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“醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷木让X(qián)，絕不是唐僧肉，（醫(yī)保部門(mén)）要當(dāng)好孫悟空，嚴(yán)打妖魔鬼怪。”

南方周末記者 柴會(huì)群

發(fā)自上海

在2018年被形容為“史上力度最大”的國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中，國(guó)家醫(yī)療保障局（下稱“國(guó)家醫(yī)保局”）的組建被認(rèn)為具有特殊意義。用局長(zhǎng)胡靜林在全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上的話說(shuō)，這次國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革，撤并了不少部門(mén)，整合了一些職責(zé)，但是單獨(dú)組建了醫(yī)保局，充分反映了黨中央國(guó)務(wù)院推進(jìn)醫(yī)療保障改革的決心。

南方周末記者注意到，組建之后，國(guó)家醫(yī)保局將打擊欺詐騙保作為一項(xiàng)重要任務(wù)，試圖通過(guò)此舉擦亮自身的牌子。為此，局長(zhǎng)胡靜林曾親臨一線督導(dǎo)騙保查處工作，強(qiáng)調(diào)對(duì)有組織的騙保行為零容忍，并號(hào)召醫(yī)保部門(mén)在未來(lái)醫(yī)改中拿出更大勇氣和決心，“敢啃最硬的骨頭，敢挑最重的擔(dān)子”。

“既有錢(qián)，又有權(quán)” 的部門(mén)

新組建的國(guó)家醫(yī)保局，除了歸并原人社部的醫(yī)療保險(xiǎn)職能、原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的新農(nóng)合職能，并因此掌控全世界最大規(guī)模的醫(yī)保體系外，還繼承了國(guó)家發(fā)改委關(guān)于藥品、醫(yī)療器械的定價(jià)權(quán)，并將原本分散的藥品招標(biāo)采購(gòu)權(quán)收攏。被概括為“既有錢(qián)，又有權(quán)”。

有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，中央組建國(guó)家醫(yī)保局，是部分吸收福建三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果。三明經(jīng)驗(yàn)的一個(gè)重要特征，就是將與醫(yī)療、藥品、醫(yī)保等有關(guān)的權(quán)力集中于一個(gè)部門(mén)（醫(yī)保中心），統(tǒng)一推進(jìn)醫(yī)改。

從這一角度看，設(shè)立國(guó)家醫(yī)保局與三明醫(yī)改確有關(guān)系?；蚩勺糇C此說(shuō)的是，胡靜林上任后到地方調(diào)研的第一站，就選擇了三明。

不過(guò)也有觀點(diǎn)認(rèn)為，與三明的“醫(yī)保中心”相比，國(guó)家醫(yī)保局的權(quán)力還不足以主導(dǎo)整個(gè)醫(yī)改大局。其未來(lái)與另一個(gè)醫(yī)改重要角色——衛(wèi)生健康委——的關(guān)系備受矚目。

打擊騙保成“首要政治任務(wù)”

加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管被認(rèn)為是國(guó)家醫(yī)保局成立后的首要職責(zé)。胡靜林上任后，多次強(qiáng)調(diào)“維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，甚至將其上升到“首要政治任務(wù)”的高度。

如此表態(tài)的背景，是近年來(lái)雖然國(guó)家不斷加大對(duì)醫(yī)療行業(yè)的投入，但由于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革特別是公立醫(yī)院改革滯后，致使醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，一方面，人民“看病貴”問(wèn)題沒(méi)有解決，另一方面，醫(yī)保支付壓力持續(xù)加大。

事實(shí)上，由中央編辦公布的國(guó)家醫(yī)保局職責(zé)當(dāng)中，明確有“監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為”這一項(xiàng)，具體承擔(dān)該項(xiàng)工作的是基金監(jiān)管司。

南方周末記者注意到，從2018年9月起，國(guó)家醫(yī)保局就會(huì)同衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局啟動(dòng)全國(guó)范圍內(nèi)的打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，這也是醫(yī)保制度建立以來(lái)全國(guó)范圍內(nèi)首次專項(xiàng)行動(dòng)。為了打擊騙保，國(guó)家醫(yī)保局專門(mén)設(shè)立投訴舉報(bào)電話，并公布將對(duì)舉報(bào)者給予最高10萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)。

值得一提的是，當(dāng)時(shí)國(guó)家醫(yī)保局下設(shè)各部門(mén)尚未及時(shí)成立，處在“邊組建、邊運(yùn)行”的狀態(tài)，當(dāng)時(shí)擬成立的各司被稱為“組”，司長(zhǎng)們的身份是“某某組牽頭人”。

就在此期間，2018年11月14日，央視《焦點(diǎn)訪談》欄目曝光了沈陽(yáng)醫(yī)院“騙?！卑?，并引起中央領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。當(dāng)天，胡靜林恰在長(zhǎng)春調(diào)研醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。

胡靜林是在此前一天抵達(dá)長(zhǎng)春的。公開(kāi)報(bào)道顯示，自2018年5月31日就任局長(zhǎng)以來(lái)，胡把赴各地調(diào)研作為一項(xiàng)重要工作，基本保持每月赴一地調(diào)研的頻率。

據(jù)《焦點(diǎn)訪談》報(bào)道，沈陽(yáng)兩家民營(yíng)醫(yī)院通過(guò)中間人拉攏介紹虛假病人，采取制作虛假病志、虛構(gòu)治療等方式，有組織地騙取國(guó)家醫(yī)?；?。

這并非孤例。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)段政明對(duì)媒體所做的介紹，騙保的方式可謂五花八門(mén)，有的醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，虛構(gòu)病例；有的藥店“串換藥品”，報(bào)銷的是藥品，但實(shí)際上賣(mài)的是大米；有的參保人員在醫(yī)院看病是2萬(wàn)元，卻開(kāi)一張8萬(wàn)元虛假發(fā)票回來(lái)。

《焦點(diǎn)訪談》曝光沈陽(yáng)騙保事件后，胡靜林次日即從長(zhǎng)春趕赴沈陽(yáng)，督導(dǎo)查處工作。

沈陽(yáng)騙保事件集中反映出醫(yī)?；鸨磺治g的嚴(yán)重程度。截至2018年11月中旬，兩家涉案醫(yī)院院長(zhǎng)及主要犯罪嫌疑人被抓獲，警方依法傳喚相關(guān)人員242名，刑事拘留37名，監(jiān)視居住1名，取保候?qū)?名，移交市紀(jì)委監(jiān)委2人。

另外，警方在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)了“內(nèi)鬼”，沈陽(yáng)市醫(yī)保服務(wù)中心的兩名工作人員與涉案醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)，幫助隱瞞真相、逃避檢查。

后來(lái)發(fā)生的事情表明，沈陽(yáng)騙保事件成為國(guó)家醫(yī)保局打擊騙?，F(xiàn)象的一個(gè)抓手。專項(xiàng)行動(dòng)的期限因此得以延長(zhǎng)，并且部署了自查工作“回頭看”。根據(jù)計(jì)劃，專項(xiàng)行動(dòng)原定于2019年1月結(jié)束，但南方周末記者日前撥打了國(guó)家醫(yī)保局公布的騙保舉報(bào)電話，發(fā)現(xiàn)仍有工作人員接聽(tīng)。

騙保現(xiàn)象多發(fā)且嚴(yán)重。據(jù)胡靜林在全國(guó)醫(yī)保工作會(huì)議上透露，專項(xiàng)行動(dòng)以來(lái)，各地檢查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三萬(wàn)家，其中解除協(xié)議546家，移交司法12家。沈陽(yáng)騙保案曝光處理后，沈陽(yáng)市當(dāng)月一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)?；鹗褂猛认陆?5%，北京市10月同比下降11%，南京市11月同比下降8.5%。

給醫(yī)院戴上“緊箍咒”

與欺詐騙?，F(xiàn)象相比，對(duì)醫(yī)保基金安全構(gòu)成更大威脅的是更隱蔽的“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象。在2017年11月舉行的《財(cái)經(jīng)》年會(huì)上， 當(dāng)時(shí)還是人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)的國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫曾說(shuō)道，目前的醫(yī)療費(fèi)用中，有30%屬于“過(guò)度醫(yī)療”。

閻惠中對(duì)南方周末記者說(shuō)，受制于管理體制、專業(yè)能力等多方面因素，醫(yī)保部門(mén)在過(guò)去僅僅充當(dāng)為看病報(bào)銷的角色，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生基本沒(méi)有發(fā)揮監(jiān)督作用。國(guó)家醫(yī)保局要想真正發(fā)揮監(jiān)督作用，必須管住醫(yī)院和醫(yī)生。

國(guó)家醫(yī)保局正嘗試用多種方法“讓制度長(zhǎng)出牙齒”，“從被動(dòng)買(mǎi)單轉(zhuǎn)為主動(dòng)作為”。當(dāng)中，與違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議被認(rèn)為是其手中的一大利器。由于醫(yī)保收入已占醫(yī)院收入的一半以上，醫(yī)保協(xié)議一旦解除，將極大影響醫(yī)院利益。據(jù)胡靜林在全國(guó)醫(yī)保會(huì)議上透露，打擊騙保專項(xiàng)行動(dòng)以來(lái)，醫(yī)保部門(mén)在全國(guó)范圍內(nèi)共與546家醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除了醫(yī)保協(xié)議。

此外，胡靜林還表示，2019年將設(shè)立醫(yī)保黑名單，對(duì)組織和參與詐騙的按規(guī)定分別給予取消醫(yī)保處方權(quán)等處罰。還將引進(jìn)第三方力量參與監(jiān)管，聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所等中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行暗查，商請(qǐng)審計(jì)部門(mén)開(kāi)展基金支出專項(xiàng)審計(jì)。研究對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)保辦科，設(shè)立激勵(lì)約束機(jī)制，使其成為醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要抓手。

“醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷木让X(qián)，絕不是唐僧肉，當(dāng)好孫悟空，嚴(yán)打妖魔鬼怪。這是黨中央決定組建醫(yī)保部門(mén)的重要意圖，也是醫(yī)保局的神圣職責(zé)?！?019年1月10日的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上，胡靜林引用國(guó)務(wù)院副總理韓正的話說(shuō)。