潘亞樓， 米 杰

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250014； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/山東省中醫(yī)院 腎內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250011)

米杰教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，從事腎病專業(yè)30余年，曾赴日本學(xué)習(xí)，對(duì)多種腎病有其獨(dú)到見解。筆者有幸侍診左右，窺得一二，現(xiàn)將米教授運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 追本求源，詳辨機(jī)理

苓桂術(shù)甘湯出自張仲景《金匱要略》第十二篇：“茯苓四兩，桂枝、白術(shù)各三兩，甘草二兩。上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服?！盵1]具有溫陽化飲、健脾利濕的作用。主治中陽不足之痰飲。本方所治之痰飲乃素體中陽本虛，脾胃失運(yùn)，氣化不能，致水飲濕邪內(nèi)停，猶如“烏云蔽日”。因腦為清竅,諸陽之會(huì)，清氣上升，濁氣下降，則頭腦清利聰耳明目。然若濁氣逆而上，猶如烏云遮天蔽日，陽光難現(xiàn)?！皾釟狻彪S氣升降，無處不到，若停聚于胸脅，則見胸悶憋喘；若阻滯于中焦，清陽不升，則見頭暈?zāi)垦?；若上凌心肺，則致心悸、短氣而咳；舌苔白滑，脈沉滑或沉緊皆為痰飲內(nèi)停之征。仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”故治當(dāng)溫陽化飲，健脾祛濕。方中茯苓利水滲濕，健脾寧心，長(zhǎng)于通利小便，主祛除濕邪；白術(shù)益氣健脾、燥濕和中，脾為后天之本、生痰之源，脾胃健運(yùn)則痰飲無法形成，且兩者合用，可大大提升健脾燥濕之功；又知桂枝辛甘而溫，發(fā)汗解肌，溫通筋脈，助陽化氣，與茯苓共用，上補(bǔ)心陽之不足，中能溫中降逆，下則溫通血脈，甘草補(bǔ)脾益氣調(diào)和諸藥，有鎮(zhèn)守中焦之義。藥雖四味,但配伍嚴(yán)謹(jǐn),溫而不熱,利而不峻,劉渡舟在其《傷寒論臨證指要》中稱贊苓桂術(shù)甘湯大有千軍萬馬之勢(shì)[2]。

茯苓始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[2]，味甘淡平,主入心、脾、肺、腎、膀胱、小腸經(jīng)，《本草衍義》[3]認(rèn)為茯苓 “行水之功多”，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為茯苓具有抗菌、抗腫瘤的作用，并對(duì)免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及消化系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響。桂枝最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[2]，藥性溫,味辛甘,主入心、肺、肝、膀胱經(jīng)，《主治秘訣》認(rèn)為桂枝“去傷風(fēng)頭痛,腠理,解表,去皮風(fēng)濕”，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為桂枝具有利尿消腫、抗菌抗炎的作用,同時(shí)也可以解熱鎮(zhèn)痛、抗菌、抗腫瘤、抗過敏。白術(shù)最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》[2]，味苦、辛甘溫，主入心、脾、胃、三焦經(jīng)，《藥性論》[4]認(rèn)為白術(shù)“治水腫脹滿,止嘔逆,腹內(nèi)冷痛,吐灣不住,及胃氣虛冷痢”， 研究證實(shí)白術(shù)的有效成分為β-桉葉油醇，具有顯著和持續(xù)的利尿作用,同時(shí)具有抗菌、抗衰老、抗腫瘤、抑制平滑肌收縮作用。甘草始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[2]，主入心、肝、脾、胃、肺、腎經(jīng)，《本草匯言》[5]中認(rèn)為“甘草,和中益氣,補(bǔ)虛解毒之藥也”，現(xiàn)代藥理學(xué)通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)甘草可以使尿量及鈉的排出減少,鉀排出增加,血鈉上升，歸納出其具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。另外甘草也具有抗炎抗腫瘤、祛痰解毒、強(qiáng)心解痙、保護(hù)胃黏膜作用。

2 承前啟后，相得益彰

腎性水腫是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病引起的水腫，一般出現(xiàn)在眼瞼或顏面等組織松弛的部位，古人早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有記載，《素問·平人氣象論》中指出：“頸脈動(dòng)喘疾咳，曰水；目裹微腫如臥蠶起之狀，曰水?！庇指鶕?jù)病因的不同，分為風(fēng)水、石水、腎風(fēng)、溢飲等，并在《素問·湯液醪醴論》中提出“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府”的治療原則[6]；漢代《中藏經(jīng)》將水腫設(shè)專篇論述，并肯定了腎在水腫病發(fā)病中的重要地位，還指出三焦、榮衛(wèi)、血?dú)庖才c水腫的發(fā)病相關(guān)：“三焦壅塞、榮衛(wèi)閉格……水隨氣流，固為水病”；宋代嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·水腫門》中指出“陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清，大腹多泄……陽水為病，脈來沉數(shù)，色多黃赤，或煩或渴，小便赤澀，大便多閉”，并倡導(dǎo)溫脾暖腎之法。此后，對(duì)水腫的認(rèn)識(shí)日趨成熟。

水為陰邪，其性寒冽，傷陽氣?；凇端貑枴そ?jīng)脈別論》關(guān)于水代謝的論述 “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”，米教授認(rèn)為其代謝主要由胃、脾、肺、腎、膀胱共同完成，水飲最先入胃，通過胃受納腐熟的功用，將水中之精微物質(zhì)上輸于脾，脾主運(yùn)化，幫助胃運(yùn)行其水之精微，上歸于肺，因肺為水之上源，具有宣發(fā)肅降的作用，可以使精微均勻分布，彌漫充斥，無所不至，而腎者水臟，主津液，凡下降之水，最后必歸于腎，腎有蒸騰氣化作用，使水之清者上升于肺，水之濁者下輸膀胱，故《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！?若以上臟腑協(xié)同不利，氣化失調(diào)，陽不化陰，氣不行水，蒸化失權(quán)，則氣冷水寒，流溢失序，損傷陽氣[7]，各種水系病證則逐次發(fā)生。杜學(xué)海[8]指出，水腫根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床癥狀的不同分為腎炎性水腫和腎病性水腫，前者由于全腎或單個(gè)腎小球?yàn)V過率下降，腎小管功能異常，血管通透性改變等原因?qū)е滤c潴留；后者由于腎小球?yàn)V過膜受損，使白蛋白通透性增強(qiáng)，引起大量蛋白尿和低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，形成高度水腫。費(fèi)蕓蕓等[9]在其綜述中總結(jié)，腎性水腫的機(jī)制包括 “充盈不足”學(xué)說和“充盈過度”學(xué)說，前者指的是水腫由大量蛋白尿、低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降、血漿外滲造成，后者則認(rèn)為與腎小球?yàn)V過率(GFR)下降、遠(yuǎn)端小管和集合管鈉重吸收增多、近端小管鈉重吸收增多、毛細(xì)血管通透性改變、腎小管對(duì)心鈉素(ANP)的利尿作用抵抗[10]、腎臟的炎性浸潤(rùn)、血漿內(nèi)皮素-1、降鈣基因相光肽(CGRP)水平的變化以及AVP、AQP2水平增高有關(guān)[11]。盧義俠等[12]通過臨床觀察指出，大量蛋白尿及機(jī)體排鈉減少是腎性水腫發(fā)生的主要原因。

3 病案舉隅

3.1 膜性腎病

羅某，男，66歲。2015年7月初診，患者20年前查體發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓最高170/110mmHg，平素服用頡沙坦膠囊控制，半年前因突發(fā)腦梗于外院住院治療，期間輔檢示：尿蛋白3+ ，潛血2+ ，未予重視，后轉(zhuǎn)院治療，診斷為“腎病綜合征”，予黃葵膠囊、金水寶、纈沙坦膠囊腦心通口服，效果欠佳，2015年患者來時(shí)癥見：雙下肢凹陷性水腫，全身乏力，無腰酸腰痛，偶胸悶，憋喘，活動(dòng)后加重。小便伴泡沫，夜尿2～3次，納眠可，大便日行1次，質(zhì)可，舌紅苔黃膩。脈滑。輔助檢查：尿蛋白/肌酐：5.18 g/gcr，抗磷脂酶A2受體抗體：162.97 RU/mL。中醫(yī)診斷：水腫(水濕浸漬)，西醫(yī)診斷：膜性腎病。治療以溫陽化飲、利水消腫為原則，方選苓桂術(shù)甘湯加減：桂枝12 g、茯苓15 g 、茯苓皮15 g、蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、白芍15 g、豬苓30 g 、王不留行15 g、水蛭3 g、黃芪30 g、太子參30 g、天麥冬15 g、瓜蔞30 g、丹參30 g、陳皮12 g、大腹皮15 g、桑白皮15 g、川芎12 g，水煎服，日1劑。先后用上方加減治療2月余，復(fù)診：雙下肢浮腫，較之前減輕，乏力減輕，無腰酸腰痛，小便可，偶有泡沫，夜尿2次，無口干口渴，偶有耳鳴，頭暈頭痛，納眠可，大便日行1次，舌紅苔黃厚，滑。復(fù)查生化示：總蛋白由46.6 g/L升至53.4 g/L，白蛋白25.6 g/L，尿蛋白/肌酐1.68 g/gcr，后繼用上方，隨癥加減，效果良好。

按：本案屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，膜性腎病常以水腫為先驅(qū)癥狀，其發(fā)病機(jī)理多為肺失通調(diào)、脾失健運(yùn)、腎失開闔、三焦氣化不利，致正常水液代謝失常，停聚于身體的某些部位，發(fā)為水腫[13]。故《素問》提出“去菀陳壟”“開鬼門”“潔凈府”三條基本原則。張仲景按《內(nèi)經(jīng)》之意，在《金匱要略》中提出：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！北孀C地運(yùn)用了發(fā)汗、利小便的兩大治法，本案中患者先天稟賦不足，腎氣本弱，又加之年老體邁，膀胱開合失司，氣化失常，導(dǎo)致水泛肌膚，周身浮腫，故米教授以溫陽補(bǔ)腎、利水消腫為治則，隨癥加減，藥到病除。另外對(duì)于感受外邪，發(fā)病較急，由頭面開始自上而下遍及全身的水腫，米教授常在此方的基礎(chǔ)上加防風(fēng)、連翹、茯苓皮以開宣肺氣、利水滲濕；對(duì)于由于脾腎虧虛，發(fā)病緩慢，由腳踝開始自下而上遍及全身的水腫，米教授多加用黃芪、山藥、芡實(shí)益腎固精、補(bǔ)氣健脾。如若有失眠多夢(mèng)者可加用酸棗仁、百合、蓮子益氣養(yǎng)心；大便不暢者加用酒大黃瀉下攻積。

3.2 糖尿病腎病

范某，男，42歲。2017年9月初診，患者發(fā)現(xiàn)血糖升高20年余，平素予胰島素注射液控制血糖，效可，2016年查體發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)：尿蛋白3+,潛血2+，24h尿蛋白定量13.2g/24h,肌酐89 μmol/L于外院就診，予金水寶、腎炎康復(fù)片等口服，效一般，定期門診隨診， 2017年因中耳炎反復(fù)發(fā)作致肌酐持續(xù)升高，予抗炎治療后，炎癥基本消除，復(fù)查肌酐151 μmol/L ，月來米教授門診就診時(shí)癥見：雙下肢及眼瞼浮腫，易疲勞乏力，腰酸腰痛，時(shí)有心慌憋喘，難以平臥，納呆腹脹，時(shí)有惡心干嘔，眠一般。小便伴泡沫，夜尿2～3次，大便日行1次，質(zhì)稀，舌淡紅苔白厚，脈沉。輔助檢查：尿蛋白/肌酐：17.1年g/gcr，生化：白蛋白26.1年g/L,肌酐155 μmol/L，眼底檢查：糖網(wǎng)(雙)，心臟彩超：二尖瓣關(guān)閉不全(輕)三尖瓣關(guān)閉不全(輕)少量心包積液。西醫(yī)診斷：糖尿病腎?、羝?。中醫(yī)診斷：消渴病腎病(脾腎陽虛型)，治療以溫腎健脾、利水消腫為原則，方選理中湯合苓桂術(shù)甘湯加減，處方：茯苓15 g、蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、黃連12 g、干姜9 g、黨參30 g、白芍15 g、太子參30 g、天麥冬15 g、六月雪30 g、山藥24 g、甘草9 g，水煎服，日1劑。結(jié)合腎康注射液益氣活血、降逆泄?jié)?、通腑利濕，先后用上方加減14日余，復(fù)診水腫較前減輕，無惡心嘔吐，時(shí)有疲勞乏力，小便伴泡沫，夜尿2次，無口干口渴，納眠可，大便日行2次，舌紅苔白膩，脈滑。復(fù)查生化：24h尿蛋白定量13.2 g/24h,白蛋白25.6 g/L，肌酐96 μmol/L，后繼用上方，隨癥加減。

按：本案屬中醫(yī)學(xué)“消渴”腎病范疇，其發(fā)病機(jī)理在于陰津虧虛，燥熱偏盛，又因陰陽互根，陰生陽長(zhǎng)，若病程日久，則陰傷氣耗，陰損及陽，導(dǎo)致陰陽俱虛，故本病之根本在于本虛標(biāo)實(shí)。腎為先天之本，主水，藏先天之精；脾為后天之本，氣血生化之源，藏后天之精。而中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有“蛋白質(zhì)”的概念，故糖尿病腎病表現(xiàn)的蛋白尿可以理解為中醫(yī)“精”的丟失，《金匱要略》有言“夫精者，身之本也”。脾腎先后天的不足間接導(dǎo)致精的生成減少，而脾腎功能的減退直接導(dǎo)致精的丟失增多。因此，健脾補(bǔ)腎以“扶正固本”為治療此病貫穿始終的思路。另外偏脾腎氣虛者多見面色淡白或萎黃，神疲乏力，氣短懶言，腰膝酸軟，納呆食少，小便頻數(shù)，大便溏薄，米教授在運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯的基礎(chǔ)上常以黨參、山藥、黃芪益氣健脾補(bǔ)腎，偏畏寒肢冷陽虛者常加杜仲、川牛膝、肉桂、仙靈脾等溫陽補(bǔ)腎類的藥物；偏口干口渴、潮熱盜汗陰虛者常加生地、天冬、玄參、枸杞、菟絲子等滋補(bǔ)腎陰。

3.3 急性腎損傷

鄭某，男，18歲?；颊?014年因雙下肢水腫于外院就診，查體示：尿常規(guī)：尿蛋白3+，潛血2+，生化檢查示：白蛋白21.4 g/L，24h尿蛋白定量5.6 g/24h，2014年11月行腎穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果示：腎小球輕微病變，予口服強(qiáng)的松60 mg/天，結(jié)合保腎、改善循環(huán)治療，出院后定期復(fù)查，規(guī)律服藥，激素逐漸減量，效可，尿蛋白逐漸轉(zhuǎn)陰，減至20 mg/日時(shí)因感冒，病情復(fù)發(fā)，再次將激素加量至50mg/日。后反復(fù)多次因外感、勞累、或自行停藥后導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，均通過激素加量治療，10天前患者因自行將15mg/天激素停用且勞累后出現(xiàn)腹脹腹痛伴憋喘，3天前出現(xiàn)小便量少，復(fù)查生化：肌酐114.7 μmol/L,24h尿蛋白定量5.5 g/24h，血常規(guī)：血紅蛋白185 g/L，2017年11月患者因腹脹加重來診，癥見：腹脹，胃脘部疼痛，時(shí)有惡心嘔吐，雙下肢輕度水腫，時(shí)有憋氣，易疲勞乏力，納眠差，小便伴泡沫，量少，24 h尿量約500 mL，舌淡紅少苔，脈弦細(xì)。輔助檢查:腹部彩超：①膽囊水腫；②雙腎彌漫性病變；③胸腹腔積液。西醫(yī)診斷：①急性腎損傷；②腎小球輕微病變。中醫(yī)診斷：水腫(脾腎虧虛型)，治療以健脾益腎、利濕化濁為原則，方選六味地黃湯合苓桂術(shù)甘湯加減，處方：茯苓15 g、白術(shù)15 g、大腹皮15 g、山藥24 g、酒萸肉15 g、牡丹皮12 g、 陳皮12 g、車前子15 g、川芎12 g、生地15 g、百合30 g、天麥冬各15 g、甘草9 g，水煎服，日1劑，結(jié)合甲強(qiáng)龍40mg抑制免疫，先后用上方加減14日余，復(fù)診腹脹明顯減輕，無惡心嘔吐，無疲勞乏力，小便伴少量泡沫，夜尿2次，無口干口渴，納眠可，大便日行2次，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查生化：24 h尿蛋白定量0.46 g/24h,白蛋白30.9 g/ L，肌酐58 μmol/L，后繼用上方，效果良好。

按:本案屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，患者先天正氣不足，衛(wèi)外不固，受到外邪時(shí)易入里化熱，熱毒耗氣傷陰，氣滯則血不行，化生瘀血，另一方面陽虛不能溫化陰寒,水飲凝聚搏結(jié)于胸腹,故腹部脹滿且下肢浮腫，氣聚水停瘀血互結(jié)使?jié)駶醿?nèi)阻，無法排除，浸淫三焦，加重虛損[14]六淫之中，又以風(fēng)邪為首，《景岳全書·腫脹》篇有言“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫”，另外，水不自行，賴氣以動(dòng)，水腫一病也可以理解為全身氣化功能障礙，故本案中米教授在利濕化濁的同時(shí)，加用行氣藥以輔助，《醫(yī)碥》云：“氣血水三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨蓄者?！盵15]氣血水三者，常緊密相連，水賴氣化，氣能載津，故米師認(rèn)為活血化瘀法應(yīng)貫穿始終，并且根據(jù)患者的病情靈活運(yùn)用。病情較輕者常用赤芍、川芎、丹參等平緩活血祛瘀，病情重者則可用水蛭、地龍等蟲類藥破血逐瘀。又因脾為陰中之至陰，非陰中之陽不升也[16]。因此根據(jù)氣為血之帥，氣行則血行為原則可適當(dāng)加用黃芪、人參等補(bǔ)中益氣藥。

4 結(jié)語

米教授在臨床上運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯較為廣泛，各種類型的腎病合并水飲表現(xiàn)時(shí)均可應(yīng)用，組方靈活，隨癥加減，虛證實(shí)證皆可加味應(yīng)用，在組方時(shí)注重顧護(hù)脾胃，因脾胃乃后天之本、氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，則氣血生化有源，元?dú)獬渑?，亦可充養(yǎng)先天腎精；其次注重活血藥物的加入，因瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，血為氣之母，血瘀則氣滯，影響臟腑功能；同時(shí)注重補(bǔ)氣藥的加入，因氣能載津，氣化不利則水濕內(nèi)停，故氣行水化，另外對(duì)于應(yīng)用激素藥物的患者，要注重利濕不傷陰。

在日常工作學(xué)習(xí)中，米教授常教導(dǎo)學(xué)生，腎臟疾病相比較于其他系統(tǒng)疾病專業(yè)性更強(qiáng)，且常起病隱匿，如若癥狀不夠突出或者患者自身不夠重視常發(fā)生誤診，一旦確診有時(shí)又面臨不可逆轉(zhuǎn)的問題，因此我們?cè)谄綍r(shí)一定要注意借鑒掌握西醫(yī)先進(jìn)的診斷和治療方法，拔云見日，目標(biāo)明確，趨利避害，充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)。