫(yī)藥大學敦煌醫(yī)學研究所副所長，國家中醫(yī)藥管理局十二五重點建設(shè)學科——敦煌醫(yī)學的學科帶頭人，甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科專家。李教授長期從事中醫(yī)藥臨床工作，結(jié)合古籍，精心研究，深入思考，探索現(xiàn)代疾病發(fā)生之根本，經(jīng)驗豐富，尤其擅用敦煌古醫(yī)方靈活化裁治療內(nèi)科疾病，并取得了顯著的療效。筆者有幸成為李應存教授學術(shù)繼承人，受益良多，現(xiàn)將其運用敦煌簡方四時常服方治療鼻淵(慢性鼻竇炎)的經(jīng)驗加以整理并歸納總結(jié)如下。

1 敦煌醫(yī)方——四時常服方溯源

四時常服方載于《敦煌殘卷(法國編號p.2565卷)》，古方為養(yǎng)生補益類藥方，原方如下：“菟絲子三斤，酒浸茯神五兩，人參三兩，遠志三兩，桂心二兩，右(上)搗篩為散，以酒服之二方寸匕。日再服，服別漸加至三匕。(日)忌大酢熱面，余并無妨?！盵1]敦煌四時常服方與《千金要方》《千金翼方》《外臺秘要》等書進行校對，未有與其相同的醫(yī)方，其中藥物的配伍有獨特的風格。四時常服方所治疾病為肝腎不足、腎陽虧損或年老體弱、精血不足，形體官竅失養(yǎng)、臟腑功能衰減所致的一系列內(nèi)科雜病，此方常被古人作為養(yǎng)生保健方，臨床上可用于面白無華、頭暈、耳鳴、眼花干澀，心悸怔忡、失眠、多夢易驚，下肢痿軟無力 、腰背酸軟，肢冷，舌紅少苔或舌淡苔白滑，脈細數(shù)或沉細等多種病證。方中菟絲子補肝益腎，填精益髓，且古方酒浸以通行血氣；茯神、遠志寧心安神，健脾調(diào)中；人參、桂心益氣生津，溫通心陽，交通心腎。在現(xiàn)代臨床中，李應存教授運用四時常服方治療肝腎虧虛、腎陽不足之鼻淵、耳鳴、脫發(fā)、消渴、不寐、眩暈等內(nèi)科疾病，以及婦科月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕；男科陽痿、早泄、慢性前列腺炎、不育等病證，均取得了顯著的療效。

2 四時常服方的臨床運用

鼻淵是指鼻流清涕，如泉下滲，量多不止為主要特征的鼻病，常伴鼻塞、頭痛、嗅覺減退，各鼻竇區(qū)壓痛，久則可出現(xiàn)虛眩，是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病之一，亦有“腦漏”“腦砂”“腦崩”“腦淵”之稱，即西醫(yī)學的鼻竇炎疾病，可分為急、慢性病。急性鼻竇炎常為多個鼻竇同時受累，臨床表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕且有臭味(甚則一過性嗅覺下降)，且往往伴有頭暈、發(fā)熱、咽痛等上呼吸道感染癥狀，少數(shù)有過敏、哮喘等特異體質(zhì)的患者，急性鼻竇炎常反復發(fā)作。這類情況中醫(yī)常診斷為感冒、發(fā)熱，證型常見風熱犯表、痰熱蘊肺等衛(wèi)表病證，而臨床上鼻淵(慢性鼻竇炎)患者，多為急性鼻竇炎遷延不愈而來，多有傷風鼻塞病史，且因外感風熱襲肺，或風寒侵襲，久而化熱，肺氣不宣，痰濕不化，循經(jīng)上蒸，犯及鼻竅而致，如《辨證錄·卷之三》云：“人有鼻塞不通，濁涕稠黏，已經(jīng)數(shù)年，皆以為鼻淵而火結(jié)于腦也，誰知是肺經(jīng)郁火不宜。”[2]或膽經(jīng)濕熱，隨經(jīng)上犯，蒸灼鼻竅；又或因脾胃濕熱，濕濁之邪循胃經(jīng)上擾等引起，如《張氏醫(yī)通·卷八》云：“鼻出濁涕，即今之腦漏是也……要皆陽明伏火所致?！盵3]其標實，致本虛，病情往往遷延不愈，部分患者每至季節(jié)更替頻繁發(fā)作，此病初及肺、脾、膽，久則累及肝腎。《秘傳證治要訣及類方·卷十》云：“有不因傷冷而涕多者，涕或黃或白，或時帶血，如腦髓狀，此由腎虛所生。”[4]患者肺經(jīng)郁火，久而累及肝腎之真陰，可見鼻塞、鼻涕黃稠、頭痛、盜汗、潮熱、痰少而黃、咳吐不出、日久不愈。肺脾氣虛，衛(wèi)氣不固，肺不布津，脾胃不運，聚而生痰，本虛則外邪易犯，邪毒易滯，痰濕阻滯，耗傷腎陽。正邪相爭，陽氣偏盛時則癥狀輕，陰氣偏盛時癥狀重，故鼻塞呈間歇性，或交替性發(fā)作，遇寒、熱、季節(jié)交替等誘因癥狀加重。證屬虛寒，見流涕清稀、腰酸肢冷、畏寒，食少欠佳，大便時溏，甚則有虛喘氣短、咳喘痰鳴，身及浮腫，腰以下尤甚，下肢水腫等癥狀。為此，李教授應用敦煌醫(yī)方四時常服方隨證化裁，補肝益腎，補肺固表，填精益髓，治標固本，古為今用，收效頗佳。

3 病案舉隅

任某，男，34歲，2018年9月7日初診，間歇性鼻塞、涕黏白3年余，稍遇風冷則鼻塞加重，鼻涕增多，噴嚏時作，嗅覺減退，頭昏、頭脹，氣短乏力，自汗畏風寒，腰酸冷，不寐，舌淡胖，苔薄白，脈細弱。辨證：肺腎虧虛，痰濁蒙竅。治法：補肺益腎，扶正固表。處方：黃芪配方顆粒10 g，白芷配方顆粒15 g，地黃配方顆粒15 g，川芎配方顆粒20 g，茯神配方顆粒10 g，當歸配方顆粒15 g，桂枝配方顆粒6 g，紅參配方顆粒6 g，白芍配方顆粒15 g，升麻配方顆粒15 g，桔梗配方顆粒12 g，防風配方顆粒15 g，石菖蒲配方顆粒20 g，菊花配方顆粒20 g，玄參配方顆粒25 g，甘草配方顆粒12 g，菟絲子配方顆粒6 g，遠志配方顆粒15 g。3劑，1劑/d，水沖服，早晚飯后1 h服用。

按：鼻淵病機為肺腎虧虛、濕濁上犯?；颊弑菧Y日久，累及于腎，腎陽虧損，不能運化痰濕，寒飲上犯鼻竅，故鼻塞、涕黏白；遇冷風引動肺中伏飲則鼻塞加重，鼻涕增多，噴嚏時作；痰飲阻滯官竅，清陽不升則嗅覺減退，頭昏、頭脹；肺氣虛則氣短乏力，自汗畏風寒；腎陽虛則腰背酸冷，心腎不交則不寐，舌淡胖，苔薄白，脈細弱均為肺腎氣虛清陽不升之證。治宜補肺益腎，扶正固表。藥用四時常服方加減，方中菟絲子、生地黃補肝益腎，填精益髓；石菖蒲有化濕、豁痰之功且合遠志、茯神寧心安神，健脾調(diào)中；紅參較人參更添溫補之性，可溫腎陽，化痰飲，補虛益肺氣；桂枝溫通經(jīng)脈，助人參益氣活血，溫通心陽，交通心腎；當歸、川芎通竅活血，氣血調(diào)則痰濕去；黃芪、防風益氣固表；菊花、升麻升清舉陽，清利頭目；白芍斂肺腎之陰；合玄參養(yǎng)陰生津以助肺津，使升清有淵；白芷，《本草綱目》云：“治鼻淵、鼻衄、齒痛、眉棱骨痛，大腸風秘，小便出血，婦人血風眩運，翻胃吐食；解砒毒，蛇傷，刀箭金瘡”[5],專以通鼻竅，祛風解表；桔梗載藥上行，直達病所；甘草調(diào)和藥性，合桔梗去痰止咳。眾藥合用，諸證可解，標本兼顧。

二診：2018年9月10日?；颊弑侨⒘魈?、頭昏脹、氣短乏力、畏寒、腰酸冷均有好轉(zhuǎn)，刻下見眠淺，易驚，小腹脹，舌淡紅苔薄白，脈細。守方改茯神15 g，加酸棗仁10 g、木香20 g，繼續(xù)服5劑。

按：二診時患者癥狀、氣色均有改善，仍見眠淺、易驚耳鳴，兼見腹脹，因此加大茯神的用量，且加酸棗仁以助寧心血，寧心安神。木香，行氣消脹。繼續(xù)服用以鞏固療效。

三診：2018年9月15日。患者精神好，諸證減，面色紅潤，無鼻塞、腰痛，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈細。守方續(xù)服6劑。

按：三診時患者諸證除，氣色明顯好轉(zhuǎn)，已無不適癥狀。因患者鼻淵日久，應繼續(xù)服用以鞏固療效。

4 結(jié)語

鼻淵(慢性鼻竇炎)患者，多因傷風鼻塞病史遷延不愈，初及肺、脾、膽，久則累及肝腎。耗傷肝腎之真陰，可見鼻塞、鼻涕黃稠，頭痛、盜汗、潮熱，痰少而黃、咳吐不出；耗傷腎陽，則見流涕清稀、腰酸肢冷、畏寒，虛喘氣短、咳喘痰鳴，身浮腫。其標實，致本虛，遇冷遇熱誘發(fā)，部分患者每至季節(jié)更替發(fā)作頻繁。故臨床上需補肝益腎，補肺固表，填精益髓，治標固本，以絕其患。此外，對于時令之邪、過敏原應加以避免，注意飲食清淡，忌酒、油膩之食，調(diào)護防治亦是恢復關(guān)鍵。