哈森，曹俊爽

天津市南開(kāi)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 (天津 300102)

冠心病是臨床上常見(jiàn)的慢性疾病，主要由脂質(zhì)長(zhǎng)期沉積于血管引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致，好發(fā)于老年人。隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇、飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣的改變，冠心病患者的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)[1-2]。心肌缺血是冠心病的主要發(fā)病原因之一，患者發(fā)病后往往會(huì)伴有急性心肌缺血癥狀，給患者帶來(lái)痛苦；而心律失常是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要原因，故臨床上需對(duì)冠心病患者的心律失常與心肌缺血盡早診斷[3]。臨床上診斷冠心病患者心律失常和心肌缺血的主要方法是心電圖。目前，關(guān)于動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病患者心律失常的診斷價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可，但關(guān)于動(dòng)態(tài)心電圖檢出心肌缺血性ST波段改變是否可作為冠心病的診斷依據(jù)尚存有爭(zhēng)議?，F(xiàn)就動(dòng)態(tài)心電圖的優(yōu)越性以及其對(duì)冠心病心律失常、心肌缺血的診斷價(jià)值進(jìn)行闡述和分析，以期為冠心病的診斷提供依據(jù)。

1 動(dòng)態(tài)心電圖的優(yōu)越性

心電圖是臨床上常用的診斷方法，主要顯示心肌細(xì)胞激動(dòng)、興奮過(guò)程中的生物電變化。心電波變化可對(duì)心臟各部分激動(dòng)和興奮傳播及恢復(fù)過(guò)程予以反映。心電圖檢查操作簡(jiǎn)單，成本低廉，臨床應(yīng)用較多?，F(xiàn)階段，臨床常用的心電圖檢查主要包括常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖。常規(guī)心電圖又被稱為“12導(dǎo)聯(lián)心電圖”，屬于體表心電圖，適用于檢測(cè)患者靜息狀態(tài)時(shí)的心電波動(dòng)情況，但其記錄心電波變化的時(shí)間較短，無(wú)法準(zhǔn)確反映患者心電波段動(dòng)態(tài)變化情況，易導(dǎo)致漏診。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)態(tài)心電圖被逐漸應(yīng)用于臨床。動(dòng)態(tài)心電圖又被稱為“24 h心電圖”，主要是針對(duì)患者心電波動(dòng)情況予以連續(xù)性記錄，持續(xù)24 h，可獲取心電波變化曲線，使醫(yī)師能夠動(dòng)態(tài)了解患者的心電波變化[4]。與常規(guī)心電圖相比，動(dòng)態(tài)心電圖彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖記錄心電波變化時(shí)間短、缺乏動(dòng)態(tài)曲線等局限，還解除了常規(guī)心電圖檢查必須在靜息狀態(tài)時(shí)檢測(cè)的限制，其應(yīng)用更加方便，獲取的心電波更加直觀和準(zhǔn)確[5]。

2 動(dòng)態(tài)心電圖的診斷價(jià)值

2.1 冠心病心律失常

心律失常是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要原因。部分心律失?；颊呖筛鶕?jù)其病史和體征進(jìn)行初步診斷。動(dòng)態(tài)心電圖是診斷冠心病患者心律失常最有效的手段，得到了臨床一致認(rèn)可，可根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖中ST波段下移距離和下移持續(xù)時(shí)間來(lái)判斷患者是否發(fā)生心律失常。動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：ST波段呈水平型或下斜型下移，達(dá)到1.0 mV，持續(xù)1 min，前次ST波段下移恢復(fù)至基線水平持續(xù)1 min后再次發(fā)作[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)室性期前收縮二聯(lián)及三聯(lián)律、室性期前收縮成對(duì)、房性期前收縮二聯(lián)及三聯(lián)律、房性期前收縮成對(duì)、室上性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯的陽(yáng)性檢出率均高于常規(guī)心電圖[7]。動(dòng)態(tài)心電圖可對(duì)冠心病患者心律失常予以準(zhǔn)確診斷，主要是因?yàn)槠淇沙掷m(xù)收集患者一段時(shí)間內(nèi)的心電波信息，其收集的心電波信息遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)常規(guī)心電圖。麥惠珊[8]研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)心電圖可提高老年冠心病患者心律失常的檢出率，還可對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛予以鑒別診斷。

2.2 冠心病心肌缺血

心肌缺血是冠心病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，但臨床上關(guān)于動(dòng)態(tài)心電圖檢出心肌缺血的ST波段改變是否可作為冠心病診斷價(jià)值尚存有爭(zhēng)議。目前，關(guān)于冠心病患者心肌缺血的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，臨床上普遍采用以下判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)基線ST波段在等電位線上呈水平型下移或下斜型下移，下移距離達(dá)到1 mm；(2)ST波段下移時(shí)間至少持續(xù)1 min；(3)兩次心肌缺血發(fā)作間隔時(shí)間至少1 min。有研究報(bào)道，冠心病心肌缺血患者的動(dòng)態(tài)心電圖ST段嚴(yán)重壓低時(shí)QT、QTc間期均高于無(wú)心肌缺血患者，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病患者心肌缺血發(fā)作的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較高，說(shuō)明動(dòng)態(tài)心電圖可作為冠心病心肌缺血發(fā)作的無(wú)創(chuàng)診斷方法[9]。

然而，在冠心病心肌缺血患者中，大部分患者的心肌缺血發(fā)作缺乏明顯的心絞痛癥狀，這類心肌缺血被稱為無(wú)癥狀心肌缺血，約占冠心病心肌缺血患者的3/4。由于無(wú)癥狀心肌缺血缺乏主觀癥狀，易被忽視，患者往往會(huì)在未察覺(jué)的情況下進(jìn)行過(guò)度活動(dòng)而引發(fā)心律失常，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)心源性猝死，故臨床上需對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血予以高度重視。有研究報(bào)道，無(wú)癥狀心肌缺血患者心肌缺血發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間均短于有癥狀心肌缺血患者(P<0.05)，心肌缺血閾變異性指數(shù)低于有癥狀心肌缺血患者(P<0.05)，說(shuō)明動(dòng)態(tài)心電圖可對(duì)冠心病患者無(wú)癥狀心肌缺血予以準(zhǔn)確檢出[10]。

3 小結(jié)與展望

動(dòng)態(tài)心電圖是一種安全無(wú)創(chuàng)的檢查方法，以攜帶式記錄的手段來(lái)獲取患者的心電信息，對(duì)冠心病患者的心律失常及心肌缺血具有良好的診斷價(jià)值。為提高冠心病的診斷準(zhǔn)確性，在動(dòng)態(tài)心電圖診斷時(shí)，建議結(jié)合患者年齡、狀態(tài)及其他輔助手段進(jìn)行綜合判斷，以確保動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)的準(zhǔn)確性。