徐 成，吐爾干艾力·阿吉

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，烏魯木齊830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肝膽包蟲外科，烏魯木齊 830054)

膽總管結(jié)石(common bile duct stones，CBDS)是膽管系統(tǒng)常見疾病，多見于中老年患者。我國CBDS患病率為8%～10%，西方國家CBDS患病率為5%～22%，且相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示患病率仍在持續(xù)增長(zhǎng)[1]。目前，全球CBDS患者人數(shù)已達(dá)1億多，每年美國有超過70萬人接受膽囊切除術(shù)，10%～15%合并CBDS，日本CBDS總患病率約為10%，歐洲行膽囊切除術(shù)患者中約6%發(fā)現(xiàn)無癥狀CBDS[2]。大多數(shù)患者有典型的上腹部突發(fā)疼痛，可伴有畏寒、發(fā)熱的臨床癥狀；若膽管梗阻引起膽汁排出不暢，可出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，進(jìn)而導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等；若治療不及時(shí)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克甚至死亡。隨著新技術(shù)、新設(shè)備的不斷更新，內(nèi)鏡治療CBDS具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、可保留膽管完整性、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，故內(nèi)鏡治療CBDS越來越受到醫(yī)師和患者的青睞，已成為目前治療CBDS的主流術(shù)式，主要有內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)、機(jī)械碎石術(shù)(mechanical lithotripsy，ML)等。現(xiàn)對(duì)CBDS的內(nèi)鏡診療進(jìn)展予以綜述。

1 EST

EST是指利用電刀切斷深部十二指腸乳頭括約肌。采用EST治療CBDS已成為目前內(nèi)鏡治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。相較于傳統(tǒng)膽總管探查取石，EST具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、平均住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。目前術(shù)式主要有針狀刀乳頭括約肌預(yù)切開和常規(guī)插管后乳頭括約肌切開。Kawai等[3]首次對(duì)EST進(jìn)行研究。據(jù)報(bào)道，EST適用于直徑<1.5 cm的CBDS，90%以上的患者可取石成功[4]。EST取石失敗的原因主要有：①器械自身的原因以及操作者對(duì)插管的熟練程度。②壺腹部生理解剖結(jié)構(gòu)變異，如膽胰管共同通道過短或膽胰管共同開口，但中間有隔膜，乳頭開口狹小。③膽胰管匯合部的病變，如括約肌炎性狹窄及壺腹或乳頭部腫瘤、結(jié)石嵌頓等。近年來，越來越多的新設(shè)備、新技術(shù)運(yùn)用于臨床實(shí)踐，其中以高頻發(fā)射器和導(dǎo)絲引導(dǎo)的括約肌切開刀為代表。日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南推薦使用具有自動(dòng)控制功能的高頻發(fā)射器，同時(shí)建議括約肌切割方向朝向11點(diǎn)至12點(diǎn)位置，切除范圍不應(yīng)超過乳頭肌突起的上緣，以避免出血和穿孔[5]。難以進(jìn)行膽總管插管時(shí)，建議使用針狀刀進(jìn)行預(yù)切割，以提高取石成功率。但預(yù)切開技術(shù)需要嫻熟的操作技巧，需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，當(dāng)與胰腺支架置入技術(shù)相結(jié)合時(shí)，可明顯降低術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率[6]。EST術(shù)后相關(guān)的早期不良事件(出血、穿孔、胰腺炎和膽管炎)發(fā)生率為3%～11.8%，EST術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率為4.1%～17%[7]。目前認(rèn)為，EST術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素主要包括膽總管內(nèi)水腫、膽管擴(kuò)張、膽囊結(jié)石、壺腹周圍憩室以及ML的頻繁運(yùn)用。此外，由于EST術(shù)后膽管長(zhǎng)期受慢性炎癥刺激、消化液化學(xué)刺激以及腸道細(xì)菌反流的影響，有學(xué)者認(rèn)為EST術(shù)后可誘發(fā)膽管癌，但目前仍存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究確定[5]。凝血病、服用口服抗血栓藥物和急性胰腺炎為EST的禁忌證(不包括急性膽源性胰腺炎)。

2 EPBD

EPBD作為EST的替代方案,由Staritz等[8]首次提出，通常使用6～10 mm的柱狀球囊擴(kuò)張乳頭括約肌，其較EST的優(yōu)勢(shì)為：①EPBD對(duì)乳頭括約肌的創(chuàng)傷較小，基本不損傷括約肌的正常解剖結(jié)構(gòu)。②EPBD可保留膽管括約肌功能，減少晚期并發(fā)癥(如膽管結(jié)石的復(fù)發(fā))發(fā)生[9-10]。③EPBD術(shù)中出血少，對(duì)凝血功能障礙的患者更安全。④EPBD適用于解剖結(jié)構(gòu)異常的患者，如壺腹周圍憩室和BillrothⅡ胃空腸造口術(shù)。但有研究表明，EPBD術(shù)后胰腺炎發(fā)生率較EST術(shù)后高，可能與球囊擴(kuò)張導(dǎo)致遠(yuǎn)端胰管痙攣、壓迫和水腫所致胰液流動(dòng)受限有關(guān)[11]。由于球囊擴(kuò)張程度不能達(dá)到與EST相同的程度，EPBD難以去除較大(直徑>10 mm)的結(jié)石[12]。因此，EPBD的應(yīng)用發(fā)展緩慢，甚至有學(xué)者不建議單獨(dú)使用EPBD技術(shù)治療CBDS。2011年，美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)發(fā)布指南建議，不應(yīng)在常規(guī)操作中行EPBD。此外，對(duì)于難治性CBDS(直徑>10 mm、數(shù)目>3枚)，需要頻繁加用ML或體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，限制了EPBD技術(shù)在臨床上的推廣應(yīng)用[13]。

3 內(nèi)鏡下乳頭括約肌大球囊擴(kuò)張術(shù)

內(nèi)鏡下乳頭括約肌大球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary large-balloon dilation，EPLBD)作為EPBD的延伸技術(shù)，由 Ersoz等[14]首先報(bào)道，EPLBD運(yùn)用大直徑球囊(直徑≥12 mm)擴(kuò)張乳頭括約肌，球囊的最大直徑不應(yīng)超過遠(yuǎn)端膽總管直徑?；诔Ｒ?guī)EPBD術(shù)后高胰腺炎患病率的現(xiàn)實(shí)，EPLBD術(shù)后不良事件的發(fā)生率起初便備受關(guān)注，但隨著臨床研究的進(jìn)行，EPLBD的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。許多難治性結(jié)石患者僅使用EPLBD即可完全去除結(jié)石，需要加用ML的僅為11%[15-16]。有文獻(xiàn)報(bào)道，EPLBD適用于結(jié)石直徑≥10 mm、12 mm或15 mm的CBDS[17-19]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，EPLBD可去除多個(gè)(≥3個(gè))結(jié)石和EST術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石[14,20]。EPLBD的優(yōu)勢(shì)為：①EPLBD幾乎不需要額外加用ML等技術(shù)，操作時(shí)間和透視時(shí)間大大縮短[19]；②適用于因外科手術(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變的患者[21]。限于技術(shù)特點(diǎn)的原因,EPLBD禁用于：①遠(yuǎn)端膽管狹窄患者，無膽總管擴(kuò)張患者，急性胰腺炎患者；②伴有凝血障礙性疾病的患者和服用抗血栓藥物的患者。但需要注意，EPLBD術(shù)后CBDS的復(fù)發(fā)率為4.4%～14.5%，術(shù)后并發(fā)癥(如膽囊炎、膽管炎)發(fā)生率為0%～10%，但很少有報(bào)道提及復(fù)發(fā)性CBDS與膽囊結(jié)石的關(guān)系[22]。因此，非結(jié)石性膽囊炎和膽管炎的發(fā)病率及其與EPLBD的關(guān)系尚不清楚。EPLBD與膽管癌發(fā)病之間的關(guān)系也尚不清楚，有待進(jìn)一步深入的臨床觀察研究。

4 內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開+大球囊擴(kuò)張聯(lián)合術(shù)

觀察到EST和EPBD術(shù)后不良事件的發(fā)生率，為了克服EST和EPBD的缺點(diǎn)，Ersoz等[14]首次創(chuàng)意性提出內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開+大球囊擴(kuò)張聯(lián)合術(shù)(small endoscopic sphincterotomy +endoscopic papillary large-balloon dilation，sEST+EPLBD)，該技術(shù)可成功為行EPBD失敗的CBDS患者取石。Kochhar等[23]相繼進(jìn)行相關(guān)研究，在乳頭括約肌小切開的基礎(chǔ)上使用大球囊適當(dāng)擴(kuò)張乳頭括約肌，在提高取石成功率的基礎(chǔ)上降低了術(shù)后出血、胰腺炎、穿孔的發(fā)生率。sEST+EPLBD結(jié)合了EST和EPLBD的優(yōu)點(diǎn)，主要有：①適用于去除多個(gè)(≥3個(gè))或更大(≥12 mm)的CBDS，取石成功率提高[24]。②可提供較為適宜的括約肌開口，故可降低術(shù)中加用ML的頻率，并降低殘余結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可縮短手術(shù)時(shí)間[25]。③降低了術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[26]。④減少手術(shù)出血量，可用于凝血功能障礙的患者。但迄今為止，很少有研究關(guān)注sEST+EPLBD術(shù)后中長(zhǎng)期并發(fā)癥(如CBDS復(fù)發(fā))的發(fā)生率。僅一個(gè)希臘研究小組對(duì)sEST+EPLBD術(shù)后中長(zhǎng)期并發(fā)癥進(jìn)行前瞻性評(píng)估發(fā)現(xiàn)，CBD復(fù)發(fā)的總體發(fā)生率僅為7.5%[27]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，有必要進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以評(píng)估這種術(shù)式中長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

5 ML

ML是一種體內(nèi)碎石技術(shù)，由Reimann等[28]于1985年首次報(bào)道。ML主要適用于：①直徑>2 cm的CBDS；②結(jié)石大小和膽管出口通道直徑存在顯著差異(如遠(yuǎn)端狹窄的膽總管后胰腺部分或相對(duì)較小的乳頭狀切開術(shù))；③與EPBD聯(lián)合應(yīng)用。ML需要大且牢固的網(wǎng)籃，內(nèi)鏡下將金屬碎石網(wǎng)籃插入膽總管中，并在X線指導(dǎo)下抓取結(jié)石，然后將網(wǎng)籃拉回到碎石器的外部通道處，使用搖動(dòng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行碎石。ML的優(yōu)勢(shì)在于：①操作器械可以重復(fù)使用；②費(fèi)用經(jīng)濟(jì)；③操作簡(jiǎn)單。目前，ML是治療CBDS的一線碎石技術(shù)。Chang等[29]報(bào)道，ML取石成功率約為90%，但對(duì)于直徑≥3 cm的CBDS無法成功取出，需要其他治療技術(shù)的輔助。還有研究表明，ML是結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[30]。

6 ESWL

ESWL是治療難治性CBDS的一種有效方法。最早由Sauerbruch等[31]報(bào)道。ESWL指使用電液壓或電磁將CBDS碎裂，然后進(jìn)行鼻膽管引流，以達(dá)到透視識(shí)別和靶向治療CBDS的目的。根據(jù)所使用的裝置和患者耐受性的不同，每次遞送的沖擊波能量設(shè)置也不同。殘余的小結(jié)石可通過內(nèi)鏡進(jìn)行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)清除，結(jié)石清除率60%～90%[32-33]。20世紀(jì)90年代ESWL更受歡迎，優(yōu)勢(shì)在于無論結(jié)石大小、位置以及是否存在膽管狹窄等情況，都有一定的取石成功率，且對(duì)技術(shù)要求不高。但由于術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生率等原因，近年已逐漸淘汰。但對(duì)于使用常規(guī)內(nèi)鏡技術(shù)取石不成功者和患者不適合行其他術(shù)式時(shí)，應(yīng)考慮ESWL。ESWL主要有疼痛、膽管局部血腫形成、誘發(fā)膽管炎、腸梗阻和短暫性心律失常等并發(fā)癥，且未接受抗生素預(yù)防治療的患者膽管炎發(fā)生率明顯升高。

7 經(jīng)口膽管鏡系統(tǒng)引導(dǎo)的液電碎石或激光碎石

經(jīng)口膽管鏡(single-operator peroral cholangioscopy，SOC)系統(tǒng)借助液電碎石或激光碎石技術(shù)可直視下取石，彌補(bǔ)了ERCP較難取出大結(jié)石的空白。對(duì)于膽總管內(nèi)嵌頓結(jié)石、巨大結(jié)石和膽管狹窄部位上方結(jié)石的治療效果更為顯著。Chen等[34]對(duì)SOC系統(tǒng)治療膽管結(jié)石的臨床研究發(fā)現(xiàn)其取石成功率高達(dá)89%。也有學(xué)者報(bào)道，其成功率高達(dá)77%～100%[35]。但該設(shè)備使用光學(xué)探針鏡頭，具有較明顯的顯像質(zhì)量不清晰和腸道分泌物或血液對(duì)顯像功能影響大的缺陷。但新上市的數(shù)字SOC(SOC-DS)對(duì)以上缺陷已有顯著改進(jìn)?，F(xiàn)已出現(xiàn)直接經(jīng)口膽管鏡(direct peroral cholangioscopy，DPOCS)的相關(guān)報(bào)道。DPOCS將超薄內(nèi)鏡直接進(jìn)入膽管與液電碎石或激光碎石技術(shù)結(jié)合，比以前經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管鏡更方便。DPOCS作為一種新型內(nèi)鏡治療方法，適用于清除難以取出的膽管結(jié)石，Moon等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，DPOCS碎石術(shù)治療直徑13～40 mm的CBDS的總體成功率為83%～89%。但是，DPOCS也有其缺點(diǎn)，其中最明顯的是膽總管插管較為困難。

8 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的ERCP

超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)引導(dǎo)的ERCP取得較好的療效。主要有：①超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的雜交技術(shù)(endoscopic ultrasound rendezvous technique，EUS-RV)。該技術(shù)在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下使用抽吸細(xì)針(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)穿刺進(jìn)入肝內(nèi)膽管或膽總管并注入造影劑，然后行膽管造影，將導(dǎo)絲插入膽管，移除EUS，插入十二指腸鏡，隨后在常規(guī)ERCP下去除膽管結(jié)石。②EUS引導(dǎo)下的順行治療。與EUS-RV一樣，使用FNA穿刺膽管，注入造影劑并插入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲經(jīng)過Vater壺腹，以順行方式行EPBD或EPLBD，最后使用氣囊導(dǎo)管將石塊推出腸道。Huang等[37]關(guān)于EUS-RV治療CBDS的Meta分析中表明，EUS-RV和EUS引導(dǎo)下的順行治療具有同樣的成功率和結(jié)石清除率，但EUS-RV在術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用方面更有優(yōu)勢(shì)。③EUS引導(dǎo)下膽管引流。此術(shù)式適應(yīng)證非常有限，僅適用于導(dǎo)絲不能通過Vater壺腹進(jìn)入腸道的患者和有PTCD禁忌證的患者(如大量腹水患者)[38]。FNA針頭穿刺肝內(nèi)膽管并注入造影劑行膽管造影后，使用擴(kuò)張?jiān)O(shè)備擴(kuò)張膽管和腸壁，之后從肝內(nèi)膽管向腸道放置膽管金屬支架。在創(chuàng)建瘺管后，通過金屬支架將類似網(wǎng)籃導(dǎo)管的裝置插入到膽管中去除結(jié)石。EUS引導(dǎo)下膽管引流的長(zhǎng)期療效尚不清楚，因此該技術(shù)僅適用于晚期進(jìn)行性惡性疾病或高齡患者。目前缺乏對(duì)于EUS引導(dǎo)的3種治療技術(shù)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果和臨床觀察研究，故有必要行大規(guī)模相關(guān)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

9 內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)

應(yīng)用各種技術(shù)徹底清除結(jié)石是治療CBDS的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者(如服用抗凝藥物、年齡過大或有嚴(yán)重并發(fā)癥者)則需要選擇其他治療方案，內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)(endoscopic biliary stenting，EBS)就是其中的一種[39]。EBS需在ERCP明確診斷后，根據(jù)膽管擴(kuò)張及結(jié)石大小等情況行十二指腸乳頭括約肌切開后，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)放置膽管塑料支架通暢引流。有報(bào)道稱，EBS是治療CBDS的一種有效方法[40]。此外，EBS還具備以下優(yōu)點(diǎn)：①膽管內(nèi)引流，符合膽管正常解剖結(jié)構(gòu)和生理過程，可提高生活質(zhì)量；②引流充分，預(yù)防術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生。但EBS仍存在以下問題：①不能觀察膽汁的顏色和引流量，對(duì)懷疑合并肝功能損害和需要進(jìn)一步檢驗(yàn)?zāi)懼兓幕颊卟贿m宜選用；②對(duì)于遲發(fā)性出血者，不能及時(shí)觀察；③行十二指腸乳頭大切開、膽總管較寬的患者支架易脫落；④支架不能自行脫落，仍需內(nèi)鏡下拔除等不足。ERCP下采用各種技術(shù)去除結(jié)石是CBDS的一線治療策略，僅在有限的情況下選擇EBS治療。

10 小 結(jié)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，CBDS的治愈率不斷提高，但仍有10%～15%的患者在術(shù)后10年內(nèi)復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為，膽汁淤積、膽管動(dòng)力異常和膽管感染是CBDS復(fù)發(fā)的主要原因，消除炎癥和促進(jìn)膽汁排泄是降低CBDS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的主要途徑。有研究表明，藥物治療是預(yù)防復(fù)發(fā)性CBDS的有效方法[41]。但目前仍無明確的循證醫(yī)學(xué)研究支持?，F(xiàn)階段內(nèi)鏡治療CBDS的手術(shù)方式復(fù)雜多樣，且各有利弊，應(yīng)根據(jù)不同患者的具體病情進(jìn)行個(gè)體化治療，選擇最合適的手術(shù)方式以達(dá)到最佳的臨床療效和最大限度地利用醫(yī)療資源。綜上所述，內(nèi)鏡技術(shù)為CBDS患者的微創(chuàng)診療提供了新方法，已成為目前治療CBDS的基石。