膝骨關節(jié)炎經筋辨證研究進展

韓清民， 張罡瑜， 郭斯印， 黃旭東， 易志勇， 蘇安平， 霍少川

（1.廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨科，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405；3.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅武威 733000；4.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節(jié)病，本病多發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生于青年人；可單側發(fā)病也可雙側發(fā)病。膝關節(jié)疼痛、膝關節(jié)腫大、關節(jié)內摩擦音、關節(jié)活動受限為其主要癥狀及體征，病情嚴重者可嚴重影響患者的生活質量。目前KOA的藥物治療尚無特效藥。中醫(yī)中藥、針灸推拿等特色療法在改善KOA癥狀方面療效較顯著。中醫(yī)認為KOA是筋骨失衡的結果，遵循先筋后骨的病變規(guī)律，經筋病變持續(xù)KOA整個病變的過程。KOA經筋論治是指在經筋理論指導下治療KOA的經筋病變，經筋論治可有效松解黏連組織、改善局部血液循環(huán)和恢復筋骨平衡。以下對KOA的中醫(yī)經筋辨證理論基礎、筋痹與骨痹的關聯(lián)、臨床研究成果等方面的研究進展進行綜述。

1 KOA經筋辨證理論基礎

經筋最早見于《黃帝內經》?，F(xiàn)代中醫(yī)學者尚缺乏對經筋的統(tǒng)一認識，有學者認為“經筋”是肌肉、韌帶等軟組織及神經系統(tǒng)[1]，或認為經筋與膜原在分布、來源及功能上與現(xiàn)代解剖學中的筋膜有高度相似性[2]。十二經筋的生理功能為約束骨骼，主司運動，保護臟腑經絡及全身各組織器官。由于十二經脈之氣結聚散落于筋肉關節(jié)，所以經筋病變常發(fā)生于四肢關節(jié)之處。

膝關節(jié)為人體最大的關節(jié)。《素問·五臟生成論》載：“足太陽之筋，……邪上結于膝”，“足少陽之筋，……結于膝外廉”，“足陽明之筋，……上結于膝外廉”，“足太陰之筋，……絡于膝內輔骨”，“足少陰之筋，……而上結于內輔之下”，“足厥陰之筋，……上結內輔之下”。由以上論述可知，循行于膝部經筋有6條，分別為足太陽之筋、足少陽之筋、足陽明之筋和足太陰之筋、足少陰之筋、足厥陰之筋，考慮到解剖學和生物力學特性，目前學者將足的三陰經筋合并為一條，即足三陰經筋。以下探討的膝關節(jié)經筋病變主要涉及這4條經筋。這4條經筋在膝關節(jié)處的循行分別為：足太陽經筋結于膝部；足少陽經筋上行沿脛外側緣，結于膝外側；足陽明經筋斜向外上蓋于腓骨，上結于膝外側；足三陰經筋分別絡于脛骨內髁部，結于脛骨內髁上、下，如圖1所示。

圖1 循行于膝關節(jié)的經筋的分布及結聚之處Figure 1 Distribution and convergence of muscle-along meridians around the knee joint

十二經筋如同十二經脈起源于四肢末端，內行于胸腹之中，不入五臟六腑，但并不意味著十二經筋與五臟六腑沒有聯(lián)系。十二經筋與臟腑的聯(lián)系主要體現(xiàn)在五臟對經筋的濡養(yǎng)作用及五臟之邪氣停留于經筋結聚之部位。

“肝腎—經筋”理論是經筋理論體系的豐富與拓展，提示膝痛進行經筋辨證的同時也要注重臟腑辨證?！稄埵厢t(yī)通》曰：“膝痛無有不因肝腎虛者”，指出KOA的內因是肝腎虧虛。肝腎虧虛，膝關節(jié)周圍肌肉和骨骼得不到充分的濡養(yǎng)，即腎虛難以主骨，肝虛無以養(yǎng)筋，筋骨失養(yǎng)導致膝關節(jié)酸痛不適。《中藏經》曰：“骨痹者，……腎氣內消……則精氣日衰……邪氣妄入”，指出骨痹感受外來邪氣是由于腎精虧虛?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹。其風氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹”，說明外來之邪可以直接入侵機體，導致疼痛，其疼痛的性質和所受邪氣的類型有關。邪氣侵犯經筋、關節(jié)，導致膝關節(jié)疼痛，從而引起膝痹。外邪不除，經絡不通，久則內生痰濁瘀血，致膝部經筋攣縮拘急，關節(jié)活動受限。肝腎虧虛與外感邪氣可以相互影響：肝腎虧虛，機體抵抗力下降，外來之邪更易入侵；風、寒、濕三邪入侵膝關節(jié)，久則致筋骨損傷，肝腎虧虛。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，股四頭肌的強度與膝關節(jié)炎病程和膝關節(jié)不穩(wěn)密切相關[3]，KOA患者股四頭肌力減弱，膝外展肌力明顯小于年齡匹配但無癥狀的對照組[4，5]。股四頭肌肌力惡化體現(xiàn)在快肌纖維上[6]，股內側肌比股直肌肌肉萎縮更明顯[7]。肌肉收縮由Ⅰ型膠原較弱的抽搐力開始，隨著收縮率的增加，Ⅱ型膠原被激活[8]。股四頭肌在瞬間運動時，Ⅱ型膠原首先被激活，可能是影響瞬間用力的原因[9]。KOA患者肌肉最大等長收縮過程中，肌纖維傳導速度減慢，平均功率及頻率下降[5]。KOA患者的肌肉收縮模式可能改變，從而引起能量轉移效應的減少，這解釋了KOA患者下肢肌肉無力的原因。腘繩肌的主要功能是屈曲膝關節(jié)，在閉鏈運動中協(xié)同股直肌伸直膝關節(jié)，這種協(xié)同作用有利于保護膝關節(jié)的穩(wěn)定性[10]。研究表明，股四頭肌、小腿三頭肌和腘繩肌柔韌性的改變可能增加KOA的發(fā)生風險，腘繩肌柔韌性的改變可能是足太陽經筋病變膝關節(jié)后側牽扯痛的原因[11-14]。

膝關節(jié)的穩(wěn)定性靠周圍軟組織和骨性結構維持，軟組織包括膝關節(jié)內外側副韌帶、髕韌帶、關節(jié)囊、交叉韌帶及內外側半月板等，骨性結構包括股骨滑車、脛骨平臺及髕骨。正常膝關節(jié)周圍的軟組織及骨性結構維持了膝關節(jié)動靜態(tài)力學平衡，是中醫(yī)學“筋骨平衡”的解剖學基礎，若這種平衡被打破，則可導致筋骨失衡，改變下肢生物力線，從而發(fā)生KOA。下肢力線的改變使周圍軟組織受力不均，在肌腱、韌帶起止點處往往出現(xiàn)經筋病灶點[15]。KOA早期表現(xiàn)為酸痛、僵硬，急性期表現(xiàn)為疼痛、僵硬、腫脹，晚期表現(xiàn)為疼痛、功能活動受限、畸形。KOA不同病變階段采用經筋觸診檢查法皆可觸及經筋病灶點，說明膝關節(jié)經筋病變涉及KOA整個病變過程。KOA影像學分期與臨床癥狀通常不一致[15]，關節(jié)軟骨的病變不會引起疼痛，引起疼痛的原因可能是周圍軟組織病變。肝腎虧虛，膝關節(jié)退變加快，加之風寒濕邪侵襲，加劇膝關節(jié)經筋病變。隨著疾病的發(fā)展，后期下肢肌肉群和膝關節(jié)周圍軟組織張力改變，筋骨系統(tǒng)受到損傷，出現(xiàn)關節(jié)畸形及活動受限。

2 KOA（膝痹）病變過程中筋痹與骨痹的關聯(lián)

中醫(yī)認為KOA屬于“膝痹”范疇，其病機演變規(guī)律為：筋傷是起因，筋病損骨是病變過程，筋骨同病是最終結果。《張氏醫(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”。此論述指出了膝痹的病因為肝腎虧虛，經絡空虛，風寒濕邪乘虛侵襲，其病機具有本虛標實的特性。《素問·痿論》提出的“宗筋主束骨而利機關也”，說明了筋具有約束骨骼、主司關節(jié)運動的作用。歷代醫(yī)家對“筋”并無統(tǒng)一認識，歸納起來多指肌腱、筋膜、關節(jié)囊、韌帶、肌肉等軟組織。正常膝關節(jié)“筋”與“骨”處于平衡狀態(tài)，若這種平衡被打破則可能出現(xiàn)筋痹或者骨痹。

《素問·皮部論》曰：“皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經脈，經脈滿則入舍于府藏也”。以上論述指出了疾病的發(fā)病過程是由表及里、由淺入深。風寒濕邪首先侵襲膝關節(jié)周圍的肌膚；若肝腎不足，脈絡空虛，外邪將進一步入侵經筋；若正氣無力抗邪外出，邪氣深陷入里，則最終發(fā)展為骨痹。在KOA發(fā)展過程中，骨痹是筋痹發(fā)展過程的延伸，是KOA最終表現(xiàn)形式，筋痹是KOA發(fā)生發(fā)展過程中的必經階段?！端貑枴らL刺節(jié)論》提出的“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹……病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”，說明骨痹和筋痹在臨床表現(xiàn)上具有差異。骨痹主要表現(xiàn)為骨骼酸痛、重痛，遇寒加重；筋痹表現(xiàn)為痙攣拘急，屈伸受限，不能行走。研究表明，KOA患者股四頭肌的肌力減弱與關節(jié)活動范圍降低相關[4]，證明了筋與骨之間的關系?！饵S帝內經》云：“諸筋者，皆屬于節(jié)……骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長?！边@說明筋附著于骨，聯(lián)絡肢體各關節(jié)，骨支撐著筋，筋骨相互為用，維持人體生理功能。所以，筋痹與骨痹的關系表現(xiàn)為膝痹病情的輕重，筋痹為外邪入侵經筋，尚未及骨，而骨痹必定伴有筋痹，筋痹至骨痹的發(fā)展過程是KOA病變進展過程。

3 KOA經筋病變實質的現(xiàn)代研究

KOA經筋病變實質的現(xiàn)代研究涉及病灶命名及分布、患者步態(tài)差異、膝關節(jié)周圍軟組織的變化、生物力學改變、影像學改變等。

對KOA患者膝關節(jié)周圍經筋呈散在分布的病灶，采用經筋觸診檢查法可以找到。對確定的病灶歸入相應的經筋，而后可確定哪條經筋產生病變。膝關節(jié)周圍經筋病變常見于4條經筋，分別為足陽明經筋、足太陽經筋、足少陽經筋和足三陰經筋，可單條經筋病變，也可表現(xiàn)為多條經筋復合病變。

對陽性經筋病灶點的命名參照《中國經筋學》。研究[16，17]表明，足陽明經筋病變的經筋病灶常見于鶴頂次（15.94%）、髕外上（69.56%）、髕外（37.68%）、髕外下（55.07%）、脛骨外髁（44.93%）、髕內上（15.94%）、髕內（14.49%）、髕內下（100%）、脛骨內髁（100%）、髕下（26.09%）；足太陽經筋病灶常見于合陽次（100%）、合陽內（26.67%）、合陽外（10%）、委陽次（93.33%）、委中次（53.33%）、陰谷次（46.67%）；足少陽經筋病灶常見于陵下次（7.14%）、陵后次（3.57%）、陽陵次（31.11%）、成骨次（10.71%）、腓骨小頭（14.29%）、成腓間（71.43%）；足三陰經筋病灶常見于陰陵上（21.21%）、膝關次（39.39%）、髎膝間（48.48%）、髎髎次（24.24%）、血海次（100%）。早期，KOA暫無骨質的改變，僅表現(xiàn)為疼痛、酸軟、僵硬，往往會出現(xiàn)“筋結”，通過經筋觸診法可以找出膝部經筋病灶，從而確定屬于哪條經筋病變；晚期，KOA出現(xiàn)骨質改變，臨床表現(xiàn)為沿經筋循行部位牽扯痛，考慮為“筋骨失衡”的結果，此階段通過問診及觸診法可明確哪條經筋病變。

由此可見，KOA患者存在膝關節(jié)周圍經筋病變，早期病變主要以經筋病灶的形式出現(xiàn)，即點的變化；晚期，循經筋路線出現(xiàn)牽扯痛，即線的變化，整個病變過程呈現(xiàn)“由點及線”的變化。

不同經筋證型KOA患者步態(tài)存在差異。采用Footscan7型足底壓力測量系統(tǒng)對不同經筋證型KOA患者步態(tài)進行測量，評估指標包括：步角、足跟部沖量、旋內旋外均值。步角是足的長軸與前進方向之間的夾角，足跟部沖量不應大于總沖量20%，旋內旋外均值劃分為足跟部觸地、支撐中期和推離期。與正常膝關節(jié)比較，KOA患者足少陽經筋病變步角和足跟部沖量大于正常值，足陽明經筋病變支撐中期旋外均值大于正常值，足少陽經筋病變推離期旋內均值大于正常值，足三陰經筋病變推離期旋外均值大于正常值；足陽明經筋病變地面最大垂直反力出現(xiàn)時間顯著推遲[18]。

KOA患者膝關節(jié)周圍的韌帶、肌肉及滑囊等組織存在不同程度的變化。與正常人相比，KOA患者膝關節(jié)滑囊積液增寬，髕腱韌帶、膝外側副韌帶增寬；循足陽明經筋的髕腱、股四頭肌腱、外側副支持帶，循足少陽經筋的外側副韌帶、足太陽經筋的跟腱、足太陰經筋的內側副韌帶以及循足少陰經筋的脛骨后肌腱等出現(xiàn)不同程度的增厚。單側KOA病變的患者，其健側髕腱呈扁條狀或扁圓形，患側髕腱則紋理紊亂，腫脹，接近圓形[17]。KOA足太陽經筋病變患者出現(xiàn)膝后側牽拉痛，排除腰椎間盤突出病史后，可考慮與膝關節(jié)周圍軟組織病變有關。

腘窩角可用于評估腘繩肌柔韌性。腘窩角越大，腘繩肌柔韌性就越差。研究[15]發(fā)現(xiàn)，正常人群中腘窩角平均為（5.10±1.16）°，足太陽經筋病變KOA患者平均為（5.68±1.20）°，兩者間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明足太陽經筋病變KOA患者腘繩肌柔韌性降低，可能是引起膝后側牽扯痛的一個原因。

KOA患者影像學分級與臨床癥狀無明顯的相關性，X線檢查只能部分地反映KOA病變特性。膝關節(jié)X線檢查結果常采用Kellgren-Lawrence（KL）分級評估：0期為正常，1期關節(jié)間隙可疑狹窄，可能有骨贅，其余各期病變膝關節(jié)均有狹窄和明顯骨贅。研究[17]發(fā)現(xiàn)，KOA患者K-L各期均有骨贅發(fā)生，其中，髕股區(qū)出現(xiàn)骨贅最多（81.3%），膝內側區(qū)次之（80.7%），之后為膝中間區(qū)（76.7%），膝外側區(qū)（66.7%）；關節(jié)間隙變化發(fā)生率為：膝內側區(qū)（44.0%），髕股區(qū)（40.0%），膝外側區(qū)（9.3%）。膝關節(jié)骨贅會引起周圍軟組織病變，引起局部炎癥，從而引起膝關節(jié)周圍肌肉的攣縮。關節(jié)間隙狹窄，導致內外側副韌帶張力失衡。若膝內翻，則內側副韌帶松弛，外側副韌帶張力增大，從而引起外側副韌帶附著點處疼痛；若膝外翻，則外側副韌帶松弛，內側副韌帶張力增大，從而引起內側副韌帶附著點處疼痛。

經筋辨證理論指導KOA治療先于K-L分級，可指導針對早期KOA患者的治療，延緩KOA退變，提高膝關節(jié)功能。在K-L病變各級，都伴有膝關節(jié)周圍軟組織的變化，疼痛、攣縮、筋結即為周圍經筋病變的表現(xiàn)。因此，采用K-L分級對KOA患者“骨”進行評估的同時，也應重視采用經筋辨證對筋的評估。經筋辨證體系是對X線檢查評估KOA病變特性的補充，可豐富中醫(yī)藥的辨證體系。

4 KOA經筋病變療法

KOA經筋病變的治療方式有多種，包括艾灸、點穴、經筋刺法、經筋手法、經筋貼敷療法、經筋微創(chuàng)療法等。

艾灸療法[19]采用回旋灸或雀啄灸方式，選取穴位包括髕下、髕外、髕內下、承山次、承山外、委陽次、髎髎次、腓骨小頭、脛骨內髁、膝關次等。艾條離皮緣3～5 cm，由上向下，先左后右施灸，每穴施灸時間為10～15 min，每天1次，5 d為1個療程，共治療4個療程。4個療程后，循經筋阿是穴治療患者的總有效率可達96.7%。其作用機制可能為調節(jié)破骨細胞分化因子（RANKL）及破骨細胞分化抑制因子（OPG）的表達，降低局部炎癥反應，從而起到鎮(zhèn)痛的作用[20]。

點穴經筋療法[21-22]包括7個步驟，分別為：舒筋、通絡、止痛、松解、吸水、牽拉合縫、再次舒筋。舒筋主要采用法、揉法、拿法等手法松解局部痙攣的肌筋；通絡時采用點法、按法等手法對膝關節(jié)周圍的穴位（如梁丘、血海等）進行刺激以通經活絡；止痛步驟采用分筋、理筋手法對筋結進行分離以達到解筋止痛之功效；松解時主要通過屈伸膝關節(jié)以松解黏連組織；吸水步驟即采用捏拿法促進膝關節(jié)積液的吸收；牽拉合縫可調整膝部筋骨失衡狀態(tài)；再次舒筋時采用揉法、拿法、扣法放松膝部周圍軟組織。點穴經筋療法能夠增加關節(jié)軟骨厚度，降低KOA嚴重性指數[21]，促進關節(jié)腔積液的吸收[22]。

經筋刺法[23-28]采用毫針對膝關節(jié)周圍經筋病灶筋結部位針刺，并在經筋循行路線病灶點上下各刺一針或進行排刺，施于捻轉等平補平瀉手法，以局部出現(xiàn)酸、麻、脹、痛感為宜，可同時配合或者不配合艾灸、電針、中藥等治療。取穴部位參照薛立功《中醫(yī)經筋學》，選取脛骨內髁、脛骨外髁、鶴頂次、髕下或阿是穴等穴位。治療6次為1個療程，每天1次，連續(xù)治療3個療程。研究發(fā)現(xiàn)，經筋刺法治療KOA能夠降低疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、膝關節(jié)功能評分和西安大略和麥克馬斯特大學骨性關節(jié)炎指數（WOMAC）評分，治療總有效率可達90%以上[25]。

經筋手法治療主要分為2個步驟。第一步梳理經筋，沿經筋循行方向采用按、揉、點、彈、撥等手法由肢體遠端向近端對膝關節(jié)周圍軟組織進行松解，松解的范圍為小腿中部至大腿中部。第二部為松解筋結點，采用經筋觸診法找出膝關節(jié)周圍筋結病灶點，主要松解合陽次、合陽、合陽外、委陽次、委中次、陰谷次等病灶點。松解時手法應從容和緩、柔和有力。每次操作20 min。研究發(fā)現(xiàn)，經筋手法治療KOA足太陽經筋病變能夠降低WOMAC評分，改善疼痛癥狀，有效率達90%以上[29]。

經筋貼敷療法是采用巴布劑沿經筋循行部位或者關節(jié)最痛處貼敷，每日1帖，每帖可使用24 h，根據皮膚情況自行調整貼敷時間，6 d為1個療程。并且，也可沿經筋傳變部位貼敷，具有防止經筋傳變的作用。經筋貼敷療法可以針對不同證型KOA患者進行治療，如風寒濕痹型KOA可選用藥物成分為溫性的巴布劑，風濕熱痹型KOA選用涼性的巴布劑。研究發(fā)現(xiàn)，經筋貼敷療法治療KOA可以降低疼痛VAS評分和WOMAC評分，有效率可達85%以上[30-31]。

經筋微創(chuàng)療法[32]主要采用針刀鏡和經筋刀治療KOA。首先采用鹽酸利多卡因注射液在膝關節(jié)周圍局部浸潤麻醉，取前外側入路置入針刀鏡，探查髕上囊、髕股關節(jié)間隙后，由膝關節(jié)內側間隙向外側間隙逐步探查關節(jié)腔，若發(fā)現(xiàn)黏連組織隨即對之松解，反復沖洗關節(jié)腔，直至關節(jié)腔內沖洗液明亮。針刀鏡術后第3、6天采用經筋刀治療：采用經筋觸診法捫及條索狀或結節(jié)狀筋結部位，甲苯胺藍標記后無菌條件下采用經筋刀對筋結病灶點進行松解，經筋刀應深達骨面，縱向、橫向剝離肌筋膜。經筋刀刺入皮膚時注意與血管、神經及肌纖維方向保持一致，操作完成后用棉球壓迫止血，無菌敷料包扎。研究發(fā)現(xiàn)，采用經筋微創(chuàng)療法治療KOA經筋病變能夠緩解關節(jié)疼痛和僵硬，改善活動功能及降低WOMAC評分[32]。

另外，也有立足經筋病變采用口服補腎活血中藥治療KOA的臨床研究。研究結果顯示，補腎活血中藥能有效改善患者的臨床癥狀和膝關節(jié)功能[33]。

綜上，用經筋辨證體系指導KOA治療可取得良好臨床療效，其治療方式也較多。今后KOA的臨床治療應注意多種方式聯(lián)合運用，綜合治療，以提高KOA的療效。