血管性認(rèn)知障礙的臨床研究進(jìn)展

陳曉娜

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)科 (天津 300052)

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是指與腦血管疾病有關(guān)的認(rèn)知障礙，主要包括輕度認(rèn)知障礙到重度認(rèn)知障礙之間不同程度的認(rèn)知損傷綜合征，臨床上常將其分為非癡呆型血管性認(rèn)知障礙(VCIND)及血管性癡呆(VD)兩種類型[1]。VCI的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，且發(fā)病率較高，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，治療所需費(fèi)用也相對(duì)較高，但其是目前唯一一個(gè)可干預(yù)的認(rèn)知障礙性疾病[2]。為進(jìn)一步了解VCI相關(guān)情況，現(xiàn)就VCI的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 VCI的發(fā)病機(jī)制

目前，臨床對(duì)于VCI的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，常認(rèn)為其發(fā)病與顱內(nèi)血管病變密切相關(guān)，具體體現(xiàn)在以下方面。

1.1 腦蛋白質(zhì)損傷、腦出血及腦梗死

腦蛋白質(zhì)損傷、腦出血及腦梗死是導(dǎo)致患者腦卒中損傷及神經(jīng)元缺失的重要因素，無法界定VCI患者的小梗死數(shù)量，且大腦梗死體積在VCI的引發(fā)中也不明確，但梗死部位、數(shù)量及大小可有效預(yù)測(cè)VCI。鄒正壽和王東玉[3]研究指出，VCIND的發(fā)病與腦梗死部位及是否存在多灶梗死有關(guān)。

1.2 血腦屏障與神經(jīng)血管單元受損

血腦屏障與神經(jīng)血管單元受損是引發(fā)VCI的重要機(jī)制，VCI患者通常伴有血管彎曲減少、血管基底膜癥候、小動(dòng)脈及深穿動(dòng)脈改變等微血管結(jié)構(gòu)變化。血腦屏障受損后將引起嚴(yán)重的腦損傷。單麗和孟強(qiáng)[4]研究指出，基質(zhì)金屬蛋白酶-

9(MMP-9)在血腦屏障破壞中發(fā)揮重要作用，而血腦屏障破壞后將對(duì)神經(jīng)血管單元的修復(fù)產(chǎn)生直接影響；劉冉等[5]研究指出，腦梗死伴有認(rèn)知障礙患者血清MMP-9水平降低，MMP-9可能是預(yù)測(cè)梗死后認(rèn)知障礙的生化標(biāo)志物。

1.3 炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激

炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激在VCI的發(fā)生中也起到重要作用，炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激可對(duì)突膠質(zhì)細(xì)胞及前驅(qū)細(xì)胞的增殖與分化產(chǎn)生影響，可使多種化學(xué)物質(zhì)及生長(zhǎng)因子釋放，進(jìn)而增加血管通透性，促進(jìn)蛋白滲出，使血腦屏障發(fā)生改變，降低神經(jīng)脈沖的傳導(dǎo)作用，最終損傷腦組織。因此，有效的控制炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激在VCI患者的治療中具有重要意義。王洲羿等[6]研究指出，氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇是導(dǎo)致VCI的重要因素。彭慕立等[7]研究指出，腦梗死患者認(rèn)知功能障礙與炎性因子水平升高密切相關(guān)。

2 VCI的評(píng)定方法

2.1 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)

MMSE可對(duì)注意力、記憶力、計(jì)算力、回憶能力、語言能力等方面進(jìn)行評(píng)估，且具有操作簡(jiǎn)單、實(shí)用性高等優(yōu)勢(shì)，在臨床上被廣泛應(yīng)用。朱風(fēng)俊等[8]研究指出，MMSE在篩查VCIND患者時(shí)的敏感度低于蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)。馮榮芳等[9]研究指出，MMSE在不同類型輕度認(rèn)知障礙患者中的敏感性均較MoCA低。

2.2 MoCA

MoCA屬于可快速篩查的評(píng)定工具，可對(duì)注意力、記憶力、計(jì)算力、回憶能力、語言能力、定向力等方面進(jìn)行評(píng)估。徐薇等[10]研究指出，與MMES相比，MoCA更能體現(xiàn)VCI患者的臨床心理學(xué)特點(diǎn)。王兆平等[11]研究指出，MoCA在早期發(fā)現(xiàn)VCIND方面更優(yōu)于MMSE，且可能在預(yù)后預(yù)測(cè)中具有一定作用。

2.3 洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表(LOTCA)

LOTCA在臨床上常用于腦出血、腦卒中、顱腦損傷等疾病的患者，具有方法簡(jiǎn)單、用時(shí)少、特異度高等優(yōu)勢(shì)。陳偉等[12]研究指出，與MMSE相比，LOTCA可更早期及全面評(píng)定VCI，適用于VCIND的評(píng)定；張瑜等[13]研究指出，LOTCA判定腦外傷后認(rèn)知障礙的效能低于MMSE。

3 VCI治療

3.1 藥物治療

3.1.1膽堿酯酶抑制藥

膽堿酯酶抑制藥是目前常用的治療VCI患者的藥物，主要包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等藥物，可減少乙酰膽堿的降解，改善類膽堿缺失，達(dá)到治療的效果。陳濤等[14]對(duì)72例老年認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行分析，對(duì)照組36例患者采用富馬喹硫平治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組36例患者加用鹽酸多奈哌齊治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組MMSE評(píng)分、日常生活能力量表(ADL)均明顯改善，表明鹽酸多奈哌齊治療老年認(rèn)知功能障礙患者療效確切；張建強(qiáng)等[15]選擇74例阿爾茨海默病患者，對(duì)照組37例患者采用鹽酸多奈哌齊治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組36例患者加用酒石酸卡巴拉汀治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組MMSE、ADL、MoCA評(píng)分均改善，表明酒石酸卡巴拉汀聯(lián)合鹽酸多奈哌齊可改善阿爾茨海默病患者的認(rèn)知功能障礙情況，提升其日常生活能力。

3.1.2N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA受體)拮抗藥

由于腦缺血的發(fā)生，導(dǎo)致機(jī)體釋放谷氨酸，并使突觸后NMDA受體被激活，NMDA受體拮抗藥可與NMDA受體非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)患者神經(jīng)功能、改善認(rèn)知功能等作用。美金剛是臨床上常用的NMDA受體拮抗藥，在VCI患者的治療中被廣泛應(yīng)用。李瑩等[16]對(duì)36只12月齡的雄性大鼠進(jìn)行研究，將其中造模成功的31只大鼠分為缺血組(7只)和干預(yù)組(美金剛分別為3.75、7.5、15、30 mg/kg，每組6只)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，美金剛干預(yù)組大鼠的空間學(xué)習(xí)能力及記憶能力均明顯改善，其凋亡細(xì)胞的數(shù)量也少于缺血組，表明美金剛可促進(jìn)海馬神經(jīng)細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞凋亡，進(jìn)而改善患者的認(rèn)知障礙，且不同的美金剛劑量作用效果不同。

3.2 非藥物治療

3.2.1作業(yè)療法

作業(yè)療法是康復(fù)治療中的核心部分，其在提升患者日常生活能力、改善患者生命質(zhì)量、提升工作效率等方面具有重要意義。徐從英等[17]對(duì)98例伴有認(rèn)知功能障礙的腦梗死患者進(jìn)行研究，對(duì)照組49例患者采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上，觀察組49例患者采取作業(yè)療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療8周后，觀察組LOTCA、BI指數(shù)及ADL評(píng)分均改善，表明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以作業(yè)療法，可改善腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能，提升其日常生活能力。

3.2.2經(jīng)顱磁刺激

經(jīng)顱磁刺激屬于一項(xiàng)在大腦外部刺激神經(jīng)細(xì)胞的生理技術(shù)，具有無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢(shì)，其可分為低頻頻率和高頻頻率兩種，其中低頻頻率通常指<1 Hz，主要通過對(duì)突觸活動(dòng)的長(zhǎng)時(shí)間抑制，而抑制皮層；高頻頻率通常指>1 Hz，可使皮層長(zhǎng)時(shí)間易化及興奮。廖亮華等[18]對(duì)90例腦梗死后認(rèn)知障礙患者進(jìn)行分析，分為低頻組(0.5 Hz)、高頻組(3 Hz)及對(duì)照組，各30例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低頻組與高頻組的MoCA 、BI指數(shù)、ADL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且低頻組與高頻組各指標(biāo)對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明0.5、3 Hz經(jīng)顱磁刺激頻率均可改善腦梗死后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，提升其日常生活能力。

VCI的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，且尚不明確，評(píng)定方法也尚未統(tǒng)一，臨床應(yīng)努力做到早診斷、早預(yù)防、早治療，針對(duì)患者不同的發(fā)病機(jī)制尋求最佳的治療方法，盡可能降低VCI的發(fā)病率，延緩其病情發(fā)展，提升患者的生命質(zhì)量，減輕患者、家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。